钠代谢失调

水、钠代谢失调是指体内的水或钠绝对或相对过多或过少，水钠代谢失调通常总是并存。临床上常将水钠代谢失调做如下分类：①失水（脱水）；②水过多（水中毒）；③低钠血症；④高钠血症。

一、失　　水

【概述】

失水（Water　loss）是指体液的丢失，由于失水常伴有电解质（尤其是Na＋）的丢失，故常伴有血浆渗透压的改变。根据体液丢失的程度，可分为轻度、中度及重度失水；根据水和电解质丢失的比例和性质，可分为低渗、等渗和高渗性失水。

失水的原因是水摄入不足和（或）水丢失过多。高渗性失水主要见于水摄入不足，如昏迷、咽、食管等疾病致使吞咽困难，消化道手术后禁食而又未能及时补液等。水丢失过多主要是经肾、皮肤、呼吸道或消化道丢失。等渗性失水见于呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、肠胰胆瘘管丢失消化液。大面积烧伤致创面大量渗出，早期引起等渗失水，后期可表现为高渗性失水。反复多次放出大量胸水、腹水及胸腹膜炎症渗出等亦可引起等渗性失水。低渗性失水常见于高渗或等渗失水后补充水分过多，合并肾上腺皮质功能绝对或相对减退、糖尿病酸中毒等，也易患本病。

脱水程度、性质与血浆渗透压的关系，见表2－6、表2－7。

表2－6　脱水程度分类

表2－7　脱水性质与血浆渗透压的关系

【诊断要点】

1.口渴为失水最常见的症状，但低渗性失水时无口渴感。

2.中度失水时，患者烦躁不安，精神不集中，软弱无力，声音嘶哑，皮肤黏膜干燥，尿量减少，心率常增快。重度失水时，表现为皮肤弹性减低、乏力、思维能力下降，常有精神症状，严重者神志不清以至昏迷。如血容量减少在10%以内，血压尚可维持正常；如血容量减少在10%～25%，则出现低血压；如血容量进一步减少，则出现休克、循环衰竭、少尿、无尿；如不及时治疗可发展为急性肾衰竭。高渗和低渗性失水还具有以下特点：高渗性失水早期出现口渴、尿少；中度以上失水时，可出现面部潮红、脱水热、幻觉、躁狂、谵妄等。低渗性失水无口渴，患者常有恶心、呕吐、四肢麻木、无力、挛痛。精神症状较突出，表现为神志淡漠、昏迷、木僵以至昏迷。早期尿量正常或增多，晚期少尿。

3.诊断与鉴别诊断

（1）高渗性失水：血钠大于145mmol/L，血浆渗透压大于310mOsm/L；尿量少而比重高，尿钠增高或正常。平均红细胞体积缩小，血红蛋白升高。

（2）等渗性失水：血钠及血浆渗透压正常，尿量减少，尿钠减少或正常。

（3）低渗性失水：血钠小于130mmol/L，血浆渗透压小于280mmol/L，尿量早期正常或增多，晚期减少，尿比重低于正常，尿钠明显减少，MCV增大，红细胞体积增大。缺钠程度：轻度，缺钠0.5g/kg体重；中度，缺钠0.5～0.75g/kg体重；重度，缺钠0.75～1.25g/kg体重。

【治疗原则及方法】

1.治疗原则

（1）对失水患者进行治疗应包括2个方面的内容，首先要终止体液的继续丢失，其次要补充体液的丢失（即补液）。

（2）补液之前，至少要考虑3个问题：①补液量是多少？②液体中各种电解质的搭配如何？③如何同时纠正酸碱平衡失调。

（3）在考虑补充液体的量时，还要考虑3个问题：①累计损失液的补充；②继续损失液的补充；③生理需要量的补充。

2.在具体补液时，应遵循的原则

（1）轻度失水又能口服或鼻饲，且能从消化道吸收者，一般首选胃肠道补液。

（2）静脉补液应先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。

（3）补液过程中应记录出入量，密切观察患者心脏情况，尿量变化，皮肤弹性改变，全身反应，神志变化等；同时定时测血压、脉搏、体温和呼吸等生命指标的变化，发现异常情况及时处理。

