政府间博弈与政策执行效果的偏离

二、政府间博弈与政策执行效果的偏离

新农合政策执行中，地方政府为追逐自身目标会选择对自己有利的执行方式，结果使制度变迁可能偏离计划设定的路线，难以达到预期效果。

(一)基层政府的道德风险

在新农合政策执行中，地方政府与中央政府间利益的分化导致了双方的博弈。其中，地方政府更接近信息源，处于代理人的地位，而中央政府处于委托人的地位。结果，地方政府就可能利用信息优势谋取自身利益，做出损害委托人——中央政府利益和全国整体利益的行为。其中，最为突出的就是县、乡基层政府的道德风险行为。

2003年，卫生部等部委《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(以下简称《意见》)中规定，新农合试点一般以县(市)为单位统筹。县级政府成立农村合作医疗管理委员会，委员会下设经办机构，负责具体业务工作。在乡(镇)可设立派出机构(人员)或委托有关机构管理。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。也就是说制度的具体管理、实施以及相关的管理费用都是由县乡基层政府、基层财政承担的。实践中，县级管理机构一般设在县卫生局，乡镇经办机构则多在乡镇卫生院。在自愿参保的原则下，让数量巨大、居住分散、认识不一的农民参加制度并逐户上缴保费是一项艰巨而又庞大的工程，需要大量的人力和物力投入。加上制度设计、基金管理与监督等工作，基层政府新农合管理的任务量非常大。而且，许多地方由于以往合作医疗垮台或者基层政府乱收费失信于民等原因，导致工作并不好做，按照上级政府的时间表推进制度难度很大。

可是，基层政府并没有获得完成这种任务所必需的资源量。1994年实行的分税制改革在提高中央政府财力的同时，其财力向上集中的特点也造成了基层财力不足的后果。特别是县、乡基层政府，在农业产值增长缓慢的背景下，基层财政紧张问题突出。尤其是中西部地区，很多基层财政都成了吃饭财政、负债财政。依据不同的统计口径，县乡政府的债务总规模从4 000多亿元到上万亿元不等⁽²⁸⁾。按照《意见》规定，县、乡基层政府开办新农合不仅得不到补助，而且还要对参保农民给予配套补助，而且补助比例与数额一般比上级政府还要多;同时还要承担合作医疗的人力、物力管理成本。也就是说，基层政府严格执行新农合政策只会使自己责任更大、任务更重，原本就拮据的基层财政更紧张。试点中，由于地方财力有限，很多机构办公经费没有落实，办公信息化水平低，导致报销手续繁琐，管理效率低;人员编制没有落实，人员总量不足且多为内部调剂或兼职，人员工作积极性不够;人员工资多由卫生行政部门或乡镇卫生院垫付，而卫生系统本身经费就不足，长此以往，肯定难以为继⁽²⁹⁾。

在存在严重资源约束的背景下，部分基层政府追求政绩的冲动诱发了一些弄虚作假、变通执行上级政策的行为。其中最为典型的当属“套资冲动”与“钓鱼工程”⁽³⁰⁾。中央财政承诺对中西部地区除市区外的参保农民按每年人均10元给予补助。对于追求经济利益的地方政府，尤其是严重“饥渴”的基层财政而言，中央的这笔补助资金无疑是一个极大的诱惑。为了控制下级政府的“道德风险”行为，中央政策规定中央政府的出资以地方政府的出资为前提，地方政府的出资以农民的出资为前提。要想得到中央大笔的补助款项，必须保证农民的大量参与。可是，政策规定的筹资程序并不能有效地吸引农民参保。以往合作医疗垮台、政府失信于民以及新农合制度结构与基金管理状况不被农民了解等因素都会引发农民对制度的不信任。因此，农民会采取“只有政府先出钱我才能出钱”的策略。试点中部分地方政府在农民参保率难以提高的情况下，采用弄虚作假的方式套取中央财政资金，即所谓的“钓鱼”工程。如南方某省的一个县政府就采用乡镇干部与卫生院垫资甚至动用大额借贷资金冒充农民交费，借以套取中央的补助资金。垫资的现象更非个别。许多试点地区为了赶进度，就采用乡镇干部和乡村医生包干、摊派的方法向农民筹资。在到期不能完成指标时，就采用垫资的方法虚报工作成绩。一旦套到中央的补助资金后，垫资者极有可能利用假药费单据等方法套取合作医疗资金，即“套资”，把垫资抽回⁽³¹⁾。总之，上述道德风险行为的发生使部分地区新农合政策执行“走了样”，引发了农民的不满，偏离了制度的预定目标⁽³²⁾。

(二)地方政府间的不平等博弈

在地方各级政府间利益出现矛盾时，上级政府为了维护自身的利益可能会利用政治权威作出损害下级政府利益的行为。在新农合执行中，政府间这种不平等博弈主要表现在两方面:地方政府间出资比例的不合理分摊以及大规模裁撤形式的乡镇机构改革。

