健康老龄化战略

世界卫生组织1946年章程中关于健康的经典定义:“健康是身体、心理和社会功能的完美状态。”因此，“健康老龄化”应该是老年人群的健康长寿，群体达到身体、心理和社会功能的完美状态。

(一)健康老龄化的理论渊源

早在1987年5月召开的世界卫生大会就提出了“健康老龄化”(healthy ageing)一词。1990年9月，世界卫生组织又在哥本哈根老龄大会上第一次把“健康的老龄化”作为一项战略目标提出来。1993年，第十五届国际老年学学会布达佩斯大会，进一步倡导“科学要为健康的老龄化服务”。近10余年来，健康老龄化的理论和实践在发达国家受到普遍的重视。随着我国人口老龄化进程的迅速发展，国内有关专家对于如何评价和实现健康老龄化的探讨也十分活跃。目前，老年人普遍重视自身的身体健康状况，逐渐认识心理健康和参与社会的重要，开展丰富多彩的健身和娱乐活动，关心国家和社会发展，为实现健康老龄化而努力。

联合国第四十七届大会通过决议，将1999年定为“国际老人年”。老年人身体衰弱是不可抗拒的自然规律，身体健康问题是老年人面临的严重问题。从生理上看，老年人的体力、智力与记忆力均在衰退。疾病，尤其是慢性疾病和伤残在折磨着他们，妨碍其参与社会活动及进行力所能及的家务劳动，其行动能力、独立生活能力逐步降低，疾病发生的频率不断增加，有的甚至完全失去了生活自理的能力。从心理上看，由于身体健康水平下降，减少了参与社会交往和经济领域里的活动，减少或失去了实际的或潜在的收入，减少或失去了人际关系和社会活动，逐渐丧失或降低了其在家庭和社会中的地位。这一切都可能导致老年人产生自卑感、失落感、孤独感，觉得自己是多余的，从而逐渐将自己封闭起来，与外界隔绝开来。同时，老年人容易受到意外事件的刺激和损害，如自己病重、家人变异、亲朋好友的生离死别等，这些身心健康问题是每一个老年人都将面对的难题。卫生保健系统中针对老年人的服务变得尤为重要。

参照世界卫生组织对健康的定义，健康老龄化包含着丰富的内涵。邬沧萍认为:(1)健康老龄化的目标是老年人口群体的大多数人健康长寿，体现在健康预期寿命的提高上;(2)健康的老龄化体现在寿命的长度和质量上;(3)老年群体健康是老年前各个阶段所有制约健康因素的最综合表现;(4)健康老龄化联系着各个年龄的人口，需要全民性保健的社会系统工程。^[1]笔者认为，健康老龄化就是指“在一个不断老龄化的人口群体中，健康的老年人构成了老年型人口的主导性力量，而总人口出生队列对老年人口总量增长的影响又能保证甚至强化这种主导性力量，那么，就可以说实现了健康的老龄化”^[2]。进一步地，笔者试图通过测度健康老年人所占比例的变化来衡量健康老龄化的实现程度。^[3]从所包括的方面看，健康的老龄化意味着老年人余寿中带病的、带伤残的和不能自理的时间尽可能缩短，尽量减少或压缩老年人余寿中受病痛折磨的时间;从心理方面来说，健康的老龄化强调老年人应保持积极向上的精神风貌和生活心态;从社会适应性方面来讲，健康老龄化意味着社会要减少年龄歧视，老年人能够积极和平等地参与社会的发展。^[4]健康老龄化战略，简单说，就是要追求健康的长寿，就是要提高寿命的质量，就是要尽量延长老年的健康期，缩短老年的病残期。侧重于人口学的视角，就是要在人口老龄化的过程中设法扩大健康老人的规模和比例并使之成为老龄化的主体性力量。

(二)老年健康评价

老年人是健康保护和健康促进活动的重点目标人群之一。^[5]2002年，顾大男、曾毅用隶属等级(Grade of Membership，GOM)模型将反映1998年被访高龄老人不同健康维度的50个变量进行综合，得到健康、比较健康、功能受限、体弱多病、极度虚弱5个纯类。用这5个纯类将高龄老人预期寿命进行了分析。^[6]中国正面临着解决社会老龄化的严峻挑战，老年人口健康指标的评价是提供养老保障决策的重要依据。从社会学、医学、人口学和养老保障经济学的综合角度出发，采用健康评价理论，分析已经被应用和未被应用的老年人口的生理、心理、社会适应性等方面评价内容的合理性，为合理表达不同社会背景的老年人口的生活自理能力(ADL)和社会服务设施利用能力(IADL)提出了健康状态评价原则。^[7]周丽苹开创性地探索了中国老年人口健康评价指标体系，包括了躯体机能维度、情绪性格维度、生活自理功能维度、认知功能维度、社会关系维度和社会支持维度。^[8]