（4）液体疗法只是纠正体液异常状态的一种方法，不能替代其他治疗，如病因治疗，营养支持疗法等。液体中加入其他药物时，应注意药物的配伍禁忌和相互作用。

3.补液量　补液总量应包括累计损失量、继续损失量及生理需要量3个部分：

（1）补充累计损失液：累计损失液是指患者开始补液之前丢失体液的总量，可根据病情变化和院外治疗情况综合判断脱水程度和性质，同时估计酸碱失衡情况。一般在第1天补充累计损失液的一半，其余部分在第2～3d内补充。

可采用以下方法估计累计损失液的量：

①根据失水程度判断：一般轻度失水需补充液体1 000～1 500ml；中度失水需补充1 500～3 000ml；重度失水需补充3 000ml以上。

②根据血钠浓度判断：本方法只适用于高渗性失水患者

正常体液总量＝患者原体重×0.6

所需补液量＝正常体液总量－现有体液总量

如果不知道患者发病前体重，则可按以下公式计算：

所需补液量＝K×现有体重（kg）×（所测血清钠值－血清钠正常值）（mmol/L）

男性：K＝4；女性：K＝3

③按红细胞比容计算可按下列公式计算：

正常红细胞比容：男性48%；女性42%

（2）补充继续损失液：继续损失液是指在补液过程中继续丢失的液体。补充继续损失液的原则是丢失什么补充什么，丢失多少补充多少。

（3）补充生理需要量：生理需要量应包括每日正常尿量＋肺脏丢失量＋皮肤丢失量，并除去进食量和内生水（表2－4）。不能进食的患者每日约需生理需要量2 000ml左右。以补充1/3张力的液体为好，肾功能良好者所补充的生理需要量应含钾20mmol/L（即含钾4∶1液）。需根据不同失水类型，给予不同液体：

①高渗性失水：对非糖尿病高渗性失水患者，可先给予5%葡萄糖溶液，待血钠回降，尿比重降低后，再适量补充含电解质的溶液，如5%葡萄糖生理盐水，以进一步恢复血容量。对渗透压明显升高或血钠大于150mmol/L者，或糖尿病高渗昏迷的患者，初时可使用0.45%氯化钠低渗溶液，以迅速缓解高渗状态，但需及时监测。有酸中毒者，酌情给予1.25%碳酸氢钠或1.86%乳酸钠溶液。

②等渗性失水：治疗的原则以补充等渗液体为主。临床上常习惯于补充生理盐水，但长期或过多补充，可引起高氯性酸中毒。为避免上述问题，可用生理盐水1 000ml加入5%葡萄糖500ml及5%碳酸氢钠100ml，配成溶液使用。此液每1 000ml含Na＋133mmol、Cl－96mmol、HCO－337.5mmol，与血浆含量相近。

③低渗性失水：补液应以高渗溶液为主，可用生理盐水1 000ml加入10%葡萄糖溶液250ml及5%碳酸氢钠100ml。此液每1 000ml含Na＋158mmol、Cl－113mmol、HCO－344mmol。如患者缺钠明显（Na＋＜120mmol/L），可将3%～5%氯化钠溶液加入液体中静脉滴注。补钠量可按以下公式计算：

补钠量（mmol）＝［142－所测血清钠值（mmol/L）］×体重（kg）×0.2

计算出所需补钠量以后，再按氯化钠1g含Na＋17mmol，把所测Na＋的mmol量换算成氯化钠的克数，再予以补给。

4.补液过程中应注意的事项

（1）补液速度应以恢复循环功能为首要目的：急需大量补液者，最好做中心静脉或肺毛细血管嵌压测定，如中心静脉压大于12cmH2O或肺毛细血管楔压大于18mmHg，则提示输液量或输液速度超过循环系统的耐受能力，宜减慢补液速度。

