信息化监控体系

（一）分级质量控制

质量控制是质量管理的基本手段。研究型医院的质量控制应当根据医疗质量管理组织层次实施分级质控，包括个体质量控制、科室质量控制、院级、职能部门质量控制、区域性的专业学科质量控制四个层次展开。

1．个体质量控制　研究型医院的质量控制应当具有独立操作、独立实施各种诊疗服务的临床医护人员的自我控制是医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占有重要作用。个体质量控制一靠工作职责；二靠规章制度，工作标准和技术规范；三靠作风养成，扎扎实实日常工作养成的习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又有互相监督作风，形成一种协调约束机制。

2．科室质量控制　从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该学科的质量水平。研究型医院的质量控制的环节质量控制、终末质量检查和评价是科主任经常性工作，也是科主任职责所在。

3．院机关及职能部门的质量控制　研究型医院的质量控制应当发挥医院领导和机关职能部门在医疗质量管理中主要是组织协调作用。一是通过日常诊疗活动进行质量检查组织协调；二是根据医疗质量计划和标准，定期组织实施全院性的医疗质量检查，进行质量分析和讲评；三是针对医疗工作中发现的缺陷和问题进行跟踪检查分析，制订改进措施，并运用正反典型事例向全院进行教育；四是注意掌握各专业质量管理的关键点及关键点相联系的例外情况；五是质量保障组织服务工作。

4．区域性的专业学科质控中心　由该领域学术水平较高的单位牵头，集合该区域有影响力的专家，组成质控专家小组。制订质量控制标准、设计质量检查方法、进行质量检查、开展质量活动、召开质量会议、评价检查结果。

（二）系统质量控制

1．全面质量控制　研究型医院根据全面质量管理思想，医疗质量控制必须实行系统性全面质量控制，病人从入院到出院的整个医疗过程，要实行不间断的质量控制，对这一过程中的各部门、各环节及全过程中的各项治疗、护理、技术操作和其他医疗生活服务工作都要进行连续的全面质量控制，实行标准化、程序化、规范化、制度化的管理。

2．全程质量控制　研究型医院提高医疗技术水平，控制病人的医疗支出，改善服务态度和措施，最终提高病人的满意度是国内外医疗管理研究的热点问题。只有对病人步入医院，直到接受医疗服务后步出医院的整个过程实施全程监控，实施包括医疗技术水平、病人医疗支出、服务态度和措施三个方面医疗质量指标的全程质量控制，是加强医疗安全，提高医疗质量，促进医院发展和加强医院社会竞争力，以及保障病人利益的有效手段，最终达到提高病人满意度的目的。如检验实施全过程控制。ISO15189明确指出医学实验室的服务包括受理申请、病人准备、病人识别，样品采集、运送、保存，临床样品的处理和检验及结果的确认、解释、报告并提出建议。这些服务实际就是每个标本检测的全过程。这个过程可分成三个阶段，前六个环节是分析前阶段，后四个环节为分析后阶段，中间为分析中阶段即实验室检验阶段。过去只看重“分析中”，而忽略了分析前环节对标本的影响，导致分析结果的偏差；也忽略了分析后过程，发出的报告临床医生不能完全正确地分析实验数据、准确地用于疾病的诊断和治疗的监测，不能在临床工作中发挥更大作用。在准备ISO15189认可过程中，医院工作人员认识到，过去是研究检验方法及如何能出准确的数据，而现在，不仅要准确检测标本，更要透过标本看到疾病和病人，医院提供的不仅是简单的数据，而是有效的诊断和治疗信息，这启示检验工作者必须与临床相结合，深刻体会从“医学检验”向“检验医学”发展的深层内涵。

3．重点质量控制　医疗过程中的重点环节是检诊、查房、病案书写、会诊、大手术、抢救、新技术新业务开展等。诊疗的重点对象一般指疑难、危重、抢救、监护病人。在全过程性控制中抓住重点环节，选准关键点，及时发现和处理与关键点相联系的例外情况，质量控制就能成为一个相对封闭的良性循环。

