血流介导的血管舒张功能（－

1．FMD检测的原理　目前已知内皮合成并分泌的一氧化氮（NO）具有强大的血管舒张作用，对维持血管通常状况下的舒张状态有重要意义。大量体内、体外试验证实许多药物及动脉血流短暂阻断后的反应性充血可通过刺激内皮细胞释放NO使血管扩张。最初用来评价内皮功能的技术需要有创操作，从而限制了其应用。1992年，Celermajar等人首次应用高分辨率超声测量肱动脉内径来研究反应性充血诱导的血管扩张。研究者用血压计袖带充气在上臂阻断血流5min后放气恢复血流，作为阻力血管扩张（反应性充血）的结果，血流立刻增加5～10倍。血流和切应力如此明显的增加可以刺激NO的释放，使容量血管（肱动脉）继发性扩张。血流量增加引起的反应性容量血管扩张是由内皮细胞释放的NO介导的。当去除了犬的内皮细胞后，血流量的增加就不能再引起动脉扩张。当NO的生成途径被抑制后也可观察到相似的结果。在没有动脉粥样硬化的患者，运动、冷加压试验、精神紧张或容量血管扩张所导致的血流量增加可导致冠状循环容量血管扩张达15%～20%。有明显动脉粥样硬化病变患者的这种反应减低。已经证实血流介导的冠状动脉扩张反应和乙酰胆碱诱导的冠状动脉扩张反应平行。最初的研究结果显示，NO合成酶抑制剂，NG－单甲基－L－精氨酸，可以明显地减低人类肱动脉的血流介导的血管扩张。总之，许多实验证据令人信服地证明肱动脉的血流介导的血管扩张依赖于内皮细胞释放NO。

2．FMD的检测方法及注意事项　使用5～7．5MHz线性排列探头、Duplex（B型和多普勒）超声扫描仪测量肱动脉超声影像，使用半英寸磁带、S－VHS录像机同时记录超声影像，其目的是为了测量基础状况下和充血诱导5min后的管腔内径和血流方式的变化，其中最重要的指标是肱动脉近端和远端内膜－管腔交界处的距离。

为获得肱动脉影像，患者可取坐位或卧位。连接3导联心电图，使QRS波群中R波的振幅＞10mm。肱动脉较颈动脉细小，通常位于皮下1～2cm处，较表浅。肱动脉位于肘部，在肱骨内髁的侧面和二头肌韧带的内侧。确定肱动脉位置的第一步是触摸肘部，标记最强的搏动点。单纯使用B型超声可能难以确定肱动脉的位置，组织的搏动可能是肱动脉定位的惟一标志。深度常不到2cm。使用脉冲多普勒有助于肱动脉的定位。超声波仅能探及走行表浅的一段肱动脉。在影像上，充满血液的管腔显示为黑色并伴有搏动。为测量肱动脉的内径，应寻找能清楚显示近端和远端两个血管壁的肱动脉的水平影像。用多普勒信号测量血流速度时，需要将超声换能器倾斜60°以获得肱动脉影像。记录最佳的B型超声和多普勒影像用以测量基础值。用血压计袖带充气使肱动脉闭塞、缺血5min，放气后交替使用B型超声和多普勒信号连续记录影像5min。

应该注意这一方法的一些细节：患者须处于空腹状态，检查当天禁止用咖啡因及吸烟（因为已证明二者对血管功能有急性作用）。类似的，在检查前24h应停用包括血管紧张素转化酶抑制药、钙通道阻滞药、和β受体阻滞药在内的血管活性药物，患者心血管状态稳定。患者应静卧至少5min。肱动脉位于肘上。为使技术标准化并减少变异，应尽可能检查右侧肱动脉。静息扫描时应包括10s的多普勒血流测量，最佳的图像应该是沿动脉长轴6～8cm的图像。扫描间期需要完全阻断动脉血流。袖带放置于前臂，充气至29．4kPa（300mmHg）、持续4～5min。放气后1min内应再次扫描图像，此时肱动脉血流可达到峰值。患者卧床休息15min后可进行第2次静息扫描。舌下含服硝酸甘油0．4mg，3min后进行第四次扫描。Celermajar等人发现，年龄8～57岁、没有冠心病危险因素的人群中FMD近似10%。