（2）中重度失水者，按理论计算每日补液量应是累计损失量＋继续损失量＋生理需要量，故总量可高达1日4 000～6 000ml，切忌1日内全部补给，否则可能诱发心功能不全。比较安全的方法是：第1天补给累计损失液的一半＋继续损失量＋生理需要量，其余累计损失液部分在第2～3天内补充。

（3）有潜在心功能不全（如心肌炎、心肌病、冠心病等）或已有心功能不全的患者，补液速度不能过快，1日补液量不能过多。

（4）补液后，如尿量增多至30～40ml/h，应考虑补钾，除非患者合并低钾血症，一般每日补氯化钾总量不超过3～4g。

（5）合并代谢性酸中毒的患者，应注意给予碳酸氢钠等碱性液体。伴有其他电解质异常者，要一并给予纠正。

（6）有低血压或休克的失水患者，开始时补液速度宜快，必要时给予适量的缩血管性升压药物，待血压回升，病情好转后逐渐撤掉升压药物。

二、水过多和水中毒

【概述】　水过多（water excess）是指在病理或人为条件下，水在体内潴留过多，超出正常体液水量，水与电解质比例失常，细胞外液量增加，血钠降低，出现低钠血症；如过多的水从细胞外液进入细胞内，使细胞内水亦过多，则称之为水中毒（water intoxication）。

水过多可因抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）代偿性分泌增多，可见于出血、休克或胸腔肿瘤压迫大静脉等致左心房及肺静脉张力减低，心功能不全、心脏压塞等致心排血量减少，动脉压下降，刺激颈动脉窦及主动脉弓等。亦可见于各种肿瘤及正压呼吸等致合成和分泌异源ADH及类ADH多肽，引起水潴留及低钠血症。剧痛、大手术、创伤、颅脑外伤、脑瘤等，刺激下丘脑视上核分泌过多ADH。乙酰胆碱和拟胆碱能药物，降糖药如氯磺丙脲、甲苯磺丁脲，抗肿瘤药物如环磷酰胺、长春碱，巴比妥类、卡马西平、吗啡、哌替啶、烟碱、氯贝丁酯（氯贝特）、甘珀酸等药物刺激ADH分泌。甲状腺功能低下，急性间歇性血卟啉病等其他不明原因的疾病引起ADH分泌过多。其他如ADH用量过多、肾排水功能不良、肾上腺皮质功能减退等。

【诊断要点】

1.慢性水过多　患者会渐感乏力，嗜睡，表情淡漠，食欲减退，恶心，呕吐，头痛，肌肉挛痛，皮肤苍白，皮下组织肿胀感及水肿。当血浆渗透压＜230mOsm/L、血清钠＜110mmol/L时，可出现焦虑不安、惊厥、偏瘫、以至昏迷，腱反射减弱或消失，出现巴宾斯基征。

2.当出现明显精神症状时，则为水中毒　急性水过多或水中毒时，患者出现头痛、视力模糊、定向障碍、精神失常，嗜睡与躁动交替，共济失调，肌肉抽搐，癫样发作以至昏迷。脑细胞水肿出现颅内高压时，则可出现剧烈头痛，喷射性呕吐，惊厥，血压增高，呼吸抑制，心搏缓慢，发生脑疝后可致呼吸、心脏停搏。

