烧伤的救治

烧伤是由火焰、电流、酸碱等原因引起。按其严重程度分类：轻度烧伤（总面积在10%以下）；中度烧伤（总面积在11%～30%）；重度烧伤（总面积在31%～50%）；特重度烧伤（总面积在50%以上）。

一、现场急救

应迅速除去致伤因素，使病人尽快脱离现场，并及时给予适当处理。

1．火焰烧伤或凝固汽油烧伤　应立即脱离现场，并迅速脱掉着火衣服，用水浇或跳入附近河流、池塘，或用不易着火的覆盖物如大衣、毛毯、雨布、棉被等隔绝空气灭火，或躺倒翻滚灭火，严禁奔跑、喊叫，或用手扑打火焰，以免助火燃烧，引起头面、呼吸道及手的深度烧伤。

2．化学烧伤　应立即脱去被化学物质沾染的衣服，并用大量清水冲洗身体，至少半小时以上，如系生石灰应先去除粉尘，再用足量的清水冲洗，以免生石灰遇水产热，加重组织损伤。

3．电接触伤　是电流直接通过身体所致。不仅烧伤程度深，有时可使肢体炭化，甚至伤及内脏器官，且可危及病人生命。急救人员应立即迅速切断电源拉开电闸，或用木棒、竹竿等不导电物品拨开电源，扑灭着火衣服。如果病人呼吸心跳停止，应立即进行体外心脏按压和口对口人工呼吸。

4．注意事项　对有危及病人生命的大出血、窒息、开放性气胸及急性中毒等，应迅速急救处理。骨折及其他开放伤口应包扎固定。镇痛，哌替啶（杜冷丁）50～100mg或吗啡5～10mg肌内注射。创面以清洁敷料、被单或雨衣简单覆盖，不涂任何药物。面颈部烧伤可不予包扎，以防水肿后压迫呼吸道而窒息。口服烧伤饮料（含盐饮料）。中、重度烧伤口服广谱抗生素或长效磺胺。

二、转　　送

1．时机　烧伤面积、深度小的轻、中度烧伤可随时转送。重度和特重度烧伤原则上争取在休克发生前转送。如果休克已发生应待休克期平稳渡过后转送。特大面积烧伤，应尽量争取先在附近医疗机构内抢救，然后转送至指定医院。

2．医学监护　途中有发生休克可能者，应在途中持续静脉输液。如条件不允许，可在转送前及中转站较快地补充部分液体，然后转送（分段输液法）。

3．镇静、镇痛　对严重烧伤避免用冬眠合剂，以防因体位改变引起体位性休克。

已包扎的创面不应打开，以免增加污染机会。未经包扎或包扎不妥者，应重新包扎或加固包扎。烧伤面积大或天气炎热不宜包扎者，用一干净被单覆盖即可，暂不清创，水疱也不刺破或剪除。

4．保持呼吸道通畅　给氧，对可能发生呼吸道梗阻者，行气管切开或环甲膜切开。

5．严重烧伤　应留置导尿，观察尿量，以便了解休克的情况。有合并伤、中毒或骨折时，应检查并妥善处置后，方可转送；预防感染，口服或注射抗生素；汽车运送要注意防止颠簸，车速不宜过快。直升机运送，要注意体位改变时发生头部缺血、缺氧；认真填写医疗文件，对危重者应予标明伤情或指定专人护送，途中做好抢救准备。

三、早期处理程序

烧伤的早期处理，影响其继续治疗和预后，一般按下列程序进行处理：

1．估计烧伤面积　初步估计烧伤面积和深度，了解受伤的时间、原因和处理情况。

2．监测生命体征　测量血压、脉搏、呼吸和体温，重点查体。注意有无合并伤、中毒和呼吸道梗阻。需要时采取气管切开、气管插管、止血及固定等紧急措施。

3．建立静脉通道　对有休克威胁或已发生休克的病人，迅速建立输液通道。开始补液，并抽血鉴定血型、交叉配血、血常规和血生化检查、血气分析，必要时行血细菌培养。

4．镇静、镇痛　见前述。

5．对症处理　留置导尿管，记录每小时尿量，并注意有无血红蛋白尿或血尿。注射抗生素和破伤风抗毒素。休克控制后行创面处理，创面做细菌培养，重新核对烧伤面积和深度。创面进行包扎或暴露。

四、休克期的处理

1．早期补液治疗　小面积烧伤（成人20%以下；小儿10%以下）病人，可口服一些含盐饮料。大面积烧伤病人胃肠蠕动减弱，口服吸收功能不良，应予静脉补液。由于烧伤后体液丧失有一定的规律，故可估计或计划补液的量和质。有关烧伤的补液公式甚多，国内多数单位主张按烧伤面积估计补液量，同时补充胶体、电解质液和水分，但近年来，国外有倡导单纯补充电解质液或高张盐液者，其有代表性的公式介绍如下：

