如何解决呼吸性碱中毒

酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒，呼吸性碱中毒及混合性酸碱平衡障碍。

一、代谢性酸中毒

代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是由体内酸性物质过多或碱性物质丢失过多或肾功能不全引起的酸中毒。

引起代谢性酸中毒的病因有：

（1）酸性物质过多：见于糖尿病、饥饿、急慢性酒精中毒、高热、严重感染、外伤、烧伤、休克、呼吸循环衰竭等，使用水杨酸、甲醇、苯乙双胍（苯乙福明）等。输入氯化铵、盐酸赖氨酸、盐酸精氨酸和大量生理盐水。

（2）肾功能不全：急慢性肾功能不全及肾小管酸中毒等。

（3）碱性物质丢失过多：严重腹泻、小肠吸收不良、肠瘘、胰瘘、肠减压、输尿管乙状结肠吻合术后、使用碳酸酐酶抑制、高钾饮食后。

【诊断要点】

1.病因　有引起代谢性酸中毒的病因。

2.临床表现　代谢性酸中毒患者早期感到疲倦、乏力、头晕，由于呼吸代偿而出现呼吸加深、加快，病情加重后出现恶心、呕吐、食欲缺乏，烦躁不安，以至精神恍惚、嗜睡、昏迷。如为糖尿病酮症酸中毒，则呼气有烂苹果味，尿毒症者有尿味，失水者皮肤黏膜干燥。代谢性酸中毒无特异性临床表现，只能作为诊断的参考条件。

3.实验室检查的特征性改变

（1）血［HCO－3］降低，AB、SB减少，BB减少，BE负值增大，CO2－CP降低。

（2）代偿期内pH在正常范围，失代偿期PH值降低。

（3）根据CO2－CP值，可判定酸中毒的程度：轻度代谢性酸中毒时CO2－CP＞15mmol/L，中度时为15～8mmol/L，重度时＜8mmol/L。

（4）乳酸性酸中毒时，血乳酸＞3mmol/L（正常1.2mmol/L）；酮症酸中毒时，血酮体＞15mmol/L（正常5～15mmol/L）。

（5）由于［HCO－3］丢失过多或摄入Cl－过多引起的代谢性酸中毒，其阴离子间隙正常；由肾功能不全或非挥发性酸产生过多引起的代谢性酸中毒，阴离子间隙增大。

【治疗原则及方法】

1.治疗原则和方法　应积极治疗原发病，并根据代谢性酸中毒的轻重缓急给予相应处理。

（1）慢性轻症患者，一般可给予碳酸氢钠1～2g口服，3/d。重症患者需从静脉输入碱性液体。严重酸中毒者一般把血pH纠正至7.20为宜。纠正酸中毒时，速度不宜过快，更不能矫枉过正。

（2）一般均应以1.5%碳酸氢钠，1.86%乳酸钠及3.63%缓血酸胺为等渗液补给；①乳酸钠液不宜用于缺氧、肝肾功能不全以及乳酸性酸中毒时，临床上多用于高钾血症，心搏骤停，以及因使用普鲁卡因胺、奎尼丁等过量所致的心律失常而伴有酸中毒者。②THAM适合于不同原因引起的代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒及混合性酸中毒，并适用于限钠的患者。此药静脉滴注过快，可引起低血压、血钙降低、呼吸抑制；过量可致严重低血糖；静脉滴注时漏出血管外，可使组织坏死。

（3）针对不同病因所致代谢性酸中毒，给予不同的处理

①肾原性酸中毒：由急慢性肾功能衰竭引起者，应逐渐使血浆［HCO－3］保持在20mmol/L左右；矫正过速可致手足搐搦，钠过多可致高血压和水肿。肾小管酸中毒者应尽量使血浆［HCO－3］维持正常，以防高钙尿症、骨软化、肾钙化和泌尿道结石等。

②糖尿病酮症酸中毒：经补液及胰岛素治疗改善糖代谢者，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。但当pH降至7.1～7.0或血浆［HCO－3］＜4.5～7mmol/L时，需适量给予碳酸氢钠。

