电烧伤的治疗

（一）早期处理

1．现场急救　急救须争分夺秒，当机立断。立即切断电源；有心脏搏动、呼吸骤停者，立即施行心肺复苏术，人工呼吸至少坚持4h以上，并尽早气管插管；有室性纤维颤动时给予电复律。注意患者瞳孔扩大时，并不意味脑死亡。早期复苏病人可能反复出现心律失常，宜行ICU监护。

2．了解伤情，处理合并伤　了解病史，明确电源出入口、接触时间和高处坠落等情况，注意患者有无颅脑损伤、内脏损伤、骨折、气胸和吸入性损伤等，并及时处理危及生命的合并伤。

3．抗感染　电烧伤深部组织损伤、坏死多，有利于细菌（尤其是厌氧菌）繁殖。可应用大剂量青霉素、甲硝唑等预防感染，直到坏死组织清除。常规用破伤风抗毒素和类毒素预防破伤风。

4．液体复苏　电烧伤组织损害是一“立体”的概念，电烧伤常伴有深部组织的广泛坏死，液体丢失不可低估；且常伴有血红蛋白尿或肌红蛋白尿，液体复苏量应在一般烧伤的基础上根据具体情况予以增加或调整。一般输液量比体表热烧伤预计公式高4倍以上，每小时尿量维持在50～100ml。对有血（肌）红蛋白尿患者，在恢复血容量的同时，应用甘露醇利尿，可使每小时尿量达200～300ml，并酌情使用碳酸氢钠碱化尿液。但对电击伤患者，特别是出现过心脏停搏、心电图异常、伴有心肺功能不全、颅脑损伤者，输入量应全面权衡，严密监护；边输液边利尿，防止单位时间内或总输液过多，加重心脏负担。

（二）电烧伤的创面早期处理

1．电弧或电火花烧伤为体表的热损伤创面，处理与一般火焰烧伤相同。

2．切开减张　电烧伤由于深部组织损伤，液体渗出多，筋膜下水肿明显，组织间压增大，血循环受到障碍，肢体远端血供受阻，发生更多的继发性肌肉坏死。因此，即使未形成焦痂，也应及早进行焦痂或深筋膜切开减张术，尽可能恢复肢体远端血供，减轻肌肉坏死。切开的创面开放，可用碘仿纱条或生物敷料覆盖。切开减张应做到手术尽早、松解彻底。如血供障碍超过48～72h，则松解已难收效；切开范围与深度要足够，达充分减张。诊治过程中注意肉眼所见肢体水肿程度并不能反映肌间隙内压力大小，外在的肿胀也影响肢体血管的搏动。肢体严重损伤表现为：①轻度或中度水肿；②触之紧张，发硬；③被动伸展手指或足部时疼痛；④挛缩；⑤扪触不到动脉搏动；⑥远端发绀；⑦毛细血管再充盈极差等。

3．清创

清创时机：电烧伤严重者应先抗休克、处理并发症，术前为防止创面糜烂、感染和发生湿性坏疽、脓毒症，避免应用包扎疗法或油脂性外用药，创面采用暴露法，外涂磺胺嘧啶银等，使创面干燥，防止创面感染。待全身情况稳定后，尽早及时应清创，一般在伤后1～10d施行手术。

清创原则：除净坏死变性的肌肉组织，尽量保持神经、肌腱连贯性和烧损的骨组织。①清创时探查、切除范围应超过皮肤坏死范围，首先彻底切除坏死创面组织和其周围深Ⅱ度烧伤创面组织，然后向远近两端，尤向肿胀的近心端延长切口，充分暴露烧损的深部组织；②对于肌肉组织，清创时要进行逐条追踪检查，尤要注意深部及骨周“夹心样”坏死肌肉，切除包括间生态组织在内的所有失去活性的组织，防止渐进性肌肉坏死；③对于肌腱，神经等少血组织，除非已坏死液化或炭化予以清除外，一般给予保留，尽量保持（包括部分变性、间生态神经、肌腱组织）其解剖结构完整和解剖连续性，以便在有良好血供皮瓣覆盖下，逐渐恢复其活力和功能，或便于日后的修复手术；④对首次清创结果及创面植皮能力有怀疑者，可先以异体（种）皮覆盖，待再次或多次清创后再用自体皮覆盖。