（三）常态化环节质量控制

环节质量控制是指医疗过程中如诊断、治疗、手术、护理、抢救等过程，易发生过失的环节质量进行控制。环节质量直接影响着整体医疗质量，所以，研究型医院强化对环节质量的监控，对改善医疗质量起着至关重要的作用。对医疗服务组织机构而言，医院实行的一线医护人员、科室、职能科室和院机关构成的四级质控，为提高医疗质量提供了基本保证。但是，各个层次或环节在质量管理实践中能否发挥作用，起到实际效果，还需要对以上各个环节的医疗质量随时进行测量和控制，判定是否达到预期要求。研究型医院应重点把握五个环节。①重点医疗核心制度落实，如首诊负责制、三级医师查房制、疑难病例讨论制、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、查对制度等13个医疗核心制度；②重点科室部门，如门急诊、产科、醉科、ICU等；③重点人员和技术，如新毕业人员、新调入人员、医疗差错频发人员和纠纷投诉较多人员。完善各项新技术、新项目操作常规，制订各项新技术的准入制度。严格掌握实施新技术的适应证；④重点病人，如疑难危重病人、大手术围术期病人、复合伤多发伤病人、特殊诊疗处置病人等；⑤重点时间段，如节假日、夜晚。

1．常态化督导检查　为切实提高环节质量，研究型医院注重转变机关工作作风，改进医疗质量管理模式，加大了对质量管理中各环节的动态检查和评估，建立并施行了医疗助理员下临床工作制度：对每天疑难、危重和抢救病例，提前介入干预，了解病情和诊治中的困难，及时组织本院专家或邀请外院专家会诊；对3日不能明确诊断的病例，认真分析原因，及时指导科室做出进一步检查计划；对乙类及以上的手术病例，严格监督检查，强化术前讨论、知情同意制度的执行；对新入院病人和新手术病例，突出检查首次病程记录、入院记录、手术记录完成的及时性和规范性；对归档病例突出检查死亡病例和危重病例的死亡讨论记录和抢救记录的规范性；对门诊工作侧重检查门诊病历书写情况和处方的规范性；对医技科室侧重检查报告的规范性和质控情况以及大型仪器的阳性率等。上述检查情况要在全院周会上进行通报，并以《质量简报》的形式下发，对发现的问题及时反馈给相关科室，限期整改和复查。实践证明，以机关下临床的形式加强质量中间环节管理，是控制和提高医疗质量的有效途径。

2．重视病人随访反馈　医疗质量的改进，单靠医院一方是不够的，还需要充分发挥病人在质量改进过程中的积极作用。因为病人是医院的服务对象，最有权利对医疗质量进行评价。及时了解病人的反馈意见，是医院加强医疗质量管理和促进医疗质量改进的一个重要手段。

研究型医院应重视倾听病人的意见和建议，定期组织有关人员深入到门诊和病房向病人了解情况，开展问卷调查，征求病人对医疗服务质量等方面的看法和建议。这对医院医疗质量建设起到很大的作用。医院可成立院级随访中心和科级随访小组，通过上门走访和电话征询等方式对出院病人进行跟踪调查，倾听病人的“心声”，让病人敞开心扉说实话。

实践证明，让病人帮助医院查找问题的方法对医院改进医疗质量起到了重要的促进作用。建立随访中心加强质量跟踪，成为医院加强医疗质量建设的一个助推器。

3．科室绩效管理考核　十八届三中全会提出对政府组织“严格绩效管理”，在医疗领域“建立科学的医疗绩效评价机制”。绩效管理于21世纪初在中国公立医院系统推开，是我国公立医院迈向管理现代化的重要标志。毫无疑问，绩效管理将进入公立医院领域。

绩效管理就是管理者通过一定的方法和制度确保组织及其子系统（包括部门、流程、工作团队和员工个人）的绩效成果能够与组织的战略目标相一致，并促进组织战略目标实现的过程。绩效管理的最终目的是让组织能够可持续地发展，并且在发展的过程中员工的绩效不断地提高。要将绩效管理有效地运用到我国公立医院管理中，必须明确绩效管理在我国公立医院运用的“道”“法”“术”。“道”：治理、平衡和竞争；“法”：解决在我国公立医院绩效管理中什么最重要、什么次重要、什么不重要的问题；“术”：即绩效管理中具体的管理方法，以三种典型的绩效管理工具为例：如360度反馈法、平衡计分卡、KPI等。

