躯体疾病所致精神障碍（二）

案例8　躯体疾病所致精神障碍（二）

一般情况：患者李某某，男性，55岁，农民，小学文化。

主诉：腹胀、腹泻、纳差1年余，夜眠差、烦躁不安、行为凌乱3天。

现病史：患者8年前患乙型肝炎，经治疗后病情缓解。近1年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀，大便不成形，每日2次，无黏液和脓血。近3天出现精神行为异常，夜间不睡，来回走动，烦躁不安，无故骂人，拒绝饮食，白天表现迟钝，少言，随地便溺，生活不能自理。家人无法管理而送住入院。

既往史：无疟疾史，无血吸虫疫水接触史。

个人史：患者生于母第2胎，母孕期正常，足月平产，体格与智力发育均正常，童年无不良遭遇。适龄入学，成绩一般，小学毕业后因为经济原因而辍学。成年后务农，一般农务能胜任，人际关系可。育有一子一女，均体健。饮酒，日饮黄酒量一斤，常年不断。病前个性：急躁，直爽。

家族史：两系三代否认有精神异常史。

体格检查：体温37．3℃，脉搏78次／分，呼吸16次／分，血压15．0／8．0kPa。

面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多个蜘蛛痣，前胸可见2个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查未见异常。腹部隆胀，肝脏触不清，脾肋下4cm，移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进及减弱。神经系统检查：12对颅神经粗查无明显异常，眼底无特殊，角膜周边无K－F环。四肢运动自如，双手有轻微细震颤。四肢腱反射为＋＋＋，病理反射阳性。

精神检查：患者自行步入病室，衣着尚整齐，表情淡漠，白天常独坐一隅，昏昏欲睡。问话可答，但言语单调，多问即不耐烦。情绪低落，能简述躯体不适，自觉病情难愈，感到悲观消沉；认为家人都希望他早死，无明显幻觉妄想。时间定向欠准确，地点、人物定向好。记忆力保持稍差，一般理解及判断能力尚可。

辅助检查：乙肝两对半：HBsAg、HBeAg阳性，肝功能：ALT：120U／L；腹部B超：肝脏体积缩小，表面不平，肝内回声增强、增粗、不均匀，脾影增大，脾静脉增粗、弯曲、门脉增粗，腹腔中等量腹水；脑电图：弥漫性θ波，伴少量δ波。

能力自测题

1．该患者最可能的临床诊断是（　）

A．焦虑发作

B．肝性脑病

C．躯体感染所致精神障碍

D．抑郁发作

E．酒精所致精神障碍

2．我国肝性脑病最常见的病因是（　）

A．肝炎后肝硬化

B．重症病毒性肝炎

C．血吸虫病性肝纤维化

D．药物性肝炎

E．慢性酒精中毒性肝病

3．下列哪项一般不会直接诱发肝性脑病（　）

A．上消化道出血

B．麻醉药、抗精神病药的应用

C．饮酒

D．使用氨基苷类抗生素

E．合并严重感染

4．关于肝性脑病的发病机制，错误的是（　）

A．假型神经递质蓄积

B．CO₂潴留致大脑缺氧

C．氨代谢障碍

D．电解质代谢紊乱

E．循环障碍说

5．肝性脑病的病理生理学基础是（　）

A．胆红素重度升高

B．ALT和AST升高10倍以上

C．血清清蛋白低于30g／L

D．中枢神经系统缺氧

E．肝功能衰竭和门腔静脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环

6．根据肝性脑病的神经递质学说，假神经递质是在哪里产生的（　）

A．肝脏

B．肠道

C．肾脏

D．肺部

E．脑组织

7．根据电解质代谢障碍学说，下列哪种电解质障碍可能与精神障碍的出现有关（　）

A．低钠

B．低钾

C．低镁

D．低钙

E．低氯

8．下列哪些理论支持肝性脑病氨中毒学说（　）

A．肝昏迷时脑脊液中的氨浓度比血液中的高

B．所有肝性脑病患者的血氨都增高

C．肝昏迷时脑电图的异常与氨的水平是平行的

D．芳香胺类物质与NE和DA产生竞争作用

E．氨可以引起酸中毒，缺氧可使氨的毒素增加

9．以下哪些是肝性脑病的特征性表现（　）

A．脑电图呈三相波

B．脑电图呈弥漫性慢波

C．扑翼样震颤

D．静止性震颤

E．情绪不稳

10．急性肝性脑病的临床表现中不包括（　）

A．意识障碍

B．智能障碍

C．兴奋状态

D．抑制状态

E．神经衰弱症状群

11．以下关于肝性脑病的治疗方案，哪些是合适的（　）

A．清除脑内有毒物质，如降低血氨

B．抗生素治疗，抵制肠菌生长

C．尽早使用小剂量抗精神病药物治疗

D．ATP、辅酶A等促代谢药治疗

E．补充电解质，改善体液内环境

12．关于肝性脑病患者的饮食治疗，不恰当的是（　）

A．高热卡

B．高碳水化合物

C．高蛋白质

D．高维生素

E．不能进食可鼻饲或静滴葡萄糖

13．如果患者出现明显的烦躁不安症状，可以使用下列哪种药物（　）

A．吗啡

B．水合氯醛

C．非那根

D．杜冷丁

E．副醛

14．如果患者在治疗过程中出现便秘症状，为了通便，下列哪项措施不得当（　）

A．适当进食植物性蛋白质

B．适量口服33%硫酸镁

C．口服乳果糖

D．66.7%乳果糖灌肠

E．肥皂水灌肠

15．患者体格检查时角膜周边发现K－F环。请问K－F环是哪种疾病的特征性表现（　）

A．Wilson’s病

B．Addison’s病

C．Cushing’s病

D．Parkinson’s病

E．Huntington’s病

16．如果患者出现下列哪些症状，应该考虑其他疾病可能（　）

A．构音不清

B．肌阵挛

C．肌张力增高

D．痉挛发作

E．单侧肢体轻瘫

（杨　忠）