急性心肌梗死病人的监护

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急性心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

【病史】　评估冠心病的危险因素及表现；了解性格与心理状态。

【临床表现】

1.症状　50%～81.2%患者在发病前数日有前驱症状，表现为乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等，其中以初发型心绞痛或原有心绞痛加重恶化最突出。疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见。全身可有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等症状。75%～95%的患者有心律失常，多发生在起病1～2d，而以24h内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多见。尤其是室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。休克多在起病后数小时至1周内发生，主要是心源性休克。

2.体征　病人心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；10%～20%患者在起病2～3d出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常，起病前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病前水平。

【实验室检查】

1.心电图

（1）特征性改变：ST段抬高性心肌梗死者其心电图表现特点为：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；②宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。

（2）动态性改变：ST段抬高性心肌梗死：①起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两股不对称的T波。②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变（图18-1）。Q波在3～4d内稳定不变，以后70%～80%永久存在。③在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至2周，逐渐回复到基线水平，T波则变为平坦或倒置，为亚急性期改变。④数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变。T波倒置永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。

图18-1　急性前壁心肌梗死

2.放射性核素检查　可显示心肌梗死的部位和范围，观察左心室壁的运动和左心室的射血分数。

3.超声心动图　切面和M型超声心动图也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

4.实验室检查

（1）起病24～48h后白细胞可增至（10～20）×109／L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；红细胞沉降率增快；C反应蛋白（CRP）增高均可持续1～3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。

（2）血心肌坏死标记物增高：①肌红蛋白起病后2h内升高，12h内达高峰；24～48h内恢复正常。②肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）起病3～4h后升高，cTnI于11～24h达高峰，7～10d降至正常，cTnT于24～48h达高峰，10～14d降至正常。③肌酸激酶同工酶CKMB升高。在起病后4h内增高，16～24h达高峰，3～4d恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。

【并发症】　急性心肌梗死可发生乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等并发症，要注意随时观察。

【诊断】　根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查发现三项中具备二项即可以诊断。对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明或突然发生严重的胸痛胸闷者，都应考虑发生心肌梗死的可能。应先按本病来处理，并短期内进行心电图、血清心肌酶测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。

【监测】　AMI病人一律收住冠心病监护室（CCU），连续心电监测，定期监测血压、心率、呼吸、体温等生命体征。

1.心电监测　患者入住CCU后立即进行持续心电监护。一般AMI患者在监护病房监测3～5d。对有血流动力学不稳定、心律失常、梗死后心绞痛、溶栓治疗或经皮冠状动脉成形（PTCA）及支架置入术后患者，则应适当延长监护时间。若发现室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（R ON T），常为心室颤动的先兆，应立即汇报医师，并配合处理。

2.血压监测　AMI患者在剧烈疼痛时多伴有血压下降，但未必是休克，在严密监测血压的同时应注意分析判断：①低血压状态：仅有血压偏低而无微循环衰竭表现，此种情况无需处理；②休克：主要为心源性休克，表现为疼痛缓解而收缩压＜80mmHg，有面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、尿量减少＜20ml／h、烦躁不安、神志淡漠甚至昏厥。此时，应密切注意血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排血量的变化。

3.血流动力学监测　AMI患者出现下列情况时，需用Swan-Ganz气囊漂浮导管进行监测，以估计心功能，并及时指导治疗：①低血压经补液和针对心动过缓的治疗无效；②中度或重度左心室功能衰竭，经过利尿治疗无好转；③原因不明的持久的窦性心动过速、发绀、低氧血症、酸中毒；④疑有室间隔穿孔、乳头肌断裂、心包填塞。漂浮导管放置时间一般不超过48～72h，病情好转后撤除。

4.心肌酶血监测　AMI时血清酶均成倍增高，其中CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1诊断的特异性最高，其增高的程度能较准确的反映梗死的面积。溶栓治疗后CPK及CPK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

5.其他监测　电解质、肾功能、血气分析、出凝血时间、血糖、血脂、血常规等实验室检查。

【急救处理】　强调早发现，早住院，并加强住院前的就地急救处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血的范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死。

