烧伤临床分期及治疗特点

根据烧伤的病理生理及临床过程一般分为三期，各期之间有密切关系，互相交错，有时很难截然分开，分期的目的是为了各阶段临床处理的重点。

一、急性体液渗出期（休克期）

除损伤的一般反应外，无论烧伤的深浅或面积大小，烧伤后迅速发生的变化均为体液渗出。在较小面积的浅度烧伤，体液的渗出主要表现为局部组织的水肿，即使有时渗出体液较多，但经过人体的代偿，对有效血容量的影响可不明显。但烧伤面积较大，尤其是抢救不及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血流动力学方面的改变，进而发生休克。本期的关键是休克的防治，烧伤休克为低血容量休克，表现为低血浆容量、血浓缩、低蛋白血症、低钠血症、代谢性酸中毒等。这一期病程为2～3d。烧伤愈严重，出现休克的时间也愈早，甚至伤后30min至1h即可发生。严重烧伤病人若不能平稳度过休克期，病人抵抗力降低，可能合并早期败血症、急性肾衰竭、消化道溃疡、出血等。严重烧伤休克期处理失当，也可能造成病人死亡。

近年来，对休克本质的认识已以单纯的低血压、低血容量和微循环障碍进入细胞及基因水平阶段。现代休克的基本概念应该是：在致伤因素打击下迅速出现的以组织细胞内广泛而深刻的组织氧合不全和代谢障碍为特征的循环衰竭综合征。烧伤休克的病理生理变化主要表现在4个方面。

1．血流动力学紊乱 严重烧伤后，大量体液外渗，循环血容量锐减，导致左心室充盈压下降，肺动脉楔压（PCWP）降低，心排血量减少（CO），外周血管收缩，全身血管阻力（SVR）升高。病理变化为组织器官的低灌注，临床上出现血压下降、脉率增快、尿量减少、四肢厥冷和烦躁不安等。此阶段应迅速实施液体复苏。

2．内脏缺血 休克液体复苏后仍然可以出现脏器的持续性缺血和进行性损害。崔晓林等采用TBSA 30%三度烧伤小型猪模型，伤后1h按Porkland公式补充平衡液复苏，伤后24h体循环血流动力学指标已恢复伤前水平，但胃肠pH却在72h后仍处于较低水平。还有实验表明，休克的大鼠给予4倍失血量的林格液复苏后，中心静脉压已增至正常值的2倍，但大部分内脏微循环血流仍进行性减少。这种经过复苏后仍发生的无灌流缺血现象即隐性代偿性休克，是易被临床医师忽视的潜在危险因素。

3．组织氧合不足 休克发生后组织氧输送（DO2）和组织氧耗（VO2）发生供需矛盾，氧需求与代谢率之间的平衡受到破坏，造成严重的组织氧合不足和氧债发生。如烧伤后再发生全身炎性反应综合征（SIRS），则SIRS所表现的全身持续高代谢会更加加重处在休克状态下DO2和VO2之间的平衡，组织氧合严重障碍。

4．再灌注损伤 休克的深入研究表明，组织经复苏恢复血流后，确能造成再灌注区和全身器官一定程度的新损害，造成这种损害的“罪恶因子”就是蓄积在缺血期和再灌注期血流中的氧自由基重新回灌入循环内所致。现已明确休克复苏过程中发生的再灌注损伤是造成对机体的第二次打击，诱发全身炎性反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）的重要因素。

血流动力学监测是目前最常使用的指导休克液体复苏较准确的指标，它包括中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和心输出量（CO）。郭振荣利用Swan－Ganz导管和血流动力学监测仪对拟行休克期切痂的大面积烧伤病人进行血流动力学监测和指导输液，并指出当病人复苏后意识清楚，无明显口渴感，心率在100／min左右，尿量80～100ml／h，血红蛋白≤150g，血细胞比容≤0．50时，表明血流动力学指标已恢复正常，此时（休克期）切痂植皮是安全的。根据现代休克复苏理论研究表明，液体复苏后血流动力学的临床参数仅反映体循环灌注是否充分的指标，不能表示代偿性休克和组织氧合障碍是否存在或被纠正。只有在血流动力学指标恢复正常的基础上，氧债被偿还，组织内酸中毒被纠正，需氧代谢恢复时，休克的复苏才算完全。因此，新的复苏终极目标应该包括氧债、乳酸、碱缺失和胃黏膜内pH异常情况的纠正和恢复。

