一、病历摘要
患者男性，23岁，因胸闷、发热3d，于2004－12－24入院。2004－12－21，无诱因地感觉持续性胸闷，伴发热，体温最高37．8℃，外院ECG示I、aVL、V2－V6导联ST段弓背向上抬高0．1～0．3mV（图67－1）。2004－12－24，我院急诊查CK746U/L，CK－MB17．4ng/ml，cTnI67．52ng/ml；超声心动图示左心房内径41mm，左心室舒张末径62mm，左心室收缩末径48mm，室壁运动普遍减弱，左心室射血分数0．44。为进一步诊治收入院。
图67－1 患者入院前ECG示I、aVL、V2－V6导联ST段弓背向上抬高0．1～0．3mV
既往史：身体健康。起病前1个月内无咽痛、鼻塞、腹泻史。
体格检查：血压105/70mmHg，心率110/min，体温38．4℃，咽部充血，左扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，心界向左下扩大，心尖部可闻及舒张期奔马律，余无异常发现。
诊治经过：入院当日，患者高热，体温39．1℃，间断咳粉红色泡沫痰，血压最低65/40mmHg，心率123/min。血常规示WBC11．06×109/L，GR0．87；X线胸片示双肺门影增大，双肺中下大量斑片状渗出影；鼻导管吸氧4L/min情况下，PaO256．1mmHg，予积极抗感染、抗心力衰竭等支持治疗3d后，患者胸闷缓解，体温降至正常，生命体征平稳。血WBC、中性粒细胞降至正常，X线胸片示双肺中下斑片状渗出影基本吸收，鼻导管吸氧3L/min情况下，PaO298．4mmHg。逐渐加用氯沙坦、美托洛尔；查巨细胞病毒PP65抗原阴性，单纯疱疹病毒、EB病毒、风疹病毒抗体阴性；复查CK、CK－MB；降至正常，cTnI5．23ng/ml；ECG示I、aVL、V2－V6导联ST段较前回落；超声心动图示左心房、左心室内径及室壁运动未见异常，左心室射血分数0．65，2005－01－13出院。
出院诊断：急性心肌炎。
二、病例分析
患者的主要临床特点为：①持续性胸闷；②广泛前壁、高侧壁导联ST段弓背向上抬高；③血清心肌特异性标志物升高；④短期内出现心脏泵功能衰竭。
上述表现很容易使人想到急性心肌梗死。但对于年龄仅23岁，缺乏冠心病危险因素的患者，诊断急性心肌梗死应慎重。患者的ECG未出现急性心肌梗死后典型的演变过程，超声心动图未见节段性室壁运动异常，急性心肌梗死的诊断不能成立。
患者年轻，急性起病，病情进展迅速至急性左侧心力衰竭，伴上呼吸道感染表现，血清心肌特异性标志物升高，左心室扩大，室壁运动普遍减弱，射血分数明显下降，应考虑急性心肌炎的可能性。经积极对症支持治疗，患者症状在短期内缓解，心脏结构、功能恢复正常，治疗反应支持急性心肌炎的诊断。
（北京协和医院 刘震宇 张抒扬）
三、专家点评
有时急性心肌炎的临床表现酷似急性心肌梗死，但两者的治疗和预后截然不同。对于急性心肌梗死患者，需尽早进行再灌注治疗才能改善预后，而对于急性心肌炎患者，则仅需对症支持治疗，一般预后良好，若将急性心肌炎误诊为急性心肌梗死而进行溶栓治疗，则会增加出血的风险。
急性心肌炎与急性心肌梗死的鉴别诊断至关重要。对于年轻、缺乏冠心病危险因素，血清心肌特异性标志物虽升高但不呈序列、动态变化，ECG ST段虽抬高但与冠状动脉供血区域不一致或缺乏心肌梗死后典型演变过程，超声心动图虽有室壁运动异常但不呈节段性分布的患者，且临床上患者有发热和血WBC高，都支持是炎症的过程，应考虑急性心肌炎的诊断。有时需借助冠状动脉造影来帮助鉴别，急性心肌炎的冠状动脉是正常的。
（北京协和医院 刘震宇 张抒扬）
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