提高新农合政策执行效果的建议

三、提高新农合政策执行效果的建议

新农合政策执行出现上述问题的根源在于各级政府之间的利益分化与信息不对称。对此，根本的解决办法不是靠严厉的惩罚措施“杀鸡吓猴”，而是靠良好的制度设计，最大限度地避免信息不对称，使制度主体在追求自身利益最大化的博弈中实现社会福利的最大化。具体而言，必须利用激励机制与约束机制:一方面使地方政府执行新农合政策与其政治、经济利益相一致;另一方面采取措施对地方政府的行为进行有效的监督，控制制度中的信息不对称现象;并合理调整上级政府的政策，促进各级政府行为的规范化和制度预定目标的实现。

(一)对地方政府执行新农合给予一定的政治、经济激励

在市场经济制度下的今天，各级地方政府的利益分化已经是不可否认的现实。与其徒劳无益地强行遏制，不如因势利导，承认各级政府合理的正当利益，调动地方政府的积极性为实现社会整体福利的最大化服务。新农合的顺利实施，要做到如下几个方面:(1)要有政绩激励。必须保证中央政府对合作医疗的长久重视，并树立正确的政绩观。考察领导干部的政绩不能只看GDP，还必须考虑合作医疗的开展等一些民生指标，激励地方政府切切实实为农民服务。(2)要有经济激励。一是必须改变当前各级政府事权不分、事权与财权不相称的现象。要合理划分中央与地方的事权，以及省、市、县、乡各级地方政府的事权，以事权划分为基础合理确定中央政府向地方政府、省市地方政府向县乡基层政府转移支付的力度，尤其要保证农业税废除后地方财政得到合理的转移支付。做到事权越大财权就越大，激励地方政府响应中央号召办“事”的热情。新农合政策执行中要进一步细化地方政府对参保农民的20元补贴责任在各级地方政府间的分配比例，除规定增加的10元补助全部由省级政府负担外，还要对原有的10元补助在各级政府之间的分配比例做出规定，如规定省级政府出资比例不少于3元等，以减轻县乡基层政府的财政负担。二是要将基层政府向农民提供公共服务的职能明确化、固定化，并给予适当的财力保证。要从转变政府职能，建设公共财政的角度，通盘考虑乡镇政府机构改革。改革要以功能重塑为目标:把工作重心从“管理”转移到服务上来，着重致力于农村义务教育、合作医疗、科学技术、公共卫生、先进文化等公共服务的提供，使乡镇政府的人、财、物等资源的配置与提供公共服务的职能相一致。三是要合理安排合作医疗的管理费用。“巧妇难为无米之炊”。在新农合制度中，要落实县乡管理机构和管理人员的编制，中央和省、市政府要给予那些开展新农合试点的县乡基层政府划拨专项管理经费，调动基层政府开展试点的积极性。否则，即使再大的行政强制力度，也难保基层政府不会变通执行政策，难保合作医疗政策不会“变了味，走了样”。

(二)对地方政府的政策执行行为进行有效的监督

对此，同级政府内部的监督是很难有实际效果的。必须强化外部审计监管，由上级审计部门定期对下级政府执行政策的行为进行审计，对参保和受益农民进行不定期抽查。不过，这种监督的成本很高，不可能经常实施。最有效、成本最低的监督方式是发动全体农民进行监督。农民是制度的主体，合作医疗中的不规范行为，如强制参保、垫资、套资、钓鱼、药价虚高等行为都逃不过农民的眼睛。如果能够调动农民的积极性对制度进行监督的话，任何不规范行为都将没有藏身之地。但是，调查结果表明，目前新农合采用的吸收农民代表加入制度监督委员会的做法收效不大。那些农民代表基本上是与基层政府关系好的农民，或称“被收买的农民”，根本不可能对基层政府的管理行为实施监管。调查同时发现，新农合管理信息的透明度与农民对新农合的满意度成正比。