二、感 染 期

烧伤创面的坏死组织和含有大量蛋白质的渗出液是细菌的良好培养基。在深度烧伤区的周围还因血栓形成，致局部组织发生缺血和代谢障碍，人体的抗感染因素如白细胞、抗体和抗感染药物均难以到达局部，更有利于细菌的繁殖。因此，继休克后或休克的同时，急性感染是对烧伤患者的另一个严重威胁。近年来，由于烧伤休克救治水平的提高，休克死亡率明显下降。而烧伤感染却成为严重烧伤的主要死亡原因。烧伤感染的防治是烧伤治疗的关键。但此期中内脏等并发症的发生也最多见，常见的有肺部感染、因感染所引起的肾功能障碍、心功能不全、烧伤应急性溃疡、肝功能不全、中毒性脑病、脑水肿、凝血功能障碍等。它们往往与全身感染互为因果，彼此又相互关联，因此并发症的防治在此期中占有重要地位。

感染分为局部感染和全身感染（败血症）。一般烧伤48h后即可发生创面感染，伤后1～2周内，烧伤创面的细菌毒素和组织分解的毒素随时都可吸收入血循环而产生毒血症。毒血症的产生与烧伤程度或创面的严重感染成正比。烧伤2～3周，感染机会多，特别是深度烧伤创面，可随时产生菌血症。当机体抵抗力降低，细菌数量多，毒力强，血中的细菌可大量繁殖而产生败血症。早期败血症可发生在伤后10d内。如创面长期不愈，病人抵抗力极度低下，败血症也可发生在伤后1个月以后。目前，深度烧伤均采用手术疗法，早期（伤后5～7d内）进行切痂植皮，一般在2周左右将三度焦痂切完，一次可能切除焦痂的30%，以异体皮覆盖创面。深度烧伤面积大者，要多次进行手术。手术对机体又是一个刺激，手术切痂会引起出血及机体的应激反应，如果植皮失败，创面增大，又是一个感染机会，更增加了创面处理的复杂性。因此，感染期应积极消灭三度创面，减轻体液丢失与创面渗出，纠正代谢紊乱与水电解质失衡、负氮平衡、低蛋白血症与贫血等。同时，营养治疗也特别重要。

（一）创面感染的局部症状

对创面的观察是判断局部感染的主要手段，要求医护人员对可视创面应随时观察创面变化，创面感染的常见症状如下。

1．创面分泌物颜色、嗅味和量的变化。不同的细菌感染可以产生不同的变化。金黄色葡萄球菌感染为淡黄色黏稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；铜绿假单胞菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的黏稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。

2．创面出现暗灰或黑色的坏死斑。革兰阴性杆菌感染的创面的常出现坏死斑。

3．创面加深或创面延迟愈合。由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死，创面进行性加深，创面延迟愈合。

4．焦痂提前溶解、脱落，或出现虫噬样变化，表示局部有感染的发生。

5．出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点，多表明有真菌感染。斑点向创面迅速发展，融合成片状的绒毛状物，表面色泽渐渐明显，呈灰白色，淡绿色、淡黄色或褐色，数日后在创面上呈现一层薄粉状物。

6．痂下出现脓液或脓肿。金黄色葡萄球菌感染时痂下可发生脓肿，若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为铜绿假单胞菌感染。

7．肉芽组织水肿、红肿或坏死。金黄色葡萄球菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死。而铜绿假单胞菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑。

8．创面周围出现红肿、出血点或坏死斑。溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。

（二）烧伤后全身性感染的表现

虽然新型抗生素不断应用于临床，治疗措施几经改进，营养和免疫增强药的补充大幅度增加，但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是烧伤败血症或创面脓毒症。据国内外统计数字表明，死亡病人中有66．7%～75%与感染有关。

1．烧伤脓毒症。热力作用后的烧伤创面，短期内可能无菌，但烧伤形成的大量坏死组织很快成为细菌的良好培养基，造成创面感染，若感染局限于表面，菌量有限，除表现为低热外，无过多的临床症状。若病原菌不再局限于表面，而是侵入到痂下邻近的非烧伤组织，呈弥散性发展，组织细菌量超过一般感染的临界水平（105／g组织），导致全身明显的感染症状，且病死率高，其性质实际上已超越局部感染，应属全身感染范畴，称之为“创面脓毒症”。这一词来自美军外科研究所Telplitz等的研究。Telplitz（1964年）首先发现烧伤创面周围的正常组织内铜绿假单胞菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞。释放大量内霉素到血循环内，出现全身感染的临床症状，血培养往往呈阴性，称为烧伤创面脓毒症。在创面周围组织活检时有血管周围炎或血管炎的变化。创面周围组织细菌量一般＞105／g组织。但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标，应结合活检和全身症状来判断。导致创面脓毒症的细菌包括革兰阴性细菌感染、革兰阳性细菌感染、真菌感染及混合感染。

在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义，同时制定了PIRO脓毒症分阶段系统：P代表机体易感性，I代表病原微生物的感染侵袭，R代表机体反应能力，O代表器官功能障碍。从这4方面入手，进一步完善脓毒症的诊断，并清晰、准确地判断器官功能损害情况。