公立医院绩效管理的两个层面：政府如何考核医院和医院如何考核科室和医生，即外部评价和内部评价。建立绩效考核指标体系，也应根据这两大板块进行设计。绩效管理是管理者与员工就工作目标与如何达到工作目标达成共识的过程，是管理者对员工的教练与辅导过程、是不断交流和沟通的过程、是持续改进工作绩效的循环过程。

科室绩效管理的步骤一般包括确定医院的目标，设定科室目标和员工目标并制订岗位说明书与绩效标准，持续监督绩效进度，实施绩效考核与沟通，应用绩效考核结果。主要工作效率指标包括：工作效率指标表示医院业务工作的负荷程度，用以评价医院工作效率的高低，主要指标有人均门诊业务量、人均出院业务量、病床使用率、病床周转次数、病床工作日、出院者平均住院日等；医疗质量指标表示医疗质量水平，用以反映医院医疗质量的高低。主要指标有诊断符合率、治愈率、死亡率、院内感染率、并发症等；财务状况指标表示医院财务效益、资产运营和偿债能力水平，用以评价医院的财务状况。主要指标有净产收益率、总资产报酬率、总资产周转率、流动资产周转率、资产负债率、收入成本率、每床年业务收入、每百元固定资产收入等；发展能力指标表示与医院发展能力相关指标的水平，用以评价医院自我发展的能力。主要指标有资产保值增值率、固定资产更新率、固定资产收益率、人员培训费用率、科研成果及发表论文水平等；信誉指标表示与医院有关的信誉指标水平，用以评价医院社会信誉状况如何。主要指标有服务满意率、医疗纠纷发生率，病人负担指标表示病人负担水平，用以评价医院病人负担水平状况。主要指标有诊次（床日）收费水平、单病种收费水平、病人人均出院费用等。

科室绩效管理的流程：一是制订绩效指标，确定指标权重。制订关键绩效指标并层层分解至部门和员工；根据对医院价值的驱动程度，设定关键绩效指标的权重；二是确立绩效目标，签订绩效协议。制订绩效目标，起草绩效协议，审批并签订各个层面的绩效协议；三是实施绩效考核，衡量绩效结果。召开月度、季度、年度绩效审核会议，实施绩效考核。对照绩效目标，确定绩效完成情况；四是沟通绩效结果，制订下期计划。沟通考核结果，上下达成共识。总结成功经验，发掘失败原因，调整行动计划。

（四）信息化质量控制

1．“十率”指标导航作用 “十率”导航指标包括平均住院日、药费比、感染率、满意率、收益率、出入院诊断符合率、临床与病理诊断符合率、不良事件发生率、会诊及时率和床位使用率等关键医疗运营指标，是研究型医院实现信息化管理的重要抓手，也是提升医疗质量安全的重要举措。通过“十率”导航高标准、高质量、高效率完成工作任务，提高科学管理水平，提高效率效益，持续质量改进，降低医疗风险，使工作上有目标，管理上有抓手，考评上有尺度，措施上有办法，质量上有标准，安全上有保证，较好地完成以医疗为中心、保健为重点的各项工作任务。

2．决策管理平台　研究型医院建立综合性、完整性ODS统计信息资源库，为管理者提供集成的、一致的决策管理平台。内容集HIS、CIS、LIS、RIS、PACS、EMR、ERP、医技工作站、科研训练等各类业务系统KPI为一体。为不同层级的管理者提供集成的、一致的决策管理平台。使管理者在一个平台上即可获取所需的管理信息。

