评判性思维在护理程序中的应用

第八章　护理程序

内容精要

第一节　概述

一、护理程序的概念和特点

（一）护理程序的概念

护理程序（nursing process）　是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。是以促进和恢复患者的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。

护理程序包括五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价。

（二）护理程序的特点

护理程序之所以被认为是一种先进科学的护理工作方法而用于护理实践，是因为它强调了护理专业功能的独立性和支配性，以及与其他医疗专业的协调性，具体体现在以下方面。

1．以护理对象为中心，体现个体性　按照程序提供护理服务，改变了护士以往被动执行医嘱的局面。护士在确认患者需要的基础上和患者参与的情况下进行护理，所做的一切是解决患者的问题、满足个体需要，由于同样的问题可以由不同的原因引起，同样的问题可针对患者不同需要而采用不同措施，充分体现了以人为中心的整体护理，而不是单纯的疾病护理。

2．工作具有计划性和次序性　护理程序为护士工作提供了指南。按照程序要求：危及生命的问题先解决，其他问题依次解决，使护理服务有重点、有层次、有计划、有次序，保证了护理工作紧张有序地进行。

3．目标明确　护理程序中的护理计划步骤，将根据患者的健康需求和个体特点制定明确的护理目标，采取相应护理措施，使护理服务更有针对性，为达到预期护理目标不断努力。

4．提倡创造性　护理程序为护理人员充分发挥自己的智慧和能力提供了用武之地。为了满足患者的需要，解除患者的痛苦，护士可采取各种安全有效的措施来达到目的。同时，对同样的问题也可根据患者的个体差异和所处的环境而采用不同的解决办法，改变了过去护理手段一成不变的现象。

5．强调反馈　在程序的计划和实施阶段连续不断的信息反馈是十分必要的，信息反馈将指导护士对计划和措施进行必要的调整和修改，避免了护理工作的盲目性，提高了有效性。

6．循环持续性　护理程序是一个持续循环的过程（如图8－1所示）。在护理程序过程中患者原来的需要满足了，新的需要又可能产生。患者的健康状况和需求始终处于一个动态变化的过程中，因此，护理工作就要不断估计患者的需要并采取相应的措施满足这些需求。

图8-1　护理程序循环

7．强调合作性　护理程序要求护士在工作过程中要随时与患者进行讨论，在制定计划和实施时取得患者的理解和参与，使患者从被动接受护理转变为主动参与配合护理，在参与过程中使患者的健康意识和自我照顾能力得到增强。

8．有理论基础　在应用护理程序时，许多护理理论为护士在评估患者健康需求时提供了灵活的理论框架，根据需要，不同的护理理论被运用于护理程序中，如自护理论、生理需要理论、适应理论、多元化理论等。

9．广泛应用性　护理程序是一种系统科学的工作方法，因此它不仅适用于医院临床护理，同时它还适用于其他护理实践，如社区护理、家庭护理、大众健康教育等。

二、护理程序的历史发展

1955年，美国护理学家Lydia Hall首先提出“程序化工作”。

1960年，Johnson Orlando等专家提出“三个步骤”。

1967年，进一步发展为“四个步骤”。

1973年，北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，简称NANDA）成立，编辑出版了《护理实践的标准》，确立护理程序的五个步骤。

三、护理程序对护理实践的指导意义

（一）对护理对象的意义

1．使护理对象享受高水平的护理服务

2．使护理对象获得良好的情绪

（二）对护理专业的意义

1．促进护理专业发展

2．推动护理教育改革

3．提高护理管理水平

（三）对护理人员的意义

1．明确了护士角色

2．提高了护士能力

四、应用护理程序对护士的基本要求

要按照护理程序五个步骤系统科学地进行护理工作，护士必须具备相关方面的基本知识和能力，才能保证护理工作有效进行。需要强调的是，除医学护理的专业知识技能外，还应有文学知识和技能，如心理学、社会学、行为学、人际关系、人际沟通、护理决策等，在保证有效执行护理程序方面具有重要的作用。

（一）知识方面

1．评估阶段　人的生理及精神系统；人在不同年龄阶段的发展需要；健康和疾病的基本概念及含义；患病时的病理生理反应；各种检查标准正常值；家庭系统与健康的关系；护理诊断的文化背景和价值观，环境与健康。

2．诊断阶段　护理诊断的基本概念及含义；护理诊断相关因素。

3．计划阶段　患者不同的价值观和信仰；护理实践范围；护理实施可能利用的物质及其他资源；其他医务人员的角色及其与护理的关系。

4．实施阶段　患者的安全及其影响因素；以患者为中心的观念；无菌观念；各类护理仪器性能；护理工作的组织和管理；患者健康教育方法；患者的权利。

5．评价阶段　患者目标及预期结果标准；患者对护理实施的反应。

（二）能力方面

1．评估阶段　系统观察；交流沟通；建立良好关系；护理体检。

2．诊断阶段　敏捷思维；逻辑归纳和解释；组织资料；确认问题的因果关系；分析判断；提出并陈述护理诊断。

3．计划阶段　解决问题；做出决策；同患者及家属合作制订预期目标；根据轻重缓急排列护理诊断顺序；选择有效合适护理措施；获得患者及其他医务人员参与合作。

4．实施阶段　观察、沟通能力；执行各项护理技术操作；教育指导患者自我护理；作为患者代言人；安慰患者；指导评价辅助人员的工作；执行医嘱。

5．评价阶段　从多种渠道获取有关资料与预期目标作对比；分析总结护理目标是否达到；重新评估护理计划。

第二节　护理评估

评估（assessment）是护理程序中解决患者问题的第一步，这一步与护理程序的其他步骤密切相关。为了确认患者的健康需要，收集患者健康的有关信息是十分必要的。用系统综合的方法收集、确认和交流资料的行为过程就是评估。评估阶段的护理活动包括了解健康史，进行护理体检，整体全面评估患者、家庭和社区，由此确认患者的健康状况及其影响因素，形成健康的基础资料。护理评估阶段的焦点就是建立关于患者健康问题的基础资料，为下一步护理决策提供依据。一旦开始与患者接触，对患者的评估就不会间断。只要患者对护理有需求，这个步骤就会继续下去。护理程序所有步骤的有效性都取决于准确完整的收集资料。

一、收集资料

资料指经过收集和组织用于分析和制订计划的信息。当关于患者的所有信息都具备时，就形成了关于这个特定患者健康的基础资料。这种资料将帮助护士在评估患者健康状态和护理需要方面做出决定。