根据2000年12月中国城乡一次性抽样调查，大约有26.8%的老年人认为自己健康状况处于健康不佳的状态。陈功、宋新明发现，老年人身体健康随着年龄的增长呈现明显的下降趋势，尤其是活动能力和听力。活动能力丧失最严重的是洗澡。^[9]中国老龄科研中心2003年采用日常生活自理能力(ADL)和操持家务能力(IADL)两项指标对老年人健康水平的分析发现，城、乡老年人ADL丧失率平均为5.2%和8.9%，IADL丧失率平均为18.3%和22.0%。靠配偶照顾的老年人中，城市男性为75.4%，女性为35.6%，对子女的依赖程度，城市男、女性老人各为50%左右。

在生殖生育健康方面，葛美云等对江苏妇女的研究发现，社会对更年期妇女(一般在45—60岁)健康问题比较忽视。认为妇女更年期的健康就是更年期妇女处于生理、心理平衡状态，在社会生活方面比较适应;相反地，所谓“妇女更年期身心困扰”则是指一些处于绝经期前后的妇女，由于雌激素水平下降，内分泌紊乱导致身体和心理出现多种不适应反应或者障碍并影响了正常的生活和工作。20世纪90年代初期的调查发现有15%的妇女有明显的更年期生理和心理反应。^[10]更年期妇女生殖健康问题的提出，说明了“年龄别健康”概念的重要性。生殖生育的健康是一个随着时间而变化的动态量。到了更年期和老年期，生殖生育健康可能出现递减的趋势。2002年，桂世勋认为丧偶是老年妇女成为弱势群体的一个重要原因。女性老年人口的患病率比男性高，但男性人口患致命性疾病的机率却比女性高。提出改变导致男性老人患致命性疾病的行为因素，使未来男性人口平均寿命的增长速度更快些，从源头上关爱女性老人。^[11]

心理健康是维护老年人良好生活质量的重要组成部分。项曼君、汤哲、孟琛利用“北京人口老龄化多维纵向研究”课题资料，分析观察了1992—1997年间北京市老年人心理健康的变化，得出了几个重要结论:(1)与横向观察中得到的结论一致，即女性、高龄、低文化水平、居住在山区的老人发生抑郁症状的危险性比较高。(2)在横向观察中，发现认知功能随年龄增加明显减退，认知功能异常者从55岁组的3.6%上升到80岁组的29.8%。纵向观察进一步证明认知功能随增龄下降的特点。(3)心理健康随年龄下降。对这个现象，研究者追问了两个问题:一是物质生活的改进为什么与主观满意度相背离，二是影响心境和满意度的原因到底是因为年龄的增加还是因为其他因素。(4)最后作者呼吁，要如同重视老年人身体健康一样重视老年人的心理健康。^[12]在北京的体育人口中，老年人口是一个重要的力量。根据北京市老龄工作委员会办公室对老年人在市属10大公园晨练的调查，常年每天在10大公园晨练的人口有12万—15万人，其中老年人占了80%。^[13]

一般的规律是老年人口的发病率会随年龄的升高而提高。譬如，我国60岁的老年人病残率为六分之一左右，到70岁升至五分之一，到80岁时可能接近二分之一。目前，需要照料的老年人有1100万人，到2025年可能要增加1倍多，达到2600万人左右。2001年10月，世界阿尔茨海默氏症大会上发出警告:随着社会日渐老龄化，越来越多的人将受阿尔茨海默氏症(又称早老性痴呆症)的折磨，全世界到2025年将有2200万名阿尔茨海默氏症患者。如果人类不能找到有效的治疗方法，到2050年患此疾病的人数将达4500万人。阿尔茨海默氏症将成为人类社会的流行病。阿尔茨海默氏症打乱了大脑的正常工作，损害大脑中控制思维、记忆和语言的部分。遗传、头部受伤和高血压等是致病因素，但最大的威胁来自衰老，65—85岁的老年人易患此病。^[14]