组织健康判断：①烧损的肌肉可根据肌肉的颜色、对刺激的收缩反应、切割时出血情况和亚甲蓝溶液组织染色加以判断。在止血带下坏死肌肉显红色，而健康肌肉显苍白色；未上止血带条件下情况相反，鲜红色的是健康肌肉，苍白暗红的则是变性的肌肉。或在术前48h在焦痂下注射亚甲蓝溶液，行组织染色，坏死组织被染深蓝色，而活的肌肉可暂时染色后不显蓝色；②肌腱和神经等少血组织，烧伤后颜色改变不太显著，与健康神经和肌腱相比，烧伤的肌腱和神经失去原有光泽，呈灰白色；松止血带后，检查其伴随的微小血管，观察血液是否流通，有助于辨认；③烧损栓塞血管呈青紫色，管径膨大，血流停止，切开可见血栓或血液呈暗红色泥状，且血管内膜损伤远较肉眼观察到的血管壁损伤的范围大。

4．电烧伤创面治疗进展　经历了三个阶段和三种治疗方法即保守治疗、早期清创延期修复、早期清创一期修复治疗。

（1）保守治疗：20世纪50～60年代，多采取保守治疗，即先给予抗生素、破伤风抗毒素血清等；创面清洁后采用暴露疗法，以便随时观察创面情况，待坏死界限清楚后再行清创植皮。但常发生急性肾衰竭，筋膜间隙综合征，继发性血管破裂出血或栓塞致肢体坏死等。

（2）早期清创延期修复：20世纪60～70年代，为预防电烧伤后肾衰竭发生，提出对电烧伤要早期清创，探查并切除烧损的肌肉以保护肾脏，并逐渐开展了早期焦痂及筋膜切开减压和早期清创术，从而降低了电烧伤病死率。由于电烧伤早期区别健康和坏死肌肉组织困难，在初次清创时没有坏死、尚有活力的肌肉在随后的1～2d后可能因血管栓塞出现渐进性坏死，且这种渐进性坏死过程可能持续10～12d，往往需要2次或多次手术清创。术后应用抗生素溶液敷料或生物敷料（包括异体或异种皮）覆盖，直到坏死组织被完全清除，或创面已有肉芽组织形成，最后植皮或皮瓣修复。其优点是经反复清创，创面接受植皮或皮瓣移植条件较好；但其手术次数多，清创后创面不能立即愈合，肌腱、血管、神经和骨关节等暴露时间长，常因继发性感染而坏死，导致严重伤残。

（3）早期清创一期修复治疗：即早期创面清创后，施行一期皮瓣修复术。但早期清创时，因坏死组织与活组织界限不易区分，很难把烧损或坏死的组织，尤其是肌肉组织彻底清除干净；烧损变性处于间生态组织可能继续发生“渐进性”坏死，从而可能导致移植皮瓣下存在坏死组织而感染、液化、导致手术失败。

手术须注意以下几点：①进行组织健康判断，彻底清除坏死变性的肌肉组织。②术中应尽可能保留神经、肌腱的连贯性及烧损的骨组织。应用皮瓣覆盖，最大限度地保存、恢复和重建功能。③采用血循环丰富的轴型皮瓣或游离皮瓣修复。皮瓣的类型较多，根据创面情况，优先考虑邻位皮瓣、带蒂皮瓣（肌皮瓣）；某些创面大，创周条件限制，应用带蒂皮瓣修复困难时，而受皮区又有可供吻合的动脉和静脉时，可应用游离皮瓣（肌皮瓣）或游离大网膜覆盖创面。如在设计腹部皮瓣时，根据腹部血供来源和血管分布，保留蒂部轴型动脉，使皮瓣长宽比例可突破传统的1∶1比例，达到2～3∶1。游离皮瓣必须在血管健康部位施行，一般认为术中由损伤血管处向近心端逐渐修剪，至血管内膜平整光滑无损，再向近心端1cm以上处吻合血管，手术成功率高。④皮瓣转移后于皮瓣下留置负压引流管和滴注细管，石膏妥善固定，避免蒂部扭曲，导致皮瓣血运障碍。⑤术后皮瓣下可滴注含利多卡因1g，氯霉素（或其他抗生素）1g，生理盐水1　000ml的滴注复合液。依创面大小，决定每分钟滴数，一般每分钟5～10滴，如引流液清亮，则减少滴数，持续2d，即可停止滴注；无引流液时，观察3d即可拔除负压引流管。

（三）几种特殊部位电烧伤的处理

1．头颅电烧伤

（1）单纯头皮烧伤按一般烧伤处理，合并脑损伤时先行处理之。

（2）伤及颅骨外板或全层电烧伤：①在创面未感染前，切除坏死头皮，保留坏死颅骨（或仅去除少许外板表层），立即用皮瓣修复，首选局部皮瓣（包括多个邻位皮瓣，双蒂皮瓣等），较大创面可应用游离皮瓣、游离大网膜移植结合中厚皮片移植。②仅伤及外板时，可切除或咬除坏死骨板，皮瓣转移覆盖。③颅骨烧伤时间长，颅骨损伤，没有皮瓣移植条件时，则可沿用传统的颅骨钻孔法，孔距0．5cm，深达板障层（尽量保留颅骨内板），等肉芽形成后再游离植皮封闭创面。