3．三级用户门户系统　研究型医院建立面向院、部、科三级用户的门户系统，提供医疗管理、运行管理全过程、全方位、全要素的信息服务、决策支持和各部门工作任务指标等信息的导航服务。面向院部领导的信息导航门户系统：以驾驶舱、仪表盘和统计图表形式，提供医疗管理、运行管理全过程、全方位、全要素的信息服务和决策支持；面向各业务处的信息导航门户系统：以实时查询、报表和趋势图形式，提供满足不同机关各业务处管理工作信息需求；面向各职能科室和科室主任信息导航门户系统：以实时查询、报表形式，提供各部门十率指标、工作任务指标、病种术种指标的明细信息和不良事件预警信息等导航服务。

4．临床数据中心　研究型医院围绕重大疾病，基于电子病历和医嘱信息，建立基于循证诊疗的临床数据中心。围绕重大疾病，基于电子病历和医嘱信息，建立重大疾病数据知识库，利用医院网络平台向全院医务人员开放，为临床提供循证诊疗与病历研究、住院医师诊疗培训、临床教学与科学研究、临床路径与费用管理、药品、材料、设备应用分析等信息服务。

5．实时数据查询　研究型医院建设集成性、一体化的信息服务平台，实现了关键医疗运营指标的跟踪和医疗数量质量指标的实时查询。功能包括信息查询、统计报表、分析比较、专题报告等内容。实现了统计日报、周报、月报、快报的跟踪，医疗数量质量指标的实时查询。

6．医院质量控制体系　随着数字化医院的实现，利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，医院应基于HIS系统及ERP人财物管理的网状信息系统建立医疗质量信息管理系统，通过网络随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化、平台化，提高了质量控制的效率与水平，保证指标数据可视、标准落实可查的有效工具。研究型医院应用“十率导航”信息系统，医疗质量监测系统，医院感染监测系统、医院标准化运行监测与考评信息服务平台，临床路径管理平台，绩效考核平台、医德医风考评系统等从全方位，全过程监测分析指标数据，保障标准落实。医疗质量管理职能部门每日进行基础医疗质量、环节病历质量、终末病例质量，手术质量、重返指标及运营指标监测、检查和分析，实施信息数据的上报和导航，每月进行监测报告，综合分析质量效果，提高了对质量问题的预警与应变能力。

医疗质量监控系统包括医疗质量指标展现、手术质量管理、基础病案质量、医疗不良事件、重返指标管理、医疗环节监控六个模块。根据国际IQIP指标体系和2011年度卫生部颁布的《三级综合医院医疗质量管理监测指标》《三级综合医院等级评审标准与实施细则》等国家、军队规定的医疗质量服务与管理指标，研究确定符合医院实际的指标和目标值，按照规定监测管控。主要包括：诊断质量指标、治疗质量指标、管理质量指标、病种术种质量指标、重点部门指标等。系统自动展现，并向院部领导及科室推送。

手术质量管理，主要监控非预期再次手术、手术并发症、并发症预警，系统设定管理模块和科室反馈模块，管理者进入系统进行手术后病人并发症及非预期再次手术的监测。科室通过反馈系统模块进入查看科室手术并发症预警和非预期再次手术病历，进行讨论评估，分析原因，并将分析情况通过系统填报“非预期再次手术分析表”，通过系统提交到管理平台。职能部门在监控同时，和主管医师进行沟通，了解病人状况及处置方式，并及时将数据上报到机关医疗部门通报讲评，反馈到职能科室组织专家讨论处置。手术质量管理系统的应用和非预期再次手术的通报讲评，促使科室在病人围术期制度上做到扎实落实，做好术前评估、术前认真讨论、术中仔细操作和术后仔细观察，有效的防范手术并发症和非预期再次手术的发生。

基础病案质量监控，主要包括终末死亡病例评审模块、在院环节病历评审模块、和评审专家模块。根据国家卫生部医政司颁发的《病历书写基本规范》设定评审标准，从评审专家模块中根据专业抽取专家评审。环节病历监测选定大手术病历、危重病历、妇幼病历等重点病历、病种、人群抽取，职能科室设专人实施监测、反馈和督导整改。死亡病历实施每月评审，职能部门根据病种匹配专家，从诊断质量、治疗质量、护理质量、病历书写及专家评审指导意见方面实施评审。职能部门将专家评审意见推送到科室，组织科室再讨论、再分析，达到质量持续改进的目的。