我国的高龄老人是增长最快的人群，由于高龄老人的依赖性比较强，所以老龄工作的重点和难点问题也在这个人群身上。陶立群发现:(1)老年人健康自评是反映老年人自理能力的良好指标^[15]。(2)一般情况下，老年人的健康状况与年龄呈负相关关系，健康状况的好坏随着年龄的增高而比例下降。高龄老人每增加5岁，其日常生活自理功能下降的危险性增加12%，而女性高龄老人日常生活自理能力下降的危险性是男性老人的67%。身体健康的女性老人比例明显低于男性老人，高年龄组身体健康的老人比例明显低于低年龄组的老人。(3)不健康比任何与衰老有关的变化更可能降低个人应付自身所处环境的能力。城市中有15.45%、农村有18.46%的老年人要在日常生活方面部分或完全需要家庭和社会给予帮助。有57%的老年人患有慢性病。高龄老人一般患有两三种慢性病。(4)通过对高龄老人在穿衣、吃饭、洗澡、室内活动和如厕5项老年人在家独立活动的能力等方面的指标来测量高龄老人的自理能力，即日常生活活动能力测定法。(5)高龄化社会最使人忧虑的是高龄老人的日常生活照料问题，特别是那些独居的高龄老人、高龄老年妇女的生活照料问题会更加突出。^[16]

“健康自评”是社会科学中常用的，也比较容易测度的一个变量。为获得健康自评这一信息，被访问者被要求按很差、差、一般、好、很好的有序等级来对自己的健康状况作出评估。健康自评带有强烈主观色彩，与体质健康状况不一定完全一致。比如，健康自评涉及心理健康，但体质健康不一定直接与心理健康有关。刘贵平等发现:(1)与家庭成员合住的高龄老人自评健康更好;(2)年龄是影响健康自评的显著影响因素;(3)男性高龄老人健康自评好于女性高龄老人;(4)百岁及以上的老年人自评健康好于80—89岁老年人。中国百岁老人是一个高选择性的群体，正是由于他们具有与其他群体不同的特质，他们才有可能活到100岁及以上。同时，进入百岁之后更能得到家庭和社会的关照。但顾大男却提出了相反的看法，通过健康隶属度的方法，得出结论:无论城乡，女性进入90岁，男性进入95岁以后，处在健康状态的可能性开始小于50%。百岁老人无论在慢性病、认知能力、自理能力、躯体功能等几乎任何一个健康的维度上都处在最脆弱状况。他们是健康最为脆弱的群体，是弱势中的弱势。^[17]

当健康的概念从传统的没有疾病或身体虚弱转变为一种生理、心理以及社会交往各方面的完好状态时，自评完好(Subjective well-being)作为心理健康的一个重要方面得到了越来越多的重视。自评完好是“成功老龄化”的两大组成部分之一。1987年，Rowe和Kahn率先提出的“成功老龄化”的定义包括了客观和主观两部分，客观部分包括长寿、没有疾病和功能衰退、认知功能和生理功能高、积极地投入生活;主观部分包括自评完好。根据李强介绍，自评完好的定义是多维的，包括生活满意度、积极的自评、消极的自评、快乐、个体成长以及满意的社会关系等。如果老年人的认知能力较高、获得的社会支持多、有较高的日常活动的参与程度，并且对自己身体的健康有较高的评价，那么高龄老年人的自评完好程度不仅不会下降，还有可能提高。健康和日常活动的参与程度是影响高龄老年人自评完好非常重要的因素。^[18]高龄老人虽然经历了身体健康、生理功能衰退以及失去配偶和亲人等许多负向事件，但是高龄老人的自评完好程度保持了相对高的水平。1992年，Lawton，M.P等指出，高龄老人并非是我们想象的完全处于“丧失(loss)”状态的一个群体，而是“获得”(gain)和“丧失”(loss)并行的一个群体。^[19]

1963年，Katz提出用日常生活活动来评价老年人的健康状况，1983年又提出了“健康预期寿命”(Active Life Expectancy，ALE)的指标，被世界卫生组织等国际组织认可。健康预期寿命就是老年人能够维持良好的日常生活活动功能的年限。预期寿命的终点是个体的死亡，ALE的终点是老年人日常生活自理能力的丧失。健康预期寿命的提出使得死亡、疾病不再是评价老年人健康状况、活动能力的唯一指标。