（3）颅骨缺损时可在硬脑膜上植皮，或在脑组织肉芽创面上植皮，先封闭创面，以后再行骨缺损修复。

（4）硬脑膜下脓肿或出血者，及时引流和减压。

（5）颅骨坏死判断：清创时见颅骨骨面有光泽，呈淡黄色，提示颅骨外板有生机；若呈白色或灰色，提示颅骨外板坏死；若呈灰黑色焦炭色，提示颅骨全层坏死。当肉眼判断困难时可通过颅骨钻孔，见有无出血加以判断。

2．颈部电烧伤　颈部软组织菲薄，两侧大血管集中，颈部血管管壁破坏可造成致命性大出血，是颈部电烧伤最大的危险。清创时如发现血管壁有可疑损伤，可考虑给予预防性结扎，尽早清除创口坏死组织并植皮或用皮瓣覆盖，入口在后颈部时易伤及脊髓而出现脊神经症状。

3．手部电烧伤　在电烧伤发病部位中，手部电烧伤最为常见，且手部烧伤又以手指烧伤为主。手指由于截面积小，皮下组织少，流经的电流密度大，易发生炭化。

手指电烧伤创面处理：

（1）Ⅱ度创面或小片Ⅲ度创面且未损伤肌腱和骨质者可行保守治疗。

（2）早期手术：在伤后1周内行切痂扩创，植皮或皮瓣修复。对于伤及肌腱、关节、骨质的创面，均需采用皮瓣修复，选择皮瓣顺序依次为同指皮瓣、同手皮瓣和远位皮瓣。多个手指损伤时清创后可并指缝合，以皮瓣覆盖，1个月以后再行分指术，常用的是交臂皮瓣、胸部或腹部带蒂皮瓣。

（3）延迟手术：①对于近环行或环行创面，手指远端血运欠佳者，早期仅做焦痂切开减张或单纯焦痂切除（不做扩创），待血运改善，约2周，再行扩创手术，行植皮或皮瓣修复。②截指术，一般在2周后实施，以尽量保持手指长度，残端可用皮瓣覆盖。

手掌电烧伤创面处理：尽量采取早期手术，彻底清创后游离全厚皮移植，或用带蒂皮瓣、游离皮瓣修复。对于全身情况不允许早期行皮瓣移植者，可先行焦痂切除，异体皮覆盖；而入院较晚失去早期手术时机者，可延期肉芽创面植皮或皮瓣移植。

4．腕部电烧伤　腕部创面水肿压迫血管常致手远端组织缺血性坏死，伤后创面需及早处理，并尽量维持屈拇及指浅、深层肌腱的连续性和正常滑动性，维护手部功能。

（1）焦痂切开减张，松解腕管和Guyon管：切口沿鱼际区内缘上1／3做弧形切开至腕横皱襞，然后折向尺侧至前臂下1／3，打开腕管，使其充分减压，如全身条件不允许早期皮瓣修复，先用异体皮或油纱布覆盖创面，2～3d后再行清创修复术。

（2）彻底清创：彻底清除坏死组织至健康组织平面。切除坏死指浅层肌肌腱和指深屈肌的坏死肌肉，并应彻底切除坏死的或夹层坏死的斜前方肌，只保留指深屈肌腱的连续性和正中神经与尺神经。局部充分冲洗和使用抗生素，防止术后感染。

（3）重建血运：该手术的适应证是腕部烧伤而远端手部健存者。先切除损伤动脉，取自体大隐静脉行血管移植。双小腿大隐静脉可满足一侧腕部尺、桡动脉缺损。为避免移植静脉瓣阻碍血流，需逆向安置，即将大隐静脉近、远端分别与动脉的远、近端吻合。

（4）用游离皮瓣或腹部皮瓣覆盖创面。

5．四肢电烧伤

（1）焦痂切开减张。

（2）早期清创，应用内固定或外固定等处理骨折、关节脱臼等，清除坏死组织，尽量保持正中神经、尺神经和桡神经连续性，并应用游离皮瓣、带蒂皮瓣、皮管修复。

（3）关节开放伤应及早清创后皮瓣修复，封闭关节腔；关节腔置引流管并注入敏感抗生素，控制感染；术后关节固定。

（4）长骨烧伤可早期皮瓣覆盖；或留待后期，将坏死骨质凿除，肉芽生长后植皮或皮瓣（管）修复。

（5）截肢。截肢要严格掌握适应证：①因循环障碍缺血坏死的肢体或经减张术后血循环仍继续恶化的肢体。②主要神经、肌肉已严重受损无法修复的毁损性破坏。③威胁生命的严重感染，特别是厌氧菌感染。截肢平面以能彻底清除坏死组织为标准，同时考虑有利于肢体长度的保留及假肢的安装。截肢面处理血管的平面要在肉眼见到正常血管以上2～3cm，以免残留不健康的血管，致日后发生截肢残端出血，残端要有足够的肌组织覆盖。