因此，要想发动农民进行监督，必须采取公开、透明的政策措施获得农民的信任，并让农民得到实惠。为此，首先要完善信息披露制度，基层合作医疗经办机构要采取张榜公布等措施，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证全社会对合作医疗的知情权和监督权。其次，要改变新农合的筹资程序，采取政府年初预先拨款资助，然后农民缴费的办法，表现出政府为农民办实事的诚心，吸引农民加入制度，打破各级政府与农民间在出资上的博弈困境，取得农民的信任，调动农民对不规范行为进行监督的积极性。再次，中央和省、市级合作医疗管理部门要设立举报电话，保护举报人利益，并对核实的举报给予相应的奖励。以上措施相结合，则“套资”与“钓鱼”等道德风险行为将无处存身。

(三)对上级政府的政策进行适当的调整

新农合政策执行中，在对地方政府的不规范行为进行处罚并强化监督的同时，我们也要看到，这些问题一定程度上也反映了政策本身的偏颇。如，普遍存在的“垫资”从某种程度上说就是地方政府在与农民和上级政府的博弈中被迫采取的行动。在发动农民参保无望的情况下，地方政府为完成“参保”任务、获取中央补助只好如此。农民不愿意参保有多方面的原因，很难一下子解决。新农合制度本身在基金管理、补偿比例测算等方面还存在诸多问题，制度的开展不可能一蹴而就。而且各地实际情况不同，推行政策的成熟度也不同。依靠行政命令“一刀切”强行扩大参保率的政策是很难行得通的。因此，最终解决新农合推行中的问题，既需要对地方政府的行为进行监督，也需要对上级政府的政策进行适当的调整，不急于加速推进，而是等试点真正成熟后再全面推广。

【注释】

(1)朱庆生:《农村有40%～60%的人看不起病》，人民网，2004年11月5日。

(2)张文康:《学习〈决定〉贯彻〈决定〉开创我国农村卫生工作新局面》，《中国农村卫生事业管理》2002年第11期。

(3)卫生部统计信息中心:《中国卫生服务调查研究:第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社2004年，第44～45页。

(4)王绍光:《巨人的瘸腿:从城镇医疗不平等谈起》，《读书》2005年第11期。

(5)卫生部农卫司:《2006年上半年全国新型农村合作医疗运行情况》，http://ccms.org.cn，2006-08-28。

(6)云南省统计局:《云南省新型农村合作医疗试点工作情况及存在的问题》，www.stats.gov.cn，2004-05-19。

(7)范利祥:《“套资冲动”与“钓鱼工程”——新型农村合作医疗暗流》，《21世纪经济报道》，2004-03-22。

(8)胡善联:《全国新型农村合作医疗制度的筹资运行状况》，《中国卫生经济》2004年第9期;陈健生:《新型农村合作医疗筹资制度的设计与改进》，《财经科学》2005年第1期。

(9)胡善联:《全国新型农村合作医疗制度的筹资运行状况》，《中国卫生经济》2004年第9期。

(10)《新型农村合作医疗:越穷的地区参与者越少》，《财经时报》第586期(2004年10月18至2004年10月24日)。

(11)高梦滔、王健:《从需求角度对新型农村合作医疗可持续性的思考》，《卫生经济研究》2004年第10期。

(12)云南省统计局:《云南省新型农村合作医疗试点工作情况及存在的问题》，www.stats.gov.cn，2004-05-19。

(13)李美娟、王丽、邓卫华:《我国新型农村合作医疗现行模式比较分析》，www.cncms.org.cn，2005-10-24。

(14)杨团:《利用保险公司和保险机制进行城乡困难群体医疗保障的探索》，http://www.usc.cuhk.edu.hk/wk.asp，2005年7月5日～7月11日。