医疗不良事件上报及处置管理。医疗（安全）不良事件是指医院运行和各类人员的医疗活动中，任何可能影响病人的诊疗结果，导致增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素及事件；或者是影响医务人员人身安全和医疗工作正常运行的因素和事件。医疗安全不良事件管理系统，分为上报、处置和管理三大模块。目前已将报告形式由单一的填写纸质表单，转变为网络、口头和电话报告等多报告模式，通过医疗安全不良事件管理系统平台，初步实现了医疗不良事件的及时报告、专项处置、按时反馈、综合分析的信息化管控模式。根据等级医院评审要求，设定每百张床位30例的目标，医疗安全不良事件为鼓励性上报事件。

重返指标管理，重返类指标指病人在短时间内非计划再入院、手术病人在短时间内重返手术室等情况。重返住院指标设出院24小时内重返住院、1～7天重返住院、2～15天重返住院、16～31天重返住院。按《三级综合医院医疗质量管理监测指标》设定重点病种、重点手术重返住院监测。由职能部门实施每日监测、反馈，并督导科室进行原因分析。

医疗环节监控，主要针对会诊质量、资质符合情况实施监测。职能部门设定专人进行会诊制度落实及会诊质量的监测、监督和跟踪。建立和会诊医师动态联络机制，通过系统提醒会诊医师任务完成情况，警示未完成量和时间，督导会诊制度落实。资质符合情况监测，建立医师资质动态库，包括医生姓名、年龄、学历、职称，手术分级、操作项目类别，并和操作项目建立联动，智能提醒不符合资质操作项目。

职能监控部门每日监测、反馈，并提交机关进行通报批评。

7．医院感染实时监测预警干预　基于HIS的医院感染实时监测预警干预系统（Realtime Nosocomial Infections Surveillance System，RT-NISS），在Oracle10.0数据库和Tomcat6.0运行环境上，利用医院管理信息系统（HIS）和实验室信息管理系统（LIS）、医学图像存储与传输系统（RIS）等，实时采集医院感染相关信息，将医生的医嘱、临床检验、临床体征、手术记录、病人电子病例和护理记录等各种病人信息元素进行整合。通过准确、高效的预警机制和临床反馈－干预机制，创新了医院感染监控的工作模式，实现对病人从入院到出院的全过程感染信息追踪，全面提高了研究型医院感染管理信息化水平。

一是通过感染病例智能判别，实现了实时监测和及时干预。解决感染病例实时、自动监测问题，实现医院感染的动态监测，大大节约了感控专职人员筛查病例的时间，使感控专职人员有时间带着监测数据到临床进行重点干预，避免了过去直到出院后才了解病人是否感染和无法干预的情况。

二是通过住院病人全过程监控，实现了感染防控关口前移。使感控专职人员了解感染危险因素的全况，如每天的感染现患率、感染发生率、抗菌药物使用率、呼吸机使用情况、血管插管情况等；这些数据都可以具体细化到科室或病区，及时反馈到临床科室，切实为临床科室提供预防感染的提示，强化了过程监控，使感染控制的关口前移。

三是通过病原学和症状监测，实现了暴发实时预警和早期控制。早期发现感染阳性指标，及早采取控制措施，提高了对医院感染重点科室的进行感染控制行为干预，防止感染传播及加重。及时发现医院感染聚集性病例和暴发苗头，进行现场调查和处置，在暴发事件初期及时采取应急措施，防止暴发事件的扩大，确保医院医疗安全。

图11-12　医疗质量管理工作流程图

四是通过交互平台的应用，实现了与临床的实时沟通与干预。“交互平台”为感控专职人员与临床医生提供交流沟通平台，增加感控专职人员了解疑难病例的感染情况的渠道，为临床医生提供针对预防控制措施进行干预，督促医生规范治疗和及时进行病原学检查，强化了过程监控，督促医生积极参与到感染防控工作中来，提高感染控制效率，实现了感染预防控制的“关口前移”，创建了国内医院感染新的工作模式。