6．胸部电烧伤　根据烧伤深度进行相应的处理。原则上勿使闭合性胸壁烧伤变成胸部开放伤，对穿透开放性胸壁烧伤先用抗生素纱布等填塞封闭开放气胸，并做闭式引流，恢复胸腔负压，使肺膨胀，而后再进行清创与胸壁缺损修复。

（1）未波及肋骨的电烧伤：清除坏死的皮肤和肌肉组织，移植大张中厚皮。术中避免损伤肋骨骨膜。如术中对创基组织健康情况难以判断时可先用异体（种）皮覆盖，择期手术植皮。

（2）非穿透性波及胸壁全层的电烧伤：休克期后，将胸壁全层切除，皮瓣移植修复缺损，胸腔留置闭式引流管48～72h。

（3）穿透性胸壁全层的电烧伤：伤员全身情况允许，立即切除胸壁全层，局部皮瓣修复缺损，胸腔闭式引流。若伤员情况不允许立即手术，可切除胸壁坏死组织，简单缝合封闭胸腔，胸腔闭式引流后再择期处理。

（4）伤及胸腔脏器的电烧伤：如伤员情况允许，可部分切除受损的脏器，局部皮瓣修复胸壁缺损，胸腔闭式引流。若伤员情况不允许立即手术，可将胸壁缝合在损伤脏器的四周，封闭胸腔，闭式引流；损伤脏器外露，待坏死组织分离脱落肉芽组织形成后创面植皮。

（5）若胸壁缺损范围大，局部皮瓣难以修复，可用腹部游离皮瓣或大网膜轴型皮瓣修复胸壁缺损。

7．腹部电烧伤

（1）单纯腹壁电烧伤：未伤及腹膜者，及早切除坏死组织，创口直接拉拢缝合或皮瓣、大张皮片移植修复。

（2）波及腹膜和全层腹壁电烧伤：腹膜坏死可予切除，缺损较局限者可用阔筋膜或铝合金网等修补，再用皮瓣覆盖；缺损较广泛时将大网膜固定于创缘并在其表面做游离植皮封闭腹腔。

（3）伤及腹腔脏器的电烧伤：并发内脏出血或穿孔者，在积极抗休克的同时，及时剖腹探查，根据脏器受损情况进行切除、吻合或修补，腹壁应用大网膜覆盖加皮肤移植，或皮瓣移植修复。

8．骨关节电烧伤

（1）一般应在3～10d内行早期手术，彻底清除包括深Ⅱ度创面、间生态肌肉组织和坏死组织；应用皮瓣，尤其血管丰富的轴型动脉皮瓣覆盖；局部和全身应用抗生素；术后引流或负压吸引；短时间10～14d制动。

（2）肌腱和韧带处理：去除感染、液化和完全坏死没有可能恢复的肌腱和关节韧带，而仅有部分坏死的肌腱和韧带，可部分剔除，尽量保持肌腱和韧带结构的完整性。

（3）血管处理：大动脉和静脉暴露部位以组织瓣覆盖，完全栓塞者给予切除结扎。

（4）关节囊处理：关节囊暴露、开放或部分坏死者，切除坏死部分，尽量缝合关节囊；无法缝合时，用肌瓣、肌皮瓣覆盖其缺损，关节囊注入敏感抗生素。

（5）关节部位合并骨坏死时，凿除坏死骨组织至出血为止，并用皮瓣覆盖。

9．会阴部电烧伤　男性烧伤可导致阴茎、阴囊及睾丸等电烧伤。

（1）阴囊皱褶多，血供丰富，深度烧伤可清创后直接缝合。

（2）阴茎烧伤伤及尿道时宜先行耻骨上膀胱造瘘术。阴茎龟头部深度电烧伤于脱痂后利用阴茎包皮下拉覆盖创面。阴茎体部分烧伤可利用包皮，或应用阴囊、会阴部或大腿内侧局部皮瓣修复。阴茎整体缺损时，待创面愈合后再行阴茎再造。

（3）睾丸坏死者可予切除。

女性伤员若大小阴唇深度烧伤，可及时清创植皮；或待肉芽创面形成后清创植皮；阴道口与尿道外口易发生粘连，需及时整形修复。