2．目前，临床上诊断脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下全身炎症反应综合征（SIRS）的指标

（1）一般指标：①发热（＞38．3℃）；②低体温（＜36℃）；③心率＞90／min；④气促＞30／min；⑤意识改变；⑥明显水肿或液体正平衡＞20ml／kg超过24h；⑦高糖血症（血糖＞6．1mmol／L，而无糖尿病史）。

（2）炎症指标：①白细胞增多（＞12×109／L）；②白细胞减少（＜4×109／L）；③白细胞正常但杆状核＞10%；④血浆C反应蛋白大于正常值2个标准差；⑤降钙素原大于正常值2个标准差。

（3）血流动力学指标：①低血压［收缩压＜12kPa（90mmHg），舒张压＜9．3kPa（70mm－Hg）或成年人血压下降＞5．3kPa（40mmHg），或按年龄下降＞2个标准差）］；②混合静脉血氧饱和度＞0．7；心排血指数＞3．5L／（min·m2）。

（4）器官功能障碍参数：①低氧血症［氧合指数（PaO2／FiO2）＜300］；②急性少尿［尿量＜0．5ml／（kg·h）］；③肌酐增加≥44μmol／L；④凝血异常（国际标准化比值＞1．5或活化部分凝血活酶时间＞60s）；⑤腹胀（肠鸣音消失）；⑥血小板减少（＜100×109／L）；⑦高胆红素血症（总胆红素＞68μmol／L）。

（5）组织灌流参数：①高乳酸血症（＞3mmol／L）；②毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。

3．菌血症。菌血症是病原菌由局部侵入血流，但未在血液中生长、繁殖，只是短暂地经血到体内有关部位再进行繁殖而致病。一般来说静脉导管或者切削痂手术易发生菌血症。出现菌血症的患者往往发生急性的多个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状一旦怀疑，应立即采血检验，一旦确诊应立即针对感染菌进行治疗。多年来，临床医生对菌血症的概念更多偏向于无特殊意义的一过性菌血症，如拔牙、内镜检查时血液都有可能瞬时出现细菌。近年文献报道的菌血症已包括血培养间歇或持续阳性兼有明显感染症状者，综观报道的病例亦等同于以往的败血症病例。

三、修复期（康复期）

此期包括创面修复与功能修复。创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。一度烧伤，3～5d痊愈，脱屑，无瘢痕。浅二度烧伤由于生发层仅部分被毁，如无感染，1～2周痊愈或痂下愈合，也不留瘢痕。深二度烧伤的痂皮或三度烧伤的焦痂，多在伤后2～3周或更长时间开始与肉芽组织分离，自行脱痂。此时不但有大量坏死组织液化，感染机会增多，而且脱痂后大片肉芽组织外露，大量体液丧失，可能造成代谢紊乱，如脱水、缺钾、低蛋白血症、贫血等。如不及时去除焦痂或痂皮（切痂或削痂），用植皮等方法消灭创面，将影响人体抵抗力和导致全身性感染的发生。

促使创面早期愈合是本期的关键。加强控制感染、加强营养和扶持人体修复功能等都很重要。

深度烧伤创面愈合后产生的瘢痕，有瘢痕增生、挛缩畸形、痛性瘢痕等，均需要有一个功能锻炼和整形矫正的过程以恢复功能；内脏也需要一个修复的过程；此外，严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，人体散热调节体温能力变差，更需要一个调整适应过程。因此，创面愈合以后的过程临床上有称为“功能恢复期”或“康复期”。故有人将此期分为两期，即“创面修复期”和“功能恢复期”。此期长短不一，以病情而异。有的需要数月或数年。少数患者尚可发生并发症或后遗症，例如骨关节畸形、尿路结石、心功能障碍、脑病、瘢痕恶性变等。

应强调指出，烧伤的临床过程复杂，三期之间相互重叠、相互影响。例如，在体液渗出期不久，急性感染期与修复期即已开始，不能截然分开；严重休克往往易导致全身性感染的发生，而急性感染发生后又可影响休克的发生与发展，增加其严重性和治疗的困难；没有感染的创面愈合早、瘢痕也少，相反，感染创面愈合延迟、瘢痕增多。也并不是所有烧伤都必须经过这3个过程。例如，浅二度烧伤处理恰当，可以痂下愈合；深度烧伤早期切痂植皮后也可获早期愈合等。它们都可不需要经过急性感染期或其急性感染期甚短。因此，应分别对待。分期的目的是便于临床观察和治疗有所侧重。抗休克、抗感染与创面处理是烧伤治疗的3个主要问题，而创面处理又是贯穿始终的，尤其是对抗感染的效果和功能的恢复有决定性意义，从急救开始就应注意处理。