由于医院感染的重要性增强和RT-NISS系统能够提供准确详实的数据，使得医院感染现患率、病原学送检率、抗菌药物使用率成为全院“十率”之一，成为领导层决策的重要参考信息和主要抓手，“用数据说话”，有了准确数据，领导决策有了依据，管理措施有的放矢，实现决策支持科学化。

8．病案书写质量监控

（1）门诊病案供应、归档。①凭挂号供应门诊病案。送达时间小于15分钟。门急诊和急诊住院病人病案由专人负责供应；由值班人员送至住院管理科或急诊分诊台。围产及门诊手术预约病案根据预约清单供应。②接诊医师负责暂时保管病人门诊病历，不得交由病人带走，诊区护士每隔30分钟到诊室回收并集中保管。病历传送员每天定时到各诊区回收。③归档病案厚度超过3cm时，应分册装袋、注明册号。

（2）住院病案回收。病案回收时应严格按照“三查一对”制度，对病案资料完整性、打印质量和人员签字等情况进行初审，与临床科室主班护士交接，签收合格病案，不合格病案应在1日内由科室补充、完善后送达病案管理科。

（3）住院病案整理归档。回收病案当日完成整理、复审、归档工作。按病案归档排列顺序及时间先后进行整理；对复审不合格病案，电话或发送缺陷通知单通知科室，1日内完善。

（4）住院病案借阅。住院病案借阅应按规定办理借阅手续。因科研、教学或纠纷借阅病案时应出具由主诊医师以上人员或风险科签字的借条。借阅人对病案须妥善保管，不得涂改、转借、拆散、复制、丢失或以各种形式散布病案信息，并于1周内归还。

（5）病案数字化。对每份归档的住院病案及急诊留观、放疗、手术等门诊病案逐页扫描、拍照，对数字化病案的图像进行处理、分类；纸质病案装订成册归档。

（6）病案保管。①门诊病案保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。封存的病案、特保病案专册登记、专柜存放、专人保管。②遵守保密制度，不得透露病人就诊、病案资料信息；病人的所有病案资料均应按规定出入库登记，严禁私自将病人病案资料带离工作场所。③病案库房环境温度14～22℃，相对湿度45%～60%，有防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防盗等措施，定期对库房进行安全巡视和清洁。

（7）病案首页疾病诊断和手术操作编码。①疾病诊断、手术与操作分类编码符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》及《国际疾病分类手术与操作》要求。②按国家、军队要求填写病案首页，不合格的首页项目通过电话、网络或缺陷通知单通知科室，限3日内纠正、完善。

9．临床路径信息化　临床路径对于降低平均住院日、增加床位周转次数、减少平均住院费用、提高医院经济效益和社会效益、贯彻整体护理理念、规范诊疗行为、增进病人满意度等有着明显效果。实施临床路径有助于提高医疗品质：建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划；规范出合理的住院天数及其相关检查与治疗项目；减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。通过实施临床路径，加强对病人及其家庭的教育与沟通，使其积极参与治疗过程，增加对医疗的满意度，同时引入了病人参与监督控制的机制，加强了住院诊疗质量的控制力度。将临床路径研究与电子病历系统相结合，实现临床路径的编辑、执行、变异管控等功能，通过临床路径的信息化管理，有助于医疗质量进一步提升。一是规范诊疗行为。临床路径作为一种先进的质量效益型医疗质量管理模式，既是一个平台，又是一个管理的工具，很多关于医疗质量的改进措施，例如抗菌药物的合理使用、均次医疗费用的控制、院内感染的控制等，都可以借助这个平台实现。二是提高工作效率。临床路径的指导化医疗，减少医务人员时间与劳动的浪费，其规范医疗，减少了工作误差，提高了工作效率，减少了住院天数，促进医院资源的有效利用。三是控制医疗成本。临床路径为医疗成本核算提供客观的依据，减少不必要的医疗行为，减少病人住院治疗费用，从而控制了病人的就医成本。四是促进质量提升。临床路径的实施，不但能使院内各部门、各专业人员更好地了解病人的医疗服务计划，明确自己在诊疗过程中的作用和地位，促进他们做好沟通合作，而且也让他们充分发挥自己的专业特长，主动参与服务的设计、实施及检查监督，更好地调动了他们的主观能动性，及时发现住院管理系统中的不足，有助于促进质量持续改进，有利于不断改进工作。