（一）资料的类型

1．主观性资料　仅存在于经历者个人头脑中的感觉和印象称为主观性资料，主观性资料只能由本人提供，不能由他人描述或确认。如眩晕、恶心、疼痛等感受都属于主观性资料。在收集主观性资料时，护士对患者提供正确信息的能力进行估计是十分重要的。患者的年龄、精神生理条件、文化宗教信仰、语言和交流技巧、情绪、以往健康史等因素都会影响所提供信息的数量和质量。

2．客观性资料　客观是指事实或实际存在的事物。是护士或他人可通过观察、倾听、感觉、嗅觉或测量获得的信息。这些资料能被其他医务人员确认，如腹围、体温、皮肤颜色等。当讨论患者健康状况时，主观发现通常指症状，客观发现指体征。

（二）资料的范围和内容

收集资料的目的是满足患者的健康需求，护理人员可根据医院的实际情况和专科特点制订出患者入院评估表，由于选择的支持理论不同，评估表的内容有差别是正常的。资料收集范围包括以下几方面。

1．一般资料　患者的姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况、入院时间、入院原因、信息提供者。

2．现在健康状况　生理、精神、包括生命体征评估。

3．既往健康状况即　过去健康史。

4．用药情况

5．过敏史

6．护理需求及护理重点　护理需求包括舒适、活动的需求。

在进行患者健康评估时，可根据专科特点对相关系统进行估计。具体内容可参考护理表格（如患者入院评估表等）。

（三）资料的来源

资料的主要来源是患者。其次，护士还可以通过其家庭成员或朋友、邻居，医疗病历记录，文献资料等。

（四）收集资料的方法

护士主要通过以下四个方面收集有关患者健康状况的资料。

1．评估交谈　评估交谈是护士与患者之间通过语言或非语言进行信息交流的过程，其目的是针对特定的个体收集有关信息。在交谈过程中双方都可能选择有关内容进行信息交换。交谈形式可以是正式的也可是非正式的。护士按照入院评估表的内容逐项询问患者属正式交谈，非正式交谈指护士或患者就关心的问题进行的沟通。

评估交谈前首先要安排合适的环境；其次要说明交谈的目的和所需要的时间；再者要引导患者抓住交谈的主题。如护士应首先了解患者的资料，准备交谈提纲，按顺序引导患者交谈，先从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况及心理社会情况等；患者叙述时，要注意倾听，不要随意打断或提出新的话题，要有意识地引导患者抓住主题，对患者的陈述或提出的问题，应给予合理的解释和适当的反应，如点头、微笑等；交谈完毕，应对所交谈的内容做一小结，并征求别人的意见，向患者致谢。

2．观察　除与患者交谈外，很多客观性资料是通过护士的观察获得的。如患者的呼吸状况、大小便性质、引流液颜色等。护士与患者的初次见面就意味着观察已经开始。常用的观察方法包括视觉观察、触觉观察、听觉观察和嗅觉观察。

观察是一个连续的过程，要按照一定的顺序进行，以防遗漏重要的资料，这种观察方法称为系统性观察。系统性观察能力的高低与护士是否具有牢固的基础知识和丰富的临床经验密切相关。观察作为一种技能，需要护士在实践中不断培养和锻炼，才能得以发展和提高。

3．身体评估　即护理体检，是发现证实患者健康问题的主要手段之一。通过对患者身体的各系统进行检查，可以发现一些异常体征，如脉搏、血压、体温、感觉活动障碍等，属于身体状态的客观资料。

4．查阅有关记录　如查阅患者的医疗病历、各种护理记录、既往健康记录及各种辅助检查结果等，提高资料的准确性和可靠性。

二、整理资料

（一）核实资料，确认资料的准确性

（1）将主、客观资料进行比较。

（2）核实有出入的资料。

（3）进一步询问患者。

（4）检查测量记录有误错误。

（二）资料的分类

评估所得的资料内容庞杂，涉及各个方面，因此需要采用适当的方法分类整理。资料分类的方法包括按照Maslow的需要层次论、按照人类反应型态和按照健康型态分类等方法。以Maslow的需要层次论分类方法为例进行介绍，简单、易懂，便于掌握（见表8－1）。

表8-1　按Maslow的需要层次论分类整理表

（三）资料的记录

目前，各医疗机构通常使用“入院评估表”记录患者入院时综合评估所得的资料，使用“住院评估表”记录日常评估患者所得的资料。

护理病史采集可按下列操作流程进行，并附有评分标准，以便学生掌握，见图8－2和表8－2。

图8-2　护理病史采集操作流程

表8-2　护理病史采集评分标准

第三节　护理诊断

一、护理诊断的定义

诊断是一个信息分析和综合的过程。1990年，在北美护理诊断协会第九次会议上，护理诊断（ nursing diagnosis）被正式定义为“对个人、家庭或社区对于现存的或潜在的健康问题或生命过程之反应的临床判断”。护理诊断以评估阶段收集的资料为基础，为选择护理措施，达到预期结果提供了依据。护理诊断主要起确认健康问题、提示问题的急迫性、指导护理干预的作用。通过诊断，护士才能确认患者对护理的需求。

二、护理诊断的组成

北美护理诊断协会（NANDA）认可的护理诊断基本上是由名称、定义、诊断依据及相关因素/危险因素四部分组成的。

（一）名称

名称（label）是用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述。分为以下类型。

1．现存的　是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损：压疮与局部组织长期受压有关”。

2．危险的　是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，若不采取护理措施将会发生问题，如“有……的危险”。

3．健康的　是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为“潜在的……增强”，“执行……有效”。

（二）定义

定义（ definition）是对护理诊断名称的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。虽然有些护理诊断的名称十分相似，但是可以从它们各自的定义中发现彼此的差异。

（三）诊断依据

诊断依据（defining characteristics）由一些可观察到的迹象或推论所组成，是护理诊断的具体表现和特征，是做出该诊断的临床判断标准和依据。诊断依据常常是患者所具有的一组症状和体征以及相关病史，也可以是危险因素。诊断依据分为以下几种。

1．必要依据　即做出某一护理诊断时必须具备的依据。

2．主要依据　即做出某一诊断时通常需要存在的依据。

3．次要依据　是对做出某一诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据。

这三种依据的划分是通过严谨的科研证实，如“体温过高”中必要和主要依据都是体温高于正常范围，次要依据是皮肤发红、触之有热感、呼吸加快、心动过速等。

（四）相关因素

相关因素（related factors）是指影响健康状况、引起健康问题的直接因素、促成因素或危险因素，包括病理生理方面的因素、治疗方面的因素、情境方面的因素、年龄方面的因素等。