3.血浆渗透压和血清钠明显降低　病情严重者前者＜230mOsm/L，后者＜110mmol/L。尿钠可增多。

4.既往史　患者有导致ADH分泌增多，肾排水功能不良及肾上腺皮质功能减退的有关基础因素，有摄入水过多的病史。

【治疗原则及方法】

1.治疗原发病　去除导致ADH过多的因素，肾上腺皮质功能减退者应补充氢化可的松或地塞米松。

2.严格控制入水量　使水代谢保持负平衡。

3.迅速纠正低渗状态　对症状严重，特别是出现精神神经症状如惊厥、昏迷时，应迅速纠正低渗状态。可采用以下措施：

（1）3%～5%氯化钠溶液5～10ml/kg体重于2～4h内分次静脉滴注。

（2）在静脉滴注氯化钠溶液时，静脉注射呋塞米20～40mg或利尿酸钠25～50mg。

（3）去氧皮质酮，可使精神神经症状迅速改善。因该药可使肾近曲小管重吸收钠增加。

（4）对慢性水过多者，可口服地美环素，每次0.3g，3～4/d。该药能抑制ADH对肾小管的作用，造成可逆性尿崩症，从而排出体内水分，临床上少用。

（5）急性病情严重的患者，可行血液滤过或腹膜透析，可使体内水分于短期内排出。

（6）合并惊厥者，可给予5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉缓慢注射。亦可肌内注射或静脉注射苯妥英钠0.25g或口服10%水合氯醛5～15ml。合并酸中毒者应予静脉滴注11.2%乳酸钠；合并低血钾者，应予补钾。

三、低钠血症

【概述】　低钠血症（hyponatremia）是指血清钠低于正常范围。由于低钠血症并不一定伴有体液总量的减少，故总体钠可以减少、正常或稍有增加。低钠血症可分为：①缺钠性低钠血症；②稀释性低钠血症；③消耗性低钠血症。三者的鉴别，见表2－8。

表2－8　3种低钠血症的比较

（续　表）

【诊断要点】

1.临床表现，见表2－8、2－9。

2.血清钠＜135mmol/L。

3.有引起低钠血症的病因，并对3类不同类型的低钠血症作出鉴别诊断，见表2－8。

4.除外“假性低钠血症”，即严重高脂血症和高蛋白血症时，血浆中钠呈低值，但血浆中钠浓度正常，血浆渗透压亦正常。缺钠程度估计，见表2－9。

表2－9　缺钠程度估计

【治疗原则及方法】　缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症的治疗参阅低渗性失水、水过多和水中毒。消耗性低钠血症的治疗主要是针对原发病进行治疗。

四、高钠血症

【概述】

高钠血症（hypernatremia）是指血清钠高于正常范围，可因摄入钠增加或水分减少而引起。机体总钠量可以正常、增加或减少。

浓缩性高钠血症见于各种原因所致的高渗性失水。潴钠性高钠血症见于输入含钠液体过多，皮质醇增多症，部分原发性醛固酮增多症，使用去氧皮质酮、甘草次酸等潴钠药物太多，颅脑外伤，脑血管意外所致的钠潴留以及“渗透压阈值”升高所致释放血管升压素（抗利尿激素）过多而引起的特发性高钠血症。

【诊断要点】

1.高钠血症的临床表现与高渗性失水相似，症状的轻重与血钠升高的速度和程度有关。严重高钠血症可表现为神志恍惚、易激动、烦躁不安或精神淡漠、嗜睡、肌张力增高、腱反射亢进、抽搐、癫样发作、昏迷以至死亡。特发性高钠血症一般无症状，浓缩性高钠血症常以失水的临床表现更为明显。

2.血清钠＞148mmol/L。血浆渗透压＞310mOsm/L。尿渗透压升高。

【治疗原则及方法】　浓缩性高钠血症的治疗主要是补充水分，渗透压明显升高或血钠＞150mmol/L者，初时可用0.45%氯化钠溶液静脉滴注（参阅高渗性失水的治疗）。补水时（尤其是静脉补水）不宜过急，以防诱发脑水肿或溶血。潴钠性高钠血症的治疗主要是针对原发病，限制钠盐的摄入，使用排钠利尿药。特发性高钠血症可给予氢氯噻嗪口服，每次25～50mg，1～3/d。

（张　荔　陈纪君）