③乳酸性酸中毒：其特点是阴离子间隙大于16mmol/L时，应使用碳酸氢钠而不使用乳酸钠治疗。必要时可采用血液透析或腹膜透析。

（4）同时纠正并存的水和电解质代谢失调，如纠正失水、低钠、低钾等。代谢性酸中毒时，常合并细胞外液高钾、细胞内液低钾。酸中毒纠正后，钾向细胞内转移，引起细胞外液低钾，故肾功能正常者治疗后尿量增多后，即使血钾正常也应注意补钾。有低钙者补钙，有低镁者补镁。

（5）心源性猝死的患者，在施行心肺复苏时，不应在一开始抢救时就使用碱性液体。若抢救3～5min者，心跳呼吸仍不恢复时，可先给5%碳酸氢钠50～60ml，然后再根据化验结果，给予补充碱性液体。

2.补碱量的计算　一般认为血浆［HCO－3］或CO2－CP补充至20mmol/L或BE补充至－2.3mmol/L即可。

（1）由测得的CO2－CP计算所需补碱量：

所需补碱量（mmol/L）＝［20－测得CO2－CP（mmol/L）］×0.25体重（kg）

1.5%碳酸氢钠含HCO－3178mmol/L，故：

所需1.5%碳酸氢钠（ml）＝所需补碱量（mmol）÷178×1 000；

所需4.5%碳酸氢钠（ml）＝所需补碱量（mmol）÷178×1 000÷3；

所需5%碳酸氢钠（ml）＝所需补碱量（mmol）÷178×1 000×1.5÷5。

（2）由测得的碱剩余（BE）值计算所需补碱量：

所需补碱量（mmol）＝［－2.3－测得的BE值（mmol）］×0.25×体重（kg），然后根据所需补碱量，计算出所需1.5%，或4.5%，或5%的碳酸氢钠量。由所测得BE值来计算所需补碱量的计算方法，较根据CO2－CP值进行计算更为可靠，因BE不受呼吸因素的影响。

（3）可按每公斤体重补给5%碳酸氢钠2～2.5ml或11.2%乳酸钠1.4～1.5ml，可提高二氧化碳结合力（CO2－CP）4.5mmol/L来估计补碱量。为此：

轻度酸中毒一次补充5%碳酸氢钠100ml；

中度酸中毒一次补充5%碳酸氢钠200ml；

重度酸中毒一次补充5%碳酸氢钠300ml。

应及时复查CO2－CP或BE，并根据复查结果，决定下一步如何治疗。重度酸中毒时，每日可补充5%碳酸氢钠600～800ml。

（4）THAM不含钠，能迅速透过细胞膜，故其纠正细胞内酸中毒的效力较碳酸氢钠强，其所需补碱量应按总液量占体重60%计算。THAM为等渗液（0.3 mol/L），可按测得CO2－CP或BE按下列公式计算所需THAM的毫升数；

所需3.63%THAM溶液量（ml）＝［－2.3－测得BE值］×0.6×体重（kg）/0.3或所需3.63%THAM溶液量（ml）＝［20－测得CO2－CP（mmol/L）］×0.6×体重（kg）/0.3

二、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒（metnbolic alkalosis）是由H＋丢失过多或HCO－3含量增加所致的碱中毒。

代谢性碱中毒可见于：

（1）酸和氯丢失：严重呕吐、幽门梗阻、胃肠引流等。

（2）缺钾：缺钾时产生缺钾性代偿性碱中毒。

（3）碱摄入过多：见于输入碳酸氢钠过多或消化性溃疡患者服用可吸收碱性药物过多。

（4）肾小管重吸收HCO－3过多：见于慢性呼吸性酸中毒及甲状旁腺功能减退时。

（5）其他原因：见于原发性醛固酮增多症、肾素瘤、肾动脉狭窄、皮质醇增多症、Barrter综合征、Liddle综合征等。此外，亦可见于X线、镭等治疗后。

【诊断要点】

1.有酸丢失或碱积聚的病因、病史及临床表现。

2.代谢性碱中毒表现为呼吸浅而慢　由于伴有低钙，可出现神经肌肉活动增强，表现为面部及四肢肌肉小抽动甚至手足搐搦，口周及手足麻木，伴低血钾时，可有软瘫、腹胀。由于碱中毒时血红蛋白对氧的亲和力加强，致组织缺氧，可出现头晕、躁动、谵妄等。