举例：全员全面目标管理考评

目标考评把对医疗质量影响较大的过程和环节的质量与科室、医师的利益挂钩，进行检查和考评，是保证工作质量的一种有效措施。强化目标管理考评工作，有利于调动各部门、各单位、各级各类人员积极性，确保医院各项工作有序开展和各项工作目标顺利实现，促进规章制度落实，实现持续质量改进，推进医院建设全面、稳定、健康、快速发展。

目标考评实行缺陷管理，开展分级考评，即各科室、班组、机关处（室）自评；机关职能部门对口考评；院级考评联审。特别强调发挥基层单位的主观能动性和机关职能部门的检查主体职能。根据各部门、各科室工作实际和特点，制订不同的考评项目和分值标准，力求考评工作有章可循。对包括各科室门诊、收容、手术完成指标数量指标，平均住院日、药费比、不良事件发生率等质量指标，门诊工作制度落实等环节质量指标，经济管理、医院感染管理制度等综合业务指标，护理工作指标等质量指标进行缺陷管理，对医务管理工作、运营管理工作和应急处突等表现突出的工作进行单项奖励。

（1）考评主要内容。兼顾医疗工作数量指标完成情况、终末质量和环节质量，在数量指标上考评门诊量、收容量和手术量完成情况；在终末质量上考核诊断符合率、三日确诊率、治愈好转率、抢救成功率、无菌手术甲级愈合率、并发症发生率等20余项指标；在环节质量上考核请示报告制度、值班交接班制度、病案管理制度、三级检诊制度、手术和抢救制度、查房制度、会诊制度、临床病例讨论制度和门诊工作制度等10余项重点规章制度落实情况。

（2）指标确定的原则。在纳入方案的指标选择上，本着突出重点、操作性强和突出时效性的原则。突出重点，就是突出质量和管理两个重点，把各项工作质量的检验和规章制度落实作为目标考评的重点内容，细化考评项目；操作性强，就是要求凡是列入考评方案的项目都是必须考评的，都是可以进行客观检查、评价的；突出时效性，就是要利用考评工作及时评价工作的优劣，发现问题，兑现奖惩，改进工作，因此要求列入的考评项目务求能够当月检查，当月讲评，当月兑现。

（3）三级考评组织。为落实检查考评，医院成立院机关、职能科室和科室三级考评组织：各科室为一级考评单位，成立考评小组，由科主任、护士长和管病房医师组成；各职能科室为二级考评单位，成立考评委员会，人员组成包括职能科室领导、医务助理、各科室领导和部分老专家；院目标考评工作领导小组为三级考评单位，成员包括业务副院长、机关部门领导及业务处领导、职能科室领导。

（4）检查与评价。各级考评组织按分工实施检查，科室考评小组指定专人对本单位日常工作进行检查和记录，全面检查各级医务人员规章制度落实情况。对发现的问题，分析原因，明确责任人，在科室质量管理记录本上详细记录。职能科室考评委员会每月对所属科室的医疗工作进行全面考评，重点是全面检查各项规章制度的落实情况。机关一方面考核科室医疗数量质量指标的完成情况，另一方面每月组织1～2项重点工作制度落实情况的专项检查，检查范围覆盖全院科室。三级考评组织通过召开考评会的形式，对一个月的考评情况进行汇总、分析，并逐级上报。院考评领导小组对全院考评情况进行联审、汇总，分析一个月医疗工作总体形势，对发现的问题分门别类向下逐级反馈，对普遍性、倾向性问题责成有关单位制订改进措施，最后形成奖惩意见。

这种系统的质量管理控制方式，使机关、职能科室、科室直至每名医护人员都成为质量管理的执行者，促使医院质量管理向规范化、标准化、程序化方向发展，也保证了医疗质量的持续改进。有位管理专家说过，“质量是制造出来的”。的确，程序合乎标准，结果就会合乎标准。当这种医疗质量的控制过程逐渐成为一种普遍的习惯，质量就会达到最优的水平。