1．疾病方面　如“体液过多”可能与机体调节机制不佳有关。

2．与治疗有关方面　如使用呼吸机的患者出现“语言沟通障碍”可能与气管插管有关。

3．心理方面　如“便秘”可能与患者处于较严重的抑郁状态有关。

4．情境方面　涉及环境、支持系统、生活经历、生活习惯、角色等方面因素。如“营养失调：高于机体需要量”可能与不良的饮食习惯有关。

5．发展方面　涉及与年龄相关的各方面，包括认知、生理、心理、社会、情感等的发展状况等，比单纯年龄因素所包含的内容更广。如老年人发生便秘，常与活动少、肠蠕动减慢有关。

危险因素是指在有些情况下，护理对象虽然目前还处于健康状态，但却存在着促使其向不健康状态转化的因素。它是一些能导致个体、家庭或社区不健康状态的生理、心理、遗传、环境及化学因素，如某儿童存在“有外伤的危险”，危险因素可能是其身体虚弱或地面过滑、玩具边缘过于锐利等。

三、护理诊断的步骤

（一）分析资料，找出异常

将收集到的资料与统计学标准做比较，进行资料的分类，并检查资料的全面性和准确性。与正常值对比，以找出异常，确认患者的基本需求。

（二）明确相关因素和危险因素

在分析资料的过程中，护士已做出了初步的推断，这一阶段须做出以下判断：哪些问题需要解决，问题是否属于护理诊断范畴而不单纯是医疗范畴，运用护理措施能否解决，引起护理问题的原因、危险因素，原因或危险因素所属范围。

相关因素是导致护理诊断出现的最直接的原因。一个护理诊断可以有多个相关因素，对于不同的相关因素，需要采取不同的护理措施，所以明确相关因素非常重要，是制定护理措施的关键。

确定危险因素同样重要，可以帮助护士预测今后患者可能发生什么问题。如某患者因下肢骨折须长期卧床，护士应预测到其将来可能发生便秘，必须采取预防措施。

（三）确认患者的健康问题

通过分析资料，重点确认哪些异常资料。找出患者存在的健康问题及相关因素或危险因素后，在形成护理诊断之前，护士必须再次确认所收集的患者资料是否准确无误。

（四）形成护理诊断

再次确认患者确实存在的健康问题后，护士应对问题进行描述，形成护理诊断。护士在明确了患者的潜在问题和现存问题，并在充分的依据支持下找出引起问题的原因后，即可以按照护理诊断的书写格式完成护理诊断（护理诊断形成过程见图8－3）。

图8-3　护理诊断形成过程示意图

四、护理诊断的陈述方式

护理诊断的陈述方式包括：问题（P），即护理诊断的名称；相关因素（E），多用“与……有关”来陈述；症状或体征（S）。护理诊断陈述方式又称PES公式。

护理诊断要反映健康状况对患者引起的不良后果或反应，同时护理诊断还应反映影响或潜在影响患者健康状况的相关因素。基于上述两点，护理诊断一般包括两部分的陈述，患者对健康状况的反应和引起反应的原因，这两部分都应服从于护理措施，即能通过护理措施解决、消除或减轻。

（一）三部分陈述

具有P、E、S三个部分，多用于对现存的护理诊断陈述。如：

体液过多（P）：水肿（S）与钠摄入量过多有关（E）。

（二）两部分陈述

只有P和E，没有S，多用于对危险的护理诊断陈述。如：

有便秘的危险（P）：与纤维摄入不足有关（E）。

（三）一部分陈述

只有P，即不存在相关因素，多用于对健康的护理诊断陈述。如：有增强精神健康的趋势（P）；母乳喂养有效（P）。

五、护理诊断与医疗诊断的区别

护理诊断与医疗诊断的区别见表8－3。

表8-3　护理诊断与医疗诊断的区别

六、合作性问题

（一）定义

在临床护理实践中，患者的有些问题是目前的护理诊断所未能涵盖的，而这些问题又确实需要护理提供干预或措施。出于试图解决这一问题的想法，Linda Juall Carpenito 于1983年提出了“合作性问题”这个概念。她认为需要护士提供护理干预的问题很多，可分为两大类，一类是护士直接通过护嘱就可以解决的问题，属于护理诊断；另一类是需要与其他健康保健人员共同合作解决的问题，护士主要提供监测护理，属于合作性问题。

合作性问题是需要护士进行检测，及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士运用医生的医嘱和护理措施来共同处理以减少并发症发生的问题。

（二）陈述方式

合作性问题有其固定的陈述方式，都是以“潜在并发症，简称（PC）”开始，即都以“潜在并发症：×　×　×　×　”或“PC：×　×　×　×　”的方式表述。例如“潜在的并发症：出血性休克”（或“PC：出血性休克”）。

（三）与护理诊断的区别

临床上出现的并发症很多，但并非所有的并发症都属于合作性问题，如果护士能够提供独立护理措施，并能预防其发生的并发症则属于护理诊断；而护士不能通过护理措施独立预防和独立处理的并发症才是合作性问题（合作性问题与护理诊断的区别见图8－4）。

图8-4　合作性问题与护理诊断的区别

七、应用护理诊断时应避免的问题

（一）书写护理诊断时的注意事项

1．使用统一的护理诊断名称　应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意编造护理诊断。

2．贯彻整体护理观念　患者的护理诊断、诊断的依据、相关因素都应包括生理、心理、社会各方面，以体现整体护理观念。

3．正确陈述和确定相关因素　正确陈述相关因素的方式很重要；确定相关因素时，要避免将相关因素与临床表现相混淆。

4．有关“知识缺乏”的护理诊断的陈述　“知识缺乏”的护理诊断在陈述上比较特殊，不能用“与……有关”是方式来陈述，因不合逻辑。

（二）护理诊断应具备下列基本标准

护理诊断是一个清楚、准确的陈述，能被所有医务人员理解；护理诊断针对患者个体化；护理诊断以患者为中心，而不是以护理人员为中心；护理诊断以评估的具体资料为依据；护理诊断反应的健康问题可用护理手段解决；一个诊断反映一个具体的健康问题；护理诊断能指导护士制订护理计划。目前我国使用的护理诊断多以北美的护理诊断为参考依据，卫生部也于1998年推荐临床常见的护理诊断（见本书附1），但远不能满足使用需要，有待进一步完善。