3.在除外呼吸性酸中毒的情况下，CO2－CP＞29mmol/L。

4.血pH＞7.45，但代偿期或合并其他酸碱平衡失调时，pH值可在正常范围。SB、BB增高，BE呈正值。

【治疗原则及方法】　治疗原发病，去除诱发因素，如避免碱摄入过多，使用排钾利尿剂时应补钾或并用保钾利尿剂。已有低血钾者，停用排钾利尿剂并补钾。治疗时可采用下列方法之一：

1.轻症者可补充生理盐水，同时每1L液体中加氯化钾1.5～3.0g静脉滴注。

2.口服氯化铵每次1～2g，3/d。

3.静脉滴注2%氯化铵2ml，能降低CO2－CP0.45mmol/L。静脉滴注时需配成0.19%的溶液（等渗）。滴注氯化铵可引起失钾、失钠，过量引起酸中毒。不能用于肝硬化、右侧心衰竭及肝损害患者。

4.静脉滴注精氨酸每次10～20g，稀释后应用。适用重度碱中毒患者，肝病患者亦可使用。

5.10%盐酸5ml以及200ml水稀释后口服，4/d。应通过吸管啜饮，以防牙齿受损。

6.乙酰唑胺0.25g口服，2/d。适用于使用排钾利尿剂治疗充血性心力衰竭所引起的代谢性碱中毒者。

7.对氯无反应的碱中毒，应以治疗原发病为主。Bartter综合征引起的碱中毒，给予吲哚美辛可获部分疗效。

8.肺源性心脏病合并呼吸衰竭的患者，常有呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒倾向（代偿所致），若给患者补碱，很容易引起呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，使病死率明显增高，故呼吸性酸中毒患者补碱应十分慎重。

（张　荔　陈纪君）

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）是由于血中PaCO2增高，H2CO3浓度增加，pH下降，H＋浓度上升所致的疾病。

呼吸性酸中毒常见的病因有：①呼吸中枢抑制：见于麻醉剂或安眠镇静剂等过量，中枢神经外伤、肿瘤、退行性病变、感染、脑血管意外，原发性中枢换气功能低下，呼吸暂停综合征等。②肺和胸廓疾病：如、肺、气道和胸廓疾病引起的气道阻塞和肺脏换气功能障碍。

【诊断要点】

1.病史　有引起呼吸性酸中毒的病史。

2.临床表现

（1）急性呼吸性酸中毒：主要由于中枢抑制、呼吸道阻塞、急性支气管哮喘所致。患者急性缺氧和CO2潴留，表现为发绀、气促、躁动不安、血压上升、呼吸不规则或呈潮式呼吸。可因脑缺氧而发生脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停；由组织缺氧引起的乳酸性酸中毒和高钾血症，可发生心室颤动或心搏骤停。

（2）慢性呼吸性酸中毒：表现为倦怠、头痛、兴奋、失眠。当PaCO2＞10kPa（75mmHg）时，患者可出现二氧化碳麻醉状态，表现为嗜睡、半昏迷至昏迷。患者常有发绀、呼吸困难，可有睑结膜水肿，视盘水肿、震颤、抽搐、瘫痪等。

3.确诊必备条件　①血pH偏低（肾脏代偿后可正常），但肺心病给利尿药过多时，血pH可以偏高；②PaCO245mmHg；③AB＞SB。

【治疗原则及方法】

1.急性呼吸性酸中毒　主要治疗基础疾病，保持呼吸道通畅，由呼吸骤停或气道阻塞引起者，应迅速采用人工呼吸、气管插管、面罩加压吸氧辅助呼吸等措施，以排出二氧化碳和适当提供氧气。由吗啡、河豚毒素中毒等导致的呼吸中枢抑制者，可使用呼吸兴奋剂如尼可刹米、纳洛酮（naloxone）、双甲磺酰胺（almitrinebis mesylate，或称Vectain）等静脉注射。合并高钾血症者，需静脉给予4%～5%碳酸氢钠，如无乳酸性酸中毒亦可给予乳酸钠。可将尼可刹米12mg/kg静脉注射，再以17～18mg/（kg·h）作静脉滴注。