1.氧疗　AMI患者无论有无并发症都有不同程度的低氧血症，而低氧血症可增加心肌梗死的面积，故吸氧越早越好。氧浓度以40%为最佳。

2.阿司匹林　无禁忌证者立即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，然后每日1次，3日后改为75～150mg，每日1次长期服用。

3.解除疼痛　选用药物尽快解除疼痛，如哌替啶、吗啡、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛。

4.再灌注心肌　起病3～6h最多在12h内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，预后的改善，是最积极的治疗措施。可以使用介入治疗、溶栓疗法、紧急主动脉－冠状动脉旁路移植术等。

5.消除心律失常　心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。发生心室颤动或持续多形性室性心动过速时，尽快采用非同步或同步直流电除颤或复律。室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg，静脉注射，5～10min重复一次，直至早搏消失或总量已达300mg，继以1～3mg／min的速度静脉滴注维持。对于缓慢性心律失常可应用阿托品0.5～1mg肌注或静脉注射。房室传导阻滞发展到第二度或第三度，伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

6.控制休克　急性心肌梗死后休克属心源性，也有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素存在。其治疗应采用补充血容量、应用升压药及血管扩张药、纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能。如上述处理仍无效时，应选用主动脉内气囊反搏术的支持下，即可行急症PTCA或支架置入术，使冠脉再通；也可做急症冠脉旁路移植术；可挽救部分患者的生命。

7.治疗急性心力衰竭　参见本章第一节。

8.其他治疗　可根据患者具体情况考虑选用β受体阻滞药、钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体阻滞药、极化液、抗凝等疗法，有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范围，加快愈合的作用。

【护理】

1.给氧　发病最初的6h持续高流量给氧，24h内间断给氧，如有并发症应延长给氧时间。

2.缓解疼痛的护理　及时评估病人疼痛及伴随症状的变化情况，遵医嘱给予哌替啶、吗啡、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等药物，随时监测血压变化。

3.休息　包括精神和身体上的休息。疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰。并向病人解释这样做的目的是减少心肌耗氧量，有助于缓解疼痛。急性期12h卧床休息，若无并发症，24h内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4～5天，逐步增加活动直至每天3次步行100～150m。有并发症时，应延长卧床休息时间。

4.溶栓治疗的护理　迅速建立两条静脉通路，保证输液通畅。有溶栓适应证的病人，遵医嘱给予溶栓治疗。其护理包括：①评估病人有无脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证；②检查血常规、血小板、出凝血时间和血型；③准确、迅速地配制并输注溶栓药物；④观察病人有无药物过敏及副作用，如发热、寒战、皮疹及出血倾向，一旦出血，应立即停止用药，紧急处理；⑤应在使用溶栓药物前，即刻，溶栓后30min、60min和2h分别描记心电图；⑥定时抽血查心肌酶，并评估病人胸痛有无缓解。

5.心理护理　当病人胸痛剧烈时应尽量保持有一名护理人员陪伴，避免只忙于抢救而忽略病人的感受，允许病人表达出内心的感受，接受病人的行为反应，如呻吟等。向病人介绍CCU的环境，监护仪的作用，帮助病人建立战胜疾病的信心。医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作，不要表现出慌张而忙乱，以免病人产生不信任感和不安全感。更不要在病人面前讨论病情。

6.康复运动　对生命体征平稳，无明显心绞痛，安静时心率低于110／min，无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克的病人进行康复运动。根据病情和病人活动过程中的反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数。若有并发症，则应适当延长卧床时间。开始进行康复训练时，必须在医务人员监测下进行，最好有心电监护。运动以不引起任何不适为度，心率增加10～20／min为正常反应，运动时心率增加小于10／min可加大运动量，进入高一阶段的训练。

7.排便的护理　采取措施保持大便通畅。

8.并发症的观察和护理　急性期持续心电监护，若发现严重心律失常，应立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心搏骤停的发生。准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。

9.饮食护理　一般AMI发病2～3d内给予流质饮食，随后予以半流质饮食，3d后改为软食。饮食以易消化、低胆固醇、低脂肪、低盐为宜，少量多餐，严禁饱餐。体重超重者，应控制摄入总热量。