20世纪末中国放权让利的改革虽然划分了中央与省级政府的财权，但是，省以下各级政府的财权和事权却没有进行制度化明晰。结果在地方各级政府间造成了财权逐级向上集中，事权尽量向下转移的局面。在新农合政策执行中，情况也是如此。《意见》规定，新农合中农民个人每年的缴费标准不应低于10元，地方财政每年对参保农民的资助不低于人均10元。具体补助标准和分级负担比例由省级政府确定。实践中，在各级地方政府共同对参保农民提供的每年人均10元的资金补助中，上级政府往往不愿意承担更大的出资责任，而将责任向下转移。结果，出现一个“悖论”，越是财力雄厚的省市级政府承担的出资比例越小，而越是财力较弱的县乡基层政府因无处转移出资责任，往往承担了更大的出资比例，使原本就困难的基层财政负担更重。调查表明，2003年全国新农合制度筹资中，省、市、县、乡四级财政的补助分别为人均3.17元、2.33元、4.51元和5.54元，基本上是越往基层，补助越多⁽³³⁾。2006年，卫生部等七部委联合下发的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》中规定，从2006年起中央政府对参合农民的补助由每人每年10元增加到每人每年20元，地方政府的资助也相应地由10元增加到20元，而且增加的10元补助全部由省级财政负担，不由省、市、县等各级财政分摊。可是，我们对中部某省的调查发现，省里虽然确实全部承担了增加的10元补助，可是原先由省、市、县三级财政负担的10元/人/年部分补助却变为市、县两级财政负担了(见表7-4)。部分省、市政府的这种机会主义行为加重了基层政府的财政负担，影响了制度筹资的可持续性。

表7-4　　中部地区X省Y县新型农村合作医疗各级政府补助结构表

资料来源:根据武汉大学社会保障研究中心调查人员2006年7月对全国4省新型农村合作医疗运转状况的调查资料整理。

2006年开始进行的废除农业税和乡镇政府机构改革将对基层政府的财政实力和提供公共服务的能力产生很大影响。新农合的推行也将因此受到影响。农业税废除后，县、乡基层政府丧失了很大部分收入来源，既有的财政困境和债务问题将更加凸显。按照中央政府的规定，取消农业税后减少的地方财政收入，沿海发达地区原则上由自己负担，粮食主产区和中西部地区由中央财政通过转移支付补助。但现实中有的地方，上级政府的转移支付没有做到位。而且，即使上级政府的转移支付完全到位，要再担负起原有的乡镇机构和人员也存在一定困难。而乡镇原有的职能还得继续履行。结果，乡镇要么继续举债办事，导致债务继续膨胀;要么巧立名目向农民收费，导致农民负担反弹。为防止上述后果的出现，有人提出了“减官”的对策，有的省也把大规模撤并乡镇和精简人员作为乡镇机构改革的目标。这种以财政为目的的改革实际上是本末倒置。因为，机构的设置、人员的分配应当以责任的大小、任务的轻重为依据来确定，而不是反过来，本级财政钱多就多设，钱少就少设。虽然废除农业税后乡镇干部少了征缴农业税的任务，可是在建设社会主义新农村的形势下，仍有许多任务需要他们去做⁽³⁴⁾。不切实际一味大规模裁撤的做法将会对基层政府的工作产生影响，新农合政策的执行就面临这一危险。

根据“小病不出村，大病不出乡”的目标，新农合政策执行中大量的业务管理工作都在乡镇这一级。而且，作为政权的末梢，制度的筹资任务最终压在了乡镇基层政府的肩上。在农民对合作医疗认识不一而上级对试点的推进速度要求很高的情况下，一年一度挨家挨户动员筹资的工作量和管理难度都是相当大的。农业税废除和乡镇机构改革前，许多试点地区乡镇合作医疗管理人员的编制和工作经费都没有落实。乡镇机构的裁撤改革之后，合作医疗工作经费和工作人员状况更不乐观。这将对制度的顺利运行带来很大挑战。与养老保险中养老金发放人数和金额相对固定、有规律性的特征不同，医疗保险具有很大的随机性，当期患病人数、医疗费支出大小和报销数额多少都是不确定的，管理任务量大。而且，医疗保险“第三方付费”的特点决定了管理机构必须对医疗消费进行监督审查，以防止医生与被保险人的道德风险。农村人口数量众多，乡镇合作医疗管理的任务量也很大。如果没有一定数量的管理人员，没有一定数额的管理经费，很难保证能够实现有效的管理。如果部分管理工作仍然由卫生院等医疗机构负责的话，不利于遏制医疗供方的道德风险行为。当前，人力、物力资源和技术水平都更有优势的城镇医疗保险制度尚且因医疗供方道德风险问题影响了制度的收支平衡;受到如此严重的资源约束的农村合作医疗又如何能够有效应对医疗供方道德风险，实现制度的顺利运转?调查结果验证了上文的分析，高达83%的乡村干部认为废除农业税将对新农合的推行产生影响，75%的乡村干部认为乡镇政府机构改革将对新农合的推行产生影响⁽³⁵⁾。

被大规模撤并的结果反映了乡镇作为中国最基层政府的“弱者地位”和各级政府间的不平等博弈。对于省、市级政府而言，面对基层政府的财力困难，主要有两种选择:一种是加大财政转移支付力度，增强基层财政实力;一种是通过改革的办法来压缩县乡的财政开支。采用前一种方式会加重其财政负担。而采用后一种方式的话，既减轻了本级财政的负担，又在改革上出了政绩。可见，大规模撤并乡镇政府是符合省市政府的局部利益的⁽³⁶⁾。可是，这一政策不但不符合乡镇政府的利益，而且也并不符合“三农”利益。“巧妇难为无米之炊”，在缺乏必要的工作资源，上级政府布置的工作又必须得做的情况下，向实力更弱的农民掠夺资源也只能是乡镇政府的唯一选择了。今后，建设社会主义新农村、向农民提供基础设施和公共服务等任务，包括新农合的推广最终还得由乡镇政府具体承担。如果不区分各地的具体情况都撤了，上级政府的财政负担是减轻了，可农民的公共服务也更没有保证了，新农合推行的前景也将很不乐观。结果，利益受损的仍是农民。