2.慢性呼吸性酸中毒　积极治疗原发疾病，如在原来COPD基础上发生引起PaCO2骤然升高的疾病，例如肺炎、肺栓塞或不合理给氧使呼吸中枢刺激受到抑制等，需给予个别处理。

除特殊情况外，一般不宜使用碳酸氢钠。THAM能治疗呼吸性酸中毒，但仅为应急措施，起暂时的缓解作用，使用时的注意事项参见代谢性酸中毒。使用碱剂时宜经常作血pH等有关指标监测，以防发生代谢性碱中毒。利尿剂如乙酰唑胺（醋氮酰胺）暂时可使尿HCO－3排出增加，但易引起低钾、低容量而促使碱中毒的发生，使用时必须慎重。

四、呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）指由于各种原因导致肺部通气过度，而使PaCO2下降、pH上升的临床情况，可以单独存在，也可以与其他类型的酸碱平衡障碍一起存在。各种病因引起的换气过度都可能出现呼吸性碱中毒。

【诊断要点】

1.病史　有引起呼吸性碱中毒的病史。

2.临床表现　呼吸性碱中毒可表现为：①急性轻症呼吸性碱中毒：可有四肢及口唇发麻、刺痛、肌肉颤动、头部轻浮感。②重症呼吸性碱中毒：患者多有明显呼吸困难，以急而促的呼吸但发绀不重为特点，常有胸部闷胀或疼痛感，心电图检查有时有呈ST段下降而需与急性心肌梗死相鉴别，病情重者可发生抽搐，其主要原因是由于碱中毒直接使神经肌肉兴奋性增高而不是碱中毒时游离钙减少所致。二氧化碳过低还可引起脑血管痉挛，患者出现意识不清甚至昏迷。

3.实验室检查　①血pH增高，H＋浓度降低；②PaCO2降低，低于4.7kPa（35mmHg）；③二氧化碳结合力降低而又除外代谢性酸中毒。

【治疗原则及方法】　防治各种换气过度的病因。癔症者应尽量使其稳定情绪，注射地西泮，同时使用针灸治疗常可收到好效果，10%葡萄糖酸钙注射可快速解除手足麻感，使患者紧张情绪得以解除，严重者可将口鼻置于塑料口袋或纸袋中，使其呼出的CO2再度吸入，或者试用含5%二氧化碳混合气体吸入；乙酰唑胺在HCO－3增高的情况下，能在数小时通过利尿将HCO－3排出。持续较长时间的呼吸性碱中毒可试用β－肾上腺素能阻滞药，有报道可以使通气过度的症状获得明显改善。危重患者，可用药物阻断自主呼吸，然后气管插管进行辅助呼吸以减慢频率和潮气量，但应及时对血pH和PaCO2进行监测。由于呼吸性碱中毒本身可以使脑血流量降低从而使颅内压下降，因此在中枢神经系统器质性疾病引起的呼吸性碱中毒，如无特殊情况，不必过于积极处理。

五、混合性酸碱平衡障碍

【相加性混合性酸碱障碍】

1.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒　急慢性呼吸性酸中毒伴HCO－3明显降低，或代谢性酸中毒伴PaCO2明显升高均可判断代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。乳酸性酸中毒为常见的代谢性酸中毒，因此，计算AG有助判断。其酸碱指标特点：PaCO2升高、正常或轻度降低，HCO－3降低、正常或轻度升高，二者比值明显上升，pH明显降低，AG升高。常见的原因及其治疗如下：

（1）呼吸、心跳骤停：呼吸骤停使PaCO2明显升高，低氧造成严重代谢性酸中毒。治疗应使用碳酸氢钠，待组织灌注情况恢复予以减量或停用，否则在未恢复期间累积的有机盐将转化为HCO－3而产生继发性碱中毒。

（2）COPD伴低氧血症：PaCO2＜50mmHg时，低氧或无氧代谢产生大量乳酸，产生严重的呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。此时单纯使用碳酸氢钠收效很少，主要应处理呼吸问题。