第四节　护理计划

计划指对未来工作做出基本安排，护理计划（nursing planning）的目的是为了使患者得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。制订护理计划的步骤如下。

一、排列护理诊断顺序

排序的目的是帮助护士从众多问题和矛盾中抓住主要问题并优先解决，使护理工作先后有序、忙而不乱地进行。排在前面的问题优先解决，然后依次解决其他问题。确保那些最紧急、对患者威胁最大，或将引起最严重后果的问题得到最先解决。

（一）排序的基本原则

保存生命是第一位，其次是满足基本生理需要，再次是满足个人发展需要。诊断排序不是一成不变的，随着患者健康状况的变化，患者的需要也在不断改变。

（二）护理问题的分类

根据护理问题的重要性和紧迫性可将护理问题分为三类。

1．首优问题（high－priority problem）　直接威胁患者的生命，需要立即采取行动去解决的问题。如昏迷患者的“清理呼吸道无效”、脱水患者的“体液不足”等问题。在紧急状态下，尤其是急、危、重患者，可以同时存在多个首优问题。

2．中优问题（medium－priority problem）　不直接威胁生命，但能导致躯体或精神上的损害的问题。如“活动无耐力”“便秘”，使用呼吸机的患者出现的“语言沟通障碍”等。

3．次优问题（low－priority problem）　人们在应对发展和生活中变化所产生的问题，与此次发病关系不大或无直接关系的问题，可稍后解决。如“缺乏娱乐活动”，对于疾病急性期的患者，可将其列为次优问题，等患者进入恢复期后再做处理。

（三）确定护理问题优先顺序应注意的事项

1．分析和判断护理诊断之间的关系　决定诊断的先后顺序时，应分析护理诊断之间是否存在相互关系以及相互关系的性质，以便先解决问题产生的原因，再解决问题的后果。

2．护理诊断顺序具有可变性　护理诊断的先后顺序有可能随着病情及患者的变化而变化，因此护士在临床实践中应充分运用评判性思维，创造性地开展工作。

3．危险性护理诊断和潜在并发症的排序　有危险但目前尚未出现的问题不一定就不需要优先考虑，危险性护理诊断和潜在并发症应与其他护理诊断放在一起，按病情需要一起排序。

4．其他　对护理诊断进行排序，并不意味着只有前一个护理诊断完全解决之后，才能开始解决下一个护理诊断。在临床工作中，护士可以同时解决几个问题，当然其护理重点及主要精力还应放在需要优先解决的问题上。

二、设定预期目标

预期目标（expected outcome）　是我们期望护理对象接受护理照顾后在功能、认知、行为及情感或感觉方面发生的改变。

（一）预期目标的种类

根据实现目标所需时间的长短可将预期目标分为长期目标和短期目标。

1．短期目标（ short－term goals）　是指在相对较短的时间内（几小时或几天内）要达到的目标，如“24 h内患者排出大便”“2 d内患者能够顺利咳出痰液”等。

2．长期目标（long－term goals）　是指需要相对较长时间才能实现的目标，它需要护士针对一个长期存在的问题采取连续的护理措施，如“化疗期间患者不发生感染”等。

（二）预期目标的陈述方式

预期目标可以按下列形式进行陈述：主语+谓语+行为标准+状语（条件状语和评价时间）。

1．主语　护理目标的主语是护理对象（主要是患者，还有健康人如孕妇、产妇、患者家属以及家庭和社区），也可以是护理对象的机体或生理功能的一部分，如患者的体温、皮肤等。

2．谓语　是指护理对象将要完成的动作，也就是行为动词。

3．行为标准　即行动所要达到的程度。

4．条件状语　是指主语在完成行动时所处的条件状况。条件状语不一定在每个目标中都出现。

5．评价时间　限定患者应在何时达到目标中的预期结果，即何时对目标进行评价。这一成分的重要性在于限定了评价时间，可以督促护士有计划地帮助患者达到目标。

（三）制定预期目标的原则

（1）预期目标的主语一定是护理对象或护理对象的一部分。预期目标是护士期望患者接受护理后发生的改变，而不是护理行动本身或护理措施，所以目标的主语应该是护理对象或护理对象的某一部分，而不是护士。

（2）一个预期目标中只能出现一个行为动词，如果一个预期目标中包含多个行为动词，则不方便工作结束时的评价。

（3）预期目标中的行为标准应是可测量、可评价的。为了便于对目标的实现情况进行评价，目标中的行为标准应尽量具体，避免使用含糊、不明确的词语。

（4）预期目标应是护理范畴内可以通过护理措施达到的。

（5）预期目标应具有现实性、可行性。制定预期目标时，应考虑患者的身心状况、智力水平、既往经历及经济条件等，使所制定的目标现实、可行。

（6）预期目标应由护士和护理对象共同制定。让护理对象参与预期目标的制定，可以使护理对象认识到他对于自己的健康应承担的责任，使他主观上愿意积极配合护士，共同努力以保证目标的实现。

三、制定护理措施

护理措施是指护士为帮助患者达到预定目标所采取的具体护理活动。

（一）护理措施的类型

1．独立性护理措施　指护士运用自己的护理知识和能力，自行或授权其他护理人员进行的护理活动，是护士独立提出并完成的措施。

2．协作性护理措施　是指护理人员与其他健康保健人员，如营养师、物理治疗师等合作完成的治疗护理服务。

3．依赖性护理措施　即来自于医嘱的措施，主要指护士执行医嘱的职责范围。

（二）制定护理措施时应注意的事项

（1）护理措施要保证患者的安全，任何情况下，保证患者的安全都是必要的。

（2）护理措施应切实可行，有充足的资源，制定的护理措施必须符合患者的个体情况，即个体化方案；考虑到护理人员的数量、知识水平、技术水平和医院的设施、设备等。

（3）护理措施必须能实现护理目标。制定护理措施是为了解决健康问题，达到预期目标，所以应针对预期目标制定护理措施；否则，即使措施没有错误，也无法促进目标的实现。

（4）护理措施应与其他医疗措施一致和协调。保证健康服务活动顺利进行。

（5）护理措施应具体且有科学依据。措施应有明确的执行时间和内容，便于检查和评价。严禁将没有科学依据甚至非法的措施用于患者。

（6）对于现存的护理诊断、潜在的护理诊断和合作性问题，制定护理措施的侧重点是不同的，见表8－4。

表8-4　现存的、潜在的护理诊断和合作性问题的护理重点

四、护理计划成文

护理计划成文是指将护理诊断、预期目标和护理措施以一定的格式记录下来。一份完整的护理计划是对患者的病情变化及相应的诊断、处理情况的记录，也是护士之间以及护士与其他医务人员之间相互交流的工具，是病历中重要的一部分。其书写格式有两种。