（1）常用的补液方法：

①伤后第1个24h补液量：胶体量：成人每1%二度、三度烧伤面积，每千克体重0．5ml。电解质液量：成人每1%二度、三度烧伤面积每千克体重1．0ml。水分：2　000ml。估计量的一半于伤后8h内输入，另一半于伤后16h内输入。能口服者，仍争取口服。

②伤后第2个24h补液量：胶体及电解质液量皆为第1个24h实际输入量的一半；水分仍为2　000ml。

（2）补充高张盐液的公式：伤后48h，每1%二度、三度烧伤面积每千克体重补充高张液3ml，2／3量在伤后第1个24h补入；另1／3量在第2个24h内补入。第1个8h高张液含钠250mmol／L，以后浓度递减至200～150mmol／L。

烧伤病人个体差异大，影响休克发生、发展的因素多，所需补液量也各异，故不能机械执行公式，而应严密观察其治疗反应，随时调整计划，在各项临床指标接近正常情况下尽量减少输液量。

2．观察尿量，指导补液治疗　在肾功能正常的情况下，尿量一般能反映循环血量和肾血流量，是调节补液的重要而较灵敏的指标。成人要求每小时尿量30～40ml，小儿1ml／kg。有血红蛋白尿或肌红蛋白尿者，可适当增加每小时尿量。

3．血容量充足的观察方法　病人安静，神志清楚合作，无明显口渴，肢体温暖，静脉及毛细血管充盈良好，周围动脉搏动有力；收缩压维持在12kPa（90mmHg）以上，脉压大于2．7kPa（20mmHg），每分钟心率120次以下，呼吸平稳，是血容量充足的标志。烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致。

影响呼吸不平稳的因素甚多，如吸入性损伤、酸碱失衡、肺水肿等，需分析原因，加以处理。伤情复杂及严重休克的病例，必要时测中心静脉压，正常的中心静脉压为5～14cmH2O，有条件置漂浮导管者测肺动脉压、肺动脉楔压和心排血量，借以指导补液。

4．药物治疗

（1）镇静镇痛：可根据情况，应用吗啡、哌替啶（度冷丁）、地西泮（安定）或冬眠合剂等。但应采用静脉注射，以免皮下、肌内注射吸收不良。应用冬眠药物时，要注意血压下降。

（2）强心药物：用于心功能不全、肺水肿以及老年或复苏困难的病人。常用的有洋地黄类药物，毛花苷C　0．4mg或毒毛花苷K　0．25mg，加在25%～50%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注入。

（3）利尿药物：适当输液后，尿量偏少；大面积深度烧伤或电烧伤有明显血红蛋白或肌红蛋白尿者；有损害肝、肾功能的化学烧伤；以及伴有心、肾疾患或发生脑、肺水肿者，均可应用利尿药物如呋塞米（速尿）、丁脲胺等。20%甘露醇125～250ml快速静脉滴注，必要时4～6h重复1次，也有消肿利尿的作用。

肾上腺皮质激素的应用：休克严重、复苏困难的病人，可考虑用肾上腺皮质激素。氢化可的松500～2　000mg或地塞米松40～100mg加入液体内静脉滴注，必要时可重复使用。

（4）抗生素的应用：严重烧伤，早期即并发感染、休克期渡过不平稳者，应及早应用有效广谱抗生素。

五、吸入性损伤的处理

轻度吸入性损伤，只需注意口腔及鼻腔清洁；中度者则应严密观察，及时处理，注意维持气道通畅，防治肺水肿、肺萎陷和肺部感染，及时清除坏死黏膜，促进创面愈合；严重者愈合时应注意气道狭窄和大出血。

1．一般措施　鼓励深呼吸及咳嗽。定时更换体位，翻身叩背，吸痰及注意湿化气道等。

2．给氧　伤后给予高浓度氧，尽快纠正一氧化碳中毒。碳氧血红蛋白症纠正后，吸入氧浓度应降至40%以下。

3．保持气道通畅　面颈部深度烧伤，有上气道梗阻迹象时，宜在水肿等高峰前，行气管插管。插管困难者，可在纤维支气管镜检查直视下进行。重度吸入性损伤并发呼吸功能衰竭，需长期应用机械通气者或需长期清除气道内异物和分泌物者，则需施行气管切开术。

气道内有异物、误吸或并发肺不张时，宜行支气管镜检查。有坏死黏膜或假膜脱落者，则需定期行气管内灌洗。开始注入抗菌药液5ml，随后吸出，注入液体可逐渐增至30～60ml。灌洗前后，均需吸氧，观察病情。可每4～6h灌洗1次。

4．机械通气治疗　（见有关章节）。

5．防治感染　中、重度吸入性烧伤，在伤后24～48h，常易继发气道或肺部感染。伤后早期即可选用有效抗生素治疗。