（3）肺水肿：治疗主要关键是肺水肿，包括强心药、利尿药等，碳酸氢钠使用时应注意因钠潴留而使细胞外液过多再次诱发肺水肿。

（4）低钾性肌病伴代谢性酸中毒：常见于肾小管性酸中毒、严重腹泻等。治疗应补充钾盐。血钾过低时不宜立即使用碳酸氢钠，否则可能使低血钾进一步恶化。

（5）磷缺乏：某些严重腹泻、糖尿病酮症时可发生。严重低磷血症可造成呼吸衰竭，肌肉麻痹等。治疗以补充磷为主。

（6）毒物或药物中毒：甲醇、乙二醇、酒精（乙醇）中毒等引起代谢性酸中毒并对中枢神经系统严重抑制而致呼吸性酸中毒，治疗以紧急血液透析或腹膜透析为主。

2.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒　血浆HCO－3升高伴PaCO2降低为特征。因机体对碱中毒的缓冲能力较弱，故预后较差。其酸碱指标特点：PaCO2降低、正常和轻度升高，H2CO3/HCO－3比值明显下降，pH明显升高，产生严重碱中毒。常见的原因及其治疗如下：

（1）严重创伤疼痛刺激引起通气过度，PaCO2下降，如同时使用胃肠减压可诱发。治疗可用面罩呼吸以阻止过度通气，如肾功能正常，应补充血容量，使肾对HCO－3的排出增多。如果伴有肾功能不全，碱中毒严重的，应静脉补充酸性溶液。

（2）心跳骤停，经心脏按摩后复苏因补充碱性药物量偏多，呼吸快而深而致。

（3）大量输血常在外科手术后，因疼痛引起通气过度，PaCO2下降，加上输血、保养液枸橼酸代谢后产生大量HCO－3而致。

（4）妊娠呕吐加上雌激素对呼吸中枢作用所致。

【相消性混合性酸碱障碍】

1.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒　急、慢性呼吸性酸中毒伴HCO－3明显升高，或代谢性碱中毒伴PaCO2明显升高，均可诊断呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。临床上常见的是由慢性肺部疾病服用利尿药后引起。其酸碱指标特点：PaCO2和HCO－3升高，pH升高、正常或降低。治疗以补充氯化钾为主，有时加用醋氮酰胺可收到更好效果。

2.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒　代谢性酸中毒伴PaCO2明显降低，或呼吸性碱中毒伴HCO－3明显降低，均可诊断呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。此混合型常存在AG升高，因此，呼吸性碱中毒为主的重症患者可表现：AG升高、PaCO2和HCO－3降低、pH升高。但轻症患者pH正常或降低。常见于：

（1）阿司匹林中毒：治疗除使用碳酸氢钠外可同时加用甘露醇利尿以便加速排泄。肾功能不全的患者应及时行血液透析治疗。

（2）严重肝脏疾病：以治疗原发病为主。

（3）糖尿病合并大叶性肺炎：治疗原发病为主。

3.代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒　pH、HCO－3可升高、正常或降低，主要取决于两重紊乱的相对严重程度。此型又分正常AG高氯型和高AG型两重类型。

（1）正常AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒：常见于急性胃肠炎伴呕吐和腹泻，治疗应根据酸或碱中毒何者为主而定。

（2）高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒：常见于部分血容量过少而致的代谢性碱中毒因组织灌注不好而使乳酸产生过多，以致合并代谢性酸中毒。治疗以补液并恢复循环为主。

（3）混合性代谢性酸中毒：高AG代谢性酸中毒合并高氯代谢性酸中毒。其判断见上文。

【三重酸碱障碍】

1.呼酸型三重酸碱障碍　AG、PaCO2和HCO－3升高，pH和Cl－降低。

2.呼碱型三重酸碱障碍　pH和AG升高、PaCO2和HCO－3和Cl－降低。

三重酸碱障碍应计算AG和潜在HCO－3，才能对其作出正确诊断，否则易误诊。治疗应根据主要的障碍是什么，以及是否威胁生命情况而定，同时还应充分考虑到治疗一种失调后对另一种失调的影响等而定。

（纪　霞　张　荔）