（一）标准化护理计划

多数医院采用的是标准化护理计划，即预先印制好护理计划表格，护士在对患者进行护理评估后，只需要在表格中勾出与患者有关的护理诊断、护理目标和护理措施，并注明日期和签名（标准护理计划见本书附2）。

1．优点　护士能够运用标准化护理计划表格快捷、便利地做出患者的书面护理计划，从而减少了护士书写护理病历和护理计划的时间，将更多的时间用于做好患者的临床护理。

2．缺点　标准化护理计划不是针对每一个患者的具体情况制定的，而是同一个护理诊断下的具有共性的护理目标和护理措施，没有考虑到患者的文化背景、认知能力不同等情况，不能体现出患者的整体护理。所以护士在使用标准化护理计划时，应以护理计划表格为框架，补充不同患者、疾病发展不同阶段时期患者特殊的护理诊断、诊断依据、护理目标和护理措施，这样制订出来的护理计划才能反映患者的个体需要。

（二）计算机化护理计划

其步骤为：

（1）将护理评估内容输入计算机，计算机将会自动显示相应的护理诊断。

（2）选定护理诊断后，计算机即可显示出与护理诊断相对应的护理依据、护理目标。

（3）选定护理目标后，计算机即提示可行的护理措施。

（4）选定护理措施，制订出一份个体化的护理计划。

（5）打印护理计划。

第五节　实施

实施（implementation）通常发生在制订护理计划之后，但对急诊患者或危重患者则应先采取紧急救护措施，再书写完整的计划。实施阶段不仅需要护士具备丰富的专业知识，还需要护士具备熟练的操作技能、良好的人际沟通能力，关心体贴受疾病折磨的患者，以保证患者得到高质量的护理。

一、实施的过程

（一）实施前准备

包括进一步熟悉和理解计划，分析实施所需要的护理知识和技术，预测可能发生的并发症及其预防措施，合理安排、科学运用时间、人力、物力。护士在执行护理计划之前，应思考做什么、谁去做、怎么做、何时何地、做几个问题，即解决问题的“5个W”。

（二）实施

实施是护士应用操作技术、沟通能力、观察能力、合作能力和应变能力等去执行护理措施的过程。这一过程不仅使护理诊断/护理问题得以解决，同时也使护士的自身能力得以提高，实践经验得以丰富，并有利于护士和患者之间建立良好的治疗性护患关系。在执行护理措施的同时，护士也要对病情及患者的反应进行评估，并对护理措施的实施效果进行及时评价，为进一步修订护理计划提供资料，因此，实施过程也是评估和评价的过程。

（三）实施后的记录

实施阶段的重要内容之一就是做好护理记录，以保存重要资料，为下一步治疗、护理提供可靠依据。在实施中，护士要把各项护理活动的内容、时间、结果及患者的反应及时进行完整的文字记录，称为护理记录或护理病程记录。护理记录可反映护理活动的全过程，利于了解患者的身心状况，反映护理效果，为护理评价做好准备。

记录要求及时、准确、客观、真实、重点突出、使用专业术语，可采用文字描述式或以问题为导向式两种记录方式进行记录。

二、实施方法及注意事项

（一）实施方法

（1）分管护士直接为患者提供护理。

（2）与其他医务人员之间合作完成护理措施。

（3）指导患者及家属共同参与护理。

（二）注意事项

（1）贯彻整体观念。

（2）注重安全。

（3）注重科学性和灵活性。

（4）注重互动。

（5）明确医嘱，不盲目实施。

第六节　护理评价

评价（ evaluation）是指按照一定的标准，通过测量或评估来判断个体的特性价值的过程。护理程序中的评价是将患者的健康状态与护理计划中的预期目标进行比较，并对执行护理程序的效果、质量做出评定的过程。

通过评价可以了解患者是否达到预期的护理目标，患者的需求是否得到满足。虽然评价是护理程序的最后步骤，但实际上评价贯穿于整个护理活动的始终。评价的核心内容是患者的行为和身心健康改善的情况。

一、评价方式

评价方式有以下几点：

（1）护士进行自我评价。

（2）护士长、护理教师与护理专家的检查评定。

（3）护理查房。

二、评价内容

（一）护理过程的评价

首先检查和评估患者健康状态的变化及对护理措施的反应，然后检查评估护士进行护理活动的行为过程是否符合护理程序的要求。如护理病历质量、护理措施实施情况等。

（二）护理效果的评价

为评价中最重要的部分。核心内容是评价患者的行为和身心健康状况的改善是否达到预期目标。

（三）评价目标达成度

评价目标达成度有以下几点：

（1）目标完全实现。

（2）目标部分实现。

（3）目标未实现。

三、评价步骤

（一）收集资料

通过护理过程的记录，与患者交流及检查评估等，收集患者各方面的资料进行分析。

（二）判断效果

将患者的反应与护理目标进行比较，衡量目标实现情况。

（三）分析原因

对目标部分实现和未实现的原因进行分析、探讨，如：收集的资料是否真实？护理诊断是否正确？护理目标是否切实可行？护理措施是否恰当？措施是否已执行？

（四）修订计划

对已实现的护理目标与解决的问题，停止原有的护理措施。对继续存在的健康问题，修正不适当的诊断、目标或措施。对出现的新问题，在重新收集资料的基础上做出新的诊断和制订新的目标与措施，进行新一轮循环的护理活动，直至最终达到护理对象的最佳健康状态。

第七节　评判性思维在护理程序中的应用

一、评判性思维的定义

评判性思维是指个体在复杂的情景中，灵活地运用已有的知识、经验，对问题及解决方法进行选择、识别、假设，在反思的基础上进行分析、推理．并做出合理判断和正确取舍的高级思维方法。

