电烧伤肢体合并血管损伤的治疗

四肢电烧伤最多见，上肢又多于下肢。常见的是入口为上肢，出口为下肢，上肢损伤较下肢重，多有血管损伤，常出现大出血，严重者需要截肢。因此，处理好血管损伤可减少截肢率，恢复一定的功能。

一、高压电致动脉损伤的特点

人体是一个由具有不同电阻的组织组成的串联和并联的复合导体。电压越高，局部损伤越重。在一定的电压条件下，电流的强度是由组织的电阻和电流强度所决定的。Jellenek测定了人体不同组织的电阻，发现神经、血液、肌肉、皮肤、肌腱、脂肪、软骨和骨骼等组织的电阻依次增大。因此，在肢体被电损伤时，通过血管的电流较其他组织为多，易导致血管壁损伤、血管栓塞、肢体坏死。

血管壁一般损伤为节段性。例如在上肢、手部入口处最重，其次为腕部，其后逐渐减轻或正常，至肘、腋部又出现不同程度损伤。血管损伤程度有5种表现：①内皮细胞轻度损伤，下层水肿，外观颜色正常，搏动较好。②内皮细胞有剥离、水肿、内弹力层部分失去弹性，管腔轻度扩张，有时可见小血栓。外观管径粗细不均，色紫，搏动弱。③内膜被破坏，中层平滑肌变性，管径变粗，外观色紫，血管扩张，收缩功能弱，血栓形成，无搏动。④动脉壁全层坏死，有穿通口，血供中断。⑤动脉变细、变硬，如条索状，无收缩功能，切开见管腔细。

二、上肢血管损伤

手部接触电源的机会最多，故手部常成为电击伤的入口。前臂及腕部损伤严重者，如桡动脉、尺动脉损伤，可直接影响手部血供，重者往往导致血供中断，肢体远端坏死，截肢（指）率高。1973年积水潭医院曾报道226例上肢电烧伤者，截肢（指）率为36．2%。美国布洛克陆军外科研究所1950－1974年治疗8例上肢电烧伤者，截肢率为43%。Butler报道上肢电烧伤182例，65%需要截肢。

积水潭医院在1972年前收治的上肢电烧伤226例中，以腕部为损伤中心伴有主要动脉损伤而手部损伤轻微的35例、40个肢体，虽早期行焦痂、深筋膜切开减压术或坏死组织切除术同时行皮瓣覆盖修复术（包括早期应用右旋糖酐、罂粟碱等药物治疗），但仅1例保留伤肢，且无功能，最终截肢。通过实践发现，伴有动脉损伤的患者，根据损伤程度，除立即中断血供者外，血栓系逐渐形成，导致血管栓塞，手部血供障碍可在伤后数小时、数日至数周后才表现出来。对于这类患者，如果尽早治疗，尚有挽救机会，否则由于坏死组织溶解、感染加重，虽行血管移植重建血供，但成功率低，功能恢复也受到极大的影响。

我院自1993年开始设计早期重建血供手术，使以腕部为损伤中心伴有主要动脉严重损伤的肢体免于坏死。至2009年，共有23例这类患者在1周内行扩创、自体大隐静脉游离移植，与桡动脉、尺动脉分别吻合，重建血供，并用带蒂皮瓣或游离皮瓣移植术覆盖创面。其中11例保留了肢体，并获得一定的功能。

单纯手指和（或）手掌烧伤。早期扩创植皮，皮瓣移植；晚期扩创植皮或中药脱痂植皮，部分病例截指早期不伴有血供障碍的上肢电烧伤多数早期扩创植皮，皮瓣移植；少数晚期扩创植皮。

以腕为损伤中心伴有动脉损伤、血供障碍的上肢电烧伤保守治疗（早期深筋膜切开减压，用右旋糖酐、罂粟碱等药），最终截肢手术治疗（早期扩创，重建腕部血循环，腹部皮瓣游离皮瓣）挽救伤肢。