伴随着死亡水平的下降，我国人口的健康状况存在两种情况:一是医疗卫生条件完全达到人民的需求，死亡原因从根本上得到控制，疾病致死的情况未发生，疾病转归以健康为标志;二是某一人口特征的人群患病后，因现有经济和医疗条件的改善，将不会发生死亡，其生存表现为带病生存，可以是伴随慢性病、失能、残疾、生理生命等形式存活。老年人口中比其他的年龄段表现出更多的带病生存现象，因而研究老年人口的健康预期寿命或健康余寿可以更好反映出老年人口的健康水平和生活质量。郑晓瑛(2000)采用Sullivan方法，利用1990年中国人口儿童死亡率和1987年中国残疾人口抽样调查数据对65岁及以上人口的预期寿命和无损伤预期寿命进行了比较研究。^[20]指出，不仅要广泛使用健康预期寿命测量生理健康，还要遵循心理健康和生理健康并重的原则，因为老年人的心理健康会直接或间接影响其他生理指标的准确性和代表性。心理健康的评价大多用精神疾患诊断量表对老年人心理健康进行分析，有关抑郁症研究的量表是最为常用的。^[21]

如何将大量的老年人各个方面生活自理能力的年龄别数据综合成少数几个简明的指标，1993年国外提出的生活自理期望寿命提供了一个有效的方法。其基本思路是综合应用老人调查中收集到的生活自理能力数据信息及现有的生命表，运用人口分析的方法将老龄平均期望寿命分解成“完全自理(Active)”、“轻度丧失自理能力(Mild disability)”与“严重丧失自理能力(Severe disability)”三种状态。例如，估算表明，我国农村85岁女性老人平均期望寿命为4.9岁，其中3.7年、0.7年、0.5年分别处于完全自理、轻度丧失自理能力、严重丧失自理能力状态。三种自理能力状态分别占85岁总的平均期望寿命的75.4%、13.6%与11.0%。^[22]

健康老龄化，是指三种状态的交叉组合。这三种状态包括:(1)无疾病、无残障，这里更强调对未来遭遇无病无残障的可能性;(2)良好的认知能力和身体功能;(3)生活的积极参与，包括人际关系和具有社会价值的社会活动。

健康老龄化是从保障和增进老年人健康的角度来减少老年人对卫生医疗资源和照料性资源的依赖，来增进老年人自立自助的能力和生活满意度。笔者于1994年提出了“健康储蓄”的概念和主张，其目的就是要推进健康老龄化的人生实践。在这个意义上，我们需要在通常所讲的五个“老有”的基础上再加上一个“老有所健”。

(三)老年道德健康

在健康老龄化的命题中，“健康”的含义已经超越了生理的或者是肌体的角度。从人文生态和系统科学的角度出发或者说在社会老年学的学科视野中，越来越多的有识之士开始重视人们精神心理的健康、生活方式的健康和社会关系的健康对于整个老年人群的生活质量和老龄化社会健康地、可持续地运作所具有的深远意义。

从个体和社会这两个层面的整合上，对个人来说，养老的关键在养心;对社会来说，养老的关键在积德。所谓养心，是说要努力将个人的心理状态调整到“知足常乐、自强不息”的层面上，在积极、健康的心理下实现健康长寿和老有所用的目标。所谓积德，是说作为一个社会，要实现的是健康的老龄化社会的目标，为此就要努力积累可以支持一个日趋老化的社会健康运作的道德资源，甚至可以说健康的老龄化社会要可持续发展，就必须建立起自己的道德基础，建设好道德的长城。相反地，如果一个老龄化的社会是缺乏秩序和对老年人的人文关怀、道德关怀的话，非但老年人不能幸福，其他更年轻的人群也不能看到光明的前程。

我们知道，老年人问题不仅仅是老年人群自身的问题，而是更多地关联着其他人群的理念和行为以及整个社会的制度安排和道德风尚。譬如，就养老问题来说，实际上就是一个家庭和社会范围里的代际交换关系问题，这里的交换又不仅仅是经济上的交换，而且是感情上的联动和生活上的安排。所以，撇开其他人群和整个社会来谈所谓的老龄问题或者是老年人问题，实际上是说不清道不明的。

毫无疑问，我们要实现健康的老龄化和健康的老龄化社会这样的目标，那么这里的健康就不仅仅是身体健康的含义，而是赋予了更丰富的内涵——包括了生活方式的健康和社会关系特别是代际关系的健康。

综上来看，对老年人的健康指导和健康咨询需要提上我们各级政府的议事日程，通过对老年人群生活行为的有效干预来实现健康老龄化的目标。同时，良好的代际关系的建设也需要提上各级政府的议事日程，通过建设道德长城和积累道德资源来实现老龄化社会的可持续发展。