二、评判性思维的特点

评判性思维的特点有以下几点：

（1）具有自主性和创造性。

（2）是理性和审慎的思考。

（3）能博采众长。

三、评判性思维应具备的态度及认知技巧

评判性思维应具备的态度及认知技巧主要有两点：

（1）应具备的态度。

（2）认知技巧。

四、护理程序与评判性思维

（一）评估阶段

护士需要全面、系统地收集资料，组织和核实资料，并将相关的、重要的线索分类、整理，这些都需要运用评判性思维的技巧。

（二）诊断阶段

护士需要找出异常的资料，分析导致异常形成的原因，剖析这些异常之间的联系，然后根据这些线索进行推论，推论得到证实后形成诊断。这一过程实质上就是一个评判性思维的过程。

（三）计划阶段

护士运用所掌握的知识和推理方法，为患者制定预期目标，选择护理措施，并综合生理学、心理学、社会学等学科的知识为护理措施提供依据，解释和假设所选择的护理措施能够解决患者的问题。而形成预期目标和选择、解释、假设及运用跨学科知识等思维活动均为评判性思维技巧。

（四）实施阶段

护士运用护理学和相关学科的知识和原理为患者解决问题，这种“运用”并非简单的“记忆”，而是评判性思维过程。在此阶段，护士还需要及时观察病情的变化，并根据变化灵活调整护理活动，这种灵活处理问题的过程也是评判性思维过程。