3．FMD与冠心病的关系　已经证实，动脉粥样硬化或存在动脉粥样硬化危险因素的患者冠状动脉的内皮依赖的血管扩张功能受损。Celermajar等发现具有包括高胆固醇血症和吸烟等动脉粥样硬化危险因素的无症状儿童与青年人已表现出内皮功能受损。2年后，Celermajar等研究了500名健康状况良好、年龄5～73岁而且无高血压的患者的FMD与心血管病危险因素的关系，单因素分析显示高胆固醇血症、吸烟、高血压、男性、外周血管疾病、血管内径较粗和早发血管疾病家族史与较低的FMD有关。Schroeder等的研究入选了122名临床怀疑为冠心病但先前未接受过有创的冠脉造影检查和负荷检查（负荷心电图检查或心肌灌注显像）的患者，其中101名患者存在冠状动脉造影可发现的任何程度的冠状动脉病变，肱动脉FMD在没有冠状动脉病变的患者（7．0%±3．5%）明显高于存在冠状动脉病变的患者（3．8%± 4．1%，P＜0．001），然而，在不同程度的冠状动脉病变患者之间FMD并没有显著差异，当用来预测冠心病时，FMD的敏感性为71%，特异性为81%。据此，作者认为用FMD量化的内皮功能障碍可作为预测冠心病的一项检查指标。其他研究者的特征性资料分析显示，当把FMD的临界点定为4．5%时，其预测冠心病的敏感性和特异性最高。Neunteufl的研究入选了74名冠状动脉狭窄≥30%的心绞痛患者，其结果显示造影发现的冠状动脉病变程度与受损的肱动脉FMD相关。但其他研究则显示FMD与冠状动脉病变程度不相关。已有证据表明血管反应能力和预后有关。Scha－Chinger等对147名冠心病患者平均随访7．7年，冠状动脉对乙酰胆碱或硝酸甘油反应异常的患者心血管事件（心血管病死亡、不稳定性心绞痛、心肌梗死、血运重建和缺血性卒中）的发生率明显增加，提供了冠状动脉功能障碍具有判断预后价值的最早的证据。由于FMD和冠状动脉内皮功能密切相关，可以推测FMD应有类似的判断预后价值。Neunteufl等对73名胸痛患者进行5年随访，结果发现肱动脉FMD受损可预测包括急性心肌梗死、PTCA及冠状动脉旁路移植术在内的心血管事件。已有证据显示纠正动脉粥样硬化危险因素可以改善内皮功能。Dupuis等报道总胆固醇水平≥5．2mmol／L或LDL≥3．4mmol／L的急性心肌梗死或不稳定性心绞痛患者的肱动脉FMD在给予普伐他汀40mg／d治疗6周后较给予安慰剂治疗组患者升高42%（从4．93%±0．81%升至7．0%±0．79%）。一些研究证明血管紧张素转化酶抑制药喹那普利、依那普利、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药氯沙坦（洛沙坦）、左旋精氨酸、维生素C与长期饮茶及绝经后妇女予雌激素治疗也可以改善血管内皮功能。

4．FMD检测的相关问题及目前存在的局限　FMD检测中存在较大变异是目前FMD检测中面临的主要问题。Celermajar等发现正常人群中FMD近似10%。在上臂血流阻断5min后血流介导的血管扩张为10%～20%，其变异系数为1．4%。当在两个不同的时间测定血管扩张反应时，其变异系数为2%～3%。Anderson等的研究也证实了这一结果。而后来的研究报道的变异率均较大。Liang等平均间隔2．5周后对20到70岁（平均46．5岁）的正常人重复测量FMD，结果平均FMD为10．8%，变异系数为10．8%。这些结果显示这种方法具有一定程度的精确性及可靠性。尽管如此，FMD检测可能受到许多即刻因素如检查时间、饮食和精神状态的干扰，在应用于临床之前还需要解决许多相关的问题，如用来阻断血流的袖带的位置（上臂还是前臂）；肱动脉血流的阻断时间；检测最大程度充血的时间；心脏周期对肱动脉内径测量的影响；一天中进行测量的最佳时间；测量主导上肢还是非主导上肢；如果需要，应在测量前多长时间停用血管活性药物；如何最好地测量血管内径；硝酸甘油应以何种途径投药；反应性充血期间血流的生理性变化；非血管内径的变化在评价内皮功能时的重要性如何。针对这些问题，Jacques等最近提出了相关的一系列建议来完善FMD的检测。另外，FMD的改善是否意味着冠心病患者预后的改善也还需要得到证实。总之，肱动脉血流介导的血管扩张功能的无创超声检测对发现内皮功能障碍可能是一种有用的替代手段，但正如美国心脏病协会所指出，用肱动脉超声测量血流介导的血管扩张功能是评价内皮功能的一项“有前途的技术”，不过，“还需要改善测量技术并进行标准化”。