(15)胡善联:《全国新型农村合作医疗制度的筹资运行状况》，《中国卫生经济》2004年第9期。

(16)高梦滔、王健:《从需求角度对新型农村合作医疗可持续性的思考》，《卫生经济研究》2004年第10期。

(17)周海沙、李卫平:《新型农村合作医疗实际运行中的问题探讨》，www.drcnet.com.cn，2005-11-04。

(18)丛峰、熊艳:《农村用药改革遭遇“中梗阻”》，《中国改革报》，2003-12-30;《农村药品“两网”四大顽症待治》，www.drcnet.com.cn，2005-10-18。

(19)邓大松、杨红燕:《新型农村合作医疗筹资与保障水平分析》，“当代中国社会保障体系和谐发展研讨会”论文集，2007年1月。

(20)李兰娟等人:《浙江省新型农村合作医疗试点情况的初步研究》，www.cncms.org.cn，2005-03-04。

(21)刘志强:《武穴市新型农村合作医疗基金运作的调查及对策研究》，《中国初级卫生保健》2005年第4期;王保真、王禄生、李宁秀、刘晓红:《坚持40余年的武穴市合作医疗》，《中国初级卫生保健》2004年第l期;当阳市财政局:《规范财务制度，加强收支管理，保证新型农村合作医疗制度稳健运行》，2004年湖北省财政厅会议资料;全国新型农村合作医疗试点工作取得明显成效，www.gov.cn/ztzl/2005-12/30/content_142860.htm.

(22)根据当阳市财政局报告材料计算所得。当阳市财政局:《规范财务制度，加强收支管理，保证新型农村合作医疗制度稳健运行》，2004年湖北省财政厅会议资料。

(23)王元昆、张毅萍、李秋心、罗萍、陈桂勤:《云南省新型农村合作医疗调查报告》，《医学与哲学》2005年第2期;高梦滔、王健:《从供给角度对新型农村合作医疗可持续性的思考——云南省玉龙县新型农村合作医疗试点情况调研报告之一》，《卫生经济研究》2004年第9期;高梦滔、王健:《从需求角度对新型农村合作医疗可持续性的思考——云南省玉龙县新型农村合作医疗试点情况调研报告之二》，《卫生经济研究》2004年第10期。

(24)高梦滔、王健:《从需求角度对新型农村合作医疗可持续性的思考——云南省玉龙县新型农村合作医疗试点情况调研报告之二》，《卫生经济研究》2004年第10期。

(25)参见杨红燕:《政府间博弈与新型农村合作医疗政策的推行》，《云南社会科学》2007年第1期。

(26)陆建新:《中国制度创新中的地方政府行为悖论研究》，中国人民大学博士论文，1997年。

(27)庞明川:《中央与地方政府间博弈的形成机理及其演进》，《财经问题研究》2004年第12期。

(28)佚名:《农业税元旦起取消，中央部署解决县乡财政困难》，http://stock.163.com，2005-12-30。

(29)刘文忠、沙文婧:《新型农村合作医疗负重前行几多难》，《济南日报》，2005-10-26。

(30)范利祥:《“套资冲动”与“钓鱼工程”——新型农村合作医疗暗流》，《21世纪经济报道》，2004-03-22。

(31)韩超、王仲斌:《小额补助被套凸显新型农村合作医疗监督漏洞》，《经济日报》，2005-09-26。

(32)孙长华:《新型农村合作医疗制度的问题与对策》，《农民日报》，2005-08-06;贾漠:《推行新农合应纠正五大偏差》，《新疆日报》，2004-09-20。

(33)胡善联:《全国新型农村合作医疗制度的筹资运行状况》，《中国卫生经济》2004年第9期。

(34)刘尚希:《谨防乡镇机构改革落入“循环改革”陷阱》，http://theory.people.com.cn/GB/49150/49152/4080197.html．

(35)武汉大学社会保障研究中心2006年7月对全国东、中、西部地区四个省份新农合开展状况的调查。

(36)刘尚希:《谨防乡镇机构改革落入“循环改革”陷阱》，http://theory.people.com.cn/GB/49150/49152/4080197.html．