（五）评价阶段

护士需要收集有关实施护理后患者反应的资料，并将资料与评价标准相比较，以判断预期目标是否达到。这种用标准来进行评价的方法也属评判性思维技巧。

试题部分

一、名词解释

1．护理程序　2．主观资料　3．客观资料　4．护理诊断　5．医护合作性问题　6．护理目标　7．护理计划　8．护理评价　9．评判性思维　10．护理评估

二、填空题

1．护理程序的基本步骤由_________、_________、_________、_________、________五个步骤组成。

2．收集的资料种类包括_________、_________两种。

3．收集资料的方法包括_________、_________、_________、_________四种。

4．护理诊断由_________、_________、_________和_________四部分组成。

5．护理诊断中常见的四种相关因素是__________、__________、__________、_________。

6．护理诊断的PES公式中，P代表__________，E代表__________，S代表_________。

7．护理诊断的类型有_________、__________、__________、__________、_________五种。

8．对于合作性问题，护理的重点在于_________，护士需__________共同处理，在陈述时常冠以_________。

9．目标是指期望护理对象在接受护理活动后达到的__________或__________，也是评价护理效果的标准。

10．目标分为_________和_________两类。

11．护理措施的类型包括__________、_________、_________三类。

12．目标实现的程度分为_________、_________、_________。

13．PIO记录法中的P为患者的健康问题，O为_________，I为_________。

三、选择题

（一）单项选择题

1．护理程序的结构最基本的理论框架是______。

A．系统论

B．方法论

C．信息交流论

D．解决问题论

E．基本需要论

2．护理程序的结构和功能体现的依据是______。

A．需要理论

B．系统理论

C．沟通理论

D．压力与适应理论

E．控制论

3．评估的根本目的是______。

A．找出要解决的护理问题

B．制订护理计划

C．做出护理诊断

D．培养护士的能力

E．为医生制订治疗方案提供依据

4．评估时资料的主要来源是______。

A．亲属

B．其他医护人员

C．个人的医疗文件

D．患者

E．参考文献

5．评估的时间为______。

A．患者入院时

B．患者入院及出院时

C．自入院开始至出院为止

D．患者出院时

E．遵医嘱

6．以下不属于收集患者资料的内容的是______。

A．患者的年龄、民族、职业

B．患者对疾病的认识与反应

C．患者的手术史、过敏史

D．家庭成员婚恋史

E．患者的生活方式

7．属于患者的客观资料的是______。

A．我的头很疼

B．咽喉部充血

C．我入睡困难

D．我不想吃饭

E．我感到恶心

8．下列不属于观察的方式的是______。

A．查阅病案

B．触摸患者的皮肤

C．测量血压

D．测量呼吸次数

E．辨别患者的语言

9．气体交换受损：与水肿有关，这一护理诊断中的相关因素______。

A．治疗方面的

B．情景方面的

C．病理生理方面的

D．年龄方面的

E．心理素质方面的

10．有可疑因素存在，但尚无足够依据确认的问题，属护理诊断的______类型

A．现存的

B．有危险的

C．可能的

D．良好健康状态的

E．综合的

11．“有……危险”的护理诊断常用______方式陈述

A．PES公式

B．PE公式

C．ES公式

D．PS公式

E．P公式

12．在护理诊断陈述时常用到的字母E表示______。

A．诊断名称

B．分类

C．相关因素

D．可能的护理诊断

E．实验室检查

13．关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是______。

A．护理诊断随病情的变化而变化

B．护理诊断的决策者是护理人员

C．护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断

D．医疗诊断的名称在病程中保持稳定

E．医疗诊断描述一种疾病

14．关于护理诊断下列陈述错误的是______。

A．一项护理诊断可针对多个问题

B．护理诊断以收集的资料为诊断依据

C．护理诊断必须通过护理措施解决

D．护理诊断是描述个体或群体对健康问题的反映

E．护理诊断随病情变化而变化

15．潜在并发症：惊厥发作，这个诊断属于______。

A．现存的护理诊断

B．综合征护理诊断

C．“有……危险的”护理诊断

D．可能的护理诊断

E．合作性问题

16．护理的重点在于监测其发生和情况变化的是______。

A．有感染的危险：与免疫抑制剂的使用有关

B．活动无耐力：与贫血有关

C．PC：心输出量减少

D．绝望的可能：与长期慢性疾病被其家人遗弃有关

E．潜在的精神健康增加

17．护士发现某患者缺乏胰岛素注射方面的知识，下列陈述正确的是______。

A．知识缺乏

B．知识缺乏（特定的）

C．知识缺乏：与缺乏胰岛素注射方面知识有关

D．知识缺乏：缺乏胰岛素注射方面的知识

E．知识缺乏：与糖尿病有关

18．护理诊断的排序以下正确的是______。

A．对于某个患者来说，护理诊断的先后次序常常是固定不变的

B．现存的护理诊断应排在“有……危险”的护理诊断之后

C．可参照马斯洛的需要层次论进行排序

D．一个患者首优的护理诊断只能有一个

E．首优的护理诊断解决之后再解决中优问题

19．护理计划的制订以下列______为依据

A．护理评估

B．护理目标

C．护理诊断

D．护理措施

E．护理问题

20．短期目标的时间一般指______。

A．3d

B．4d

C．1周以内

D．10d

E．2周

21．在目标陈述公式中，有时可省略的是______。

A．主语

B．谓语

C．行为标准

D．时间状语

E．条件状语

22．关于预期目标的陈述下列错误的是______。

A．目标要简单明了，切实可行

B．目标要针对一个护理问题

C．一个护理诊断可有多个目标

D．目标陈述的主语可以是患者，也可以是护理人员

E．目标须经患者认可

23．以下护理目标的陈述错误的是______。

A．用药1 h后，患者自诉疼痛缓解

B．24 h内摄入1 000 mL液体

C．3 d后能描述心绞痛

D．4 d后能说出人工肛门的重要性及学会自我护理人工肛门

E．在1个月内能下地行走（对象为截瘫的患者）

24．以下不符合制定护理措施的要求的是______。

A．护理措施要具体切合实际

B．护理措施要与护士人数相适应

C．护理措施与其他医疗措施相一致

D．护理措施制定允许患者及其家属参加

E．护理措施应按护理目标而定

25．PIO记录法中的I 指的是______。

A．分类

B．诊断名称

C．临床表现

D．护理措施

E．护理结果

26．护理记录的内容以下错误的是______。

A．健康问题及解决措施

B．实施措施后的效果及患者和其家属的反应

C．病情变化及新的问题，临床治疗、护理措施

D．医疗记录的有关内容

E．患者身心需要及满足的情况

27．护理评价的方式下列不对的是______。

A．护士自我评价

B．患者评价

C．护士长检查评价

D．护理教师检查评价

E．护理查房

28．护理评价的第一步是______。

A．判断效果

B．分析原因

C．收集资料

D．修正计划

E．制订方案

29．以下不属于护理程序的评价内容的是______。

A．护理诊断是否正确

B．护理目标实现与否

C．护理目标未实现的原因

D．有无新的健康问题

E．修订诊断目标和措施

30．不属于患者资料收集范围的是______。

A．患者的一般情况

B．患者的生活方式

C．患者的用药过敏史

D．家庭成员的婚恋史

E．患者对疾病的认识

31．患者入院后护士收集资料的过程中，不妥的做法是______。

A．通过患者的主诉获得主观资料

B．通过与患者交谈获得病史资料

C．通过观察患者非语言行为获得客观资料

D．通过医生病历获得体检资料

E．通过阅读实验室报告获得检验结果

32．属于医护合作性问题的是______。

A．气体交换受损：与肺瘀血、肺水肿有关

B．潜在并发症：心律失常

C．便秘：与长期不活动有关

D．有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

E．知识缺乏：缺乏有关糖尿病自我护理的知识

33．在护理诊断陈述的PES公式中，“P”表示的含义是______。

A．健康问题

B．病因或相关因素

C．症状和体征

D．患者的心理状况

E．实验室检查

34．关于预期目标的描述，错误的是______。

A．目标可分近期目标和远期目标

B．目标是护理人员的护理活动

C．目标是患者的行为表现

D．目标是期望患者达到的健康状态

E．设定目标是计划阶段的第二步

35．确定护理诊断应当由以下人员完成______。

A．护士

B．患者

C．患者与家属

D．医生

E．以上都不是

36．护理诊断所具有的显著特点是______。

A．对疾病本质的诊断

B．类似医疗诊断

C．从生物学角度考虑问题

D．通过护理措施能解决的问题

E．患者的病理变化

37．制订护理计划的主要依据是______。

A．护理诊断

B．医疗诊断

C．检查报告

D．护理查体

E．既往病史

38．在护理计划中，预期目标陈述的是______。

A．护理活动所应达到的程度

B．患者健康状况所应达到的程度

C．家属对患者的支持程度

D．医疗活动所应达到的水平

E．护理部领导的管理水平

39．在制订护理措施时，以下不符合要求的是______。

A．护理措施应有针对性

B．护理措施应切实可行

C．护理措施与其他医务人员的措施相一致

D．护理措施基于科学的基础上

E．护理措施可宽泛、笼统

40．某患者，男性，28岁。因腹痛、腹泻2 d，诊断为“急性肠炎”入院，护理体检：精神萎靡，体温39．5℃，粪便呈水样。在护士为其收集的资料中，属于主观资料的是______。

A．体温39．5℃

B．呕吐物有酸臭味，量约300 mL

C．腹部脐周阵发性隐痛3 h

D．粪便稀黄，含有少量脓血

E．痛苦面容，精神萎靡

41．某女，38岁，因高热、呼吸困难2 d入院，诊断为“肺炎”，护理体检：精神萎靡，体温39℃，呼吸困难，铁锈色痰。对该患者护理诊断的描述，正确的是______。

A．肺炎球菌肺炎

B．高热

C．食欲下降与高热有关

D．体温过高与致病菌引起肺部感染有关

E．支气管肺炎

42．患者，女性，55岁。护士通过收集资料确认目前存在以下护理问题，你认为应该首先解决的是______。

A．腹泻

B．语言沟通障碍

C．皮肤完整性受损

D．清理呼吸道无效

E．营养失调：低于机体需要量

43．患者，女性，37岁，卵巢囊肿切除术后6 h，患者主诉下腹胀痛。体检：下腹膀胱区隆起，耻骨联合上叩实音。患者存在的最主要的健康问题是______。

A．组织灌注量改变

B．术后疼痛

C．体液过多

D．有呼吸道感染的危险

E．尿潴留

44．患者，男性，73岁，咳嗽、咳痰25年，发热、咳大量脓痰，喘息加重一周而入院。患者神志清楚，咳嗽无力，桶状胸，两肺叩诊呈过清音。该患者最重要的护理问题是______。

A．清理呼吸道无效

B．发热

C．有窒息的危险

D．有皮肤完整性受损的危险

E．营养失调

（45～46共用题干）

患者，女性，67岁。肺源性心脏病，患者表现为呼吸困难，喉中有痰，不易咳出。此患者的家庭住址离医院较远，由于其家人探视少而产生焦虑，无人时常哭泣。

45．护理该患者首先应解决的问题是______。

A．清理呼吸道无效

B．皮肤完整性受损

C．语言沟通障碍

D．活动无耐力

E．便秘

46．除解决上述问题外，护士还应注意满足患者______。

A．生理的需要

B．安全的需要

C．爱与归属的需要

D．尊敬的需要

E．自我实现的需要

47．患者，刘某，入院后责任护士对其进行收集资料，以下不对的是______。

A．通过医生病历获得体格检查的健康资料

B．通过与患者交谈获得其健康资料

C．通过观察患者的非语言行为了解客观资料

D．通过与患者家属的交谈获得一定的信息

E．通过阅读化验报告获得客观的健康资料

48．患者李某，女性。生活自理能力差，因结肠癌进行结肠造瘘术，责任护士在其护理过程中不对的是______。

A．对患者进行有计划有目的的护理

B．对患者实施24 h连续的护理

C．责任护士不在班，将连续的工作进行交班

D．指导患者进行造口护理，发挥其积极性

E．指导其家属参与一定的护理活动

49．患者小田因下肢腓骨骨折，须进行功能锻炼，护士为其制定的远期目标是______。

A．患者患肢恢复行走功能

B．3周后护士可帮助患者拄拐杖行走

C．患者3个月后能独立行走

D．在护士的帮助下，逐渐达到自主行走

E．3个月后能重返工作岗位

50．张先生，70岁。患“肺源性心脏病”，存在的健康问题中须优先解决的是______。

A．清理呼吸道无效

B．皮肤完整性受损

C．便秘

D．语言沟通障碍

E．活动无耐力

（51～53共用题干）

刘某，女性，32岁。因卵巢肿瘤住院手术，整日愁眉不展，不思饮食。护士通过交谈，为患者进行心理护理。

51．为交谈做准备，收集资料，以下不需要收集的是______。

A．家人对患者的态度

B．家人对工作的态度

C．家人对疾病的认识

D．患者的文化背景

E．家庭经济状况

52．交谈开始，护士较合适的提问是______。

A．看来您有心事，能与我谈谈吗？

B．您知道患什么病吗？

C．您为什么经常流泪？

D．您情绪不好，是害怕手术吗？

E．您近来心情不愉快，是吗？

53．交谈过程中，刘某因对病情担忧而伤心地哭泣，此时护士应采取的表示对患者尊重和理解的沟通方式是______。

A．目光注视患者

B．暂时离开，让患者情绪平复

C．陪伴患者，沉默片刻

D．鼓励患者尽快说出悲伤的其他原因

E．安慰患者，阻止其悲伤

（54～55题共用备选答案）

A．便秘：腹胀，与长期卧床、活动减少有关

B．清理呼吸道无效

C．潜在并发症：心律失常

D．低效性呼吸形态

E．体温升高

54．属于合作性问题的是______

55．符合护理诊断的PSE公式描述的是______

（56～58题共用备选答案）

A．患者的现病史

B．患者的既往史

C．症状体征

D．患者的健康问题

E．相关因素

56．护理诊断PSE公式中的P代表______

57．护理诊断PSE公式中的S代表______

58．护理诊断PSE公式中的E代表______

（59～60题共用题干）

患者，男性，43岁。因腹痛伴发热、恶心呕吐，以“急性胃肠炎”收住院。入院时患者呈急性面容，精神萎靡，查体：体温38．1℃，粪便呈水样。

59．属于主观资料的是______。

A．水样粪便

B．恶心呕吐

C．体温38．1℃

D．腹痛

E．急性面容

60．对该患者首先应解决的护理问题是______。

A．精神萎靡

B．疼痛

C．焦虑

D．发热：体温38．1℃

E．体液不足

（61～62题共用题干）

患者，女性，68岁。Ⅱ型糖尿病15年，皮下注射胰岛素控制血糖。入院时大汗淋漓、高热、呼出气体呈烂苹果味。住院治疗l周，血糖控制在正常范围。

61．患者“呼出气体呈烂苹果味”，收集此资料的方法属于______。

A．视觉观察法

B．触觉观察法

C．听觉观察法

D．嗅觉观察法

E．味觉观察法

62．患者认为出院后无须监测血糖，此时患者的主要护理问题是______。

A．潜在的血糖升高

B．感染的危险

C．知识缺乏

D．食欲下降

E．不合作

（63～64题共用题干）

患者，男性，45岁。因车祸受伤送医院就诊。诊断：左下肢胫腓骨骨折，收住院。查体：左下肢疼痛，肿胀，功能障碍。

63．以下哪项不是针对该患者病情所做的护理诊断______。

A．疼痛

B．焦虑

C．活动无耐力

D．有皮肤完整性受损的危险

E．躯体移动障碍

64．以下哪项不是根据该患者相关护理诊断制定的护理措施______。

A．介绍有关骨折的相关知识

B．保持床单位的干燥、平整

C．保持环境安静，限制探视

D．给予必要的生活护理

E．提供减轻疼痛的非药物方法

（二）多项选择选题

1．护理程序可用于的情况有______。

A．临床护理

B．护理管理

C．社区护理

D．护理教育

E．护理科研

2．护理质量评价包括______。

A．结构

B．过程

C．效果

D．操作

E．沟通

3．实施护理计划后记录的意义有______。

A．有利于其他医护人员了解患者的情况

B．为以后的护理工作提供资料和途径

C．明确护理措施的效果

D．是护士完成护理工作和患者接受护理的证明

E．了解患者病情进展和反应

4．下列有关制定护理目标时的注意事项正确的是______。

A．目标与护理诊断相对应

B．目标的主语是护士

C．目标是可评价和可测量的

D．目标可以通过护理措施达到

E．指导患者参与到护理目标制定中

5．护理程序的特点包括______。

A．以患者为中心

B．具有顺序性

C．具有连续性

D．具有互动性

E．具有稳定性

6．精神心理状态的评估内容包括______。

A．患者的定向力

B．仪表及举止行为

C．自我控制力

D．患者的思维和记忆

E．语言及非语言的交流情况

7．心理测试常用的测量表包括______。

A．人格测验量表

B．个性坚毅量表

C．症状自评量表

D．特种能力测量表

E．生活事件压力评估量表

8．收集患者身体方面的资料的方法有______。

A．观察法

B．与患者会谈

C．体格检查

D．查阅文献资料

E．与家属沟通

9．在护理工作中护理诊断应统一命名，其意义有______。

A．有利于护理临床实践和总结经验

B．有利于护理理论和实践的发展

C．有利于护理教育和科学研究

D．有利于积累资料

E．有利于提高护士的护理业务水平和能力

10．应用标准化护理计划的优点有______。

A．能快捷、便利地做出书面护理计划

B．节省了护士书写护理病历的时间，提高了工作效率

C．护士把更多的时间用于临床护理中

D．制定的护理措施完全与患者的情况相符

E．是针对每一个患者的具体情况制定的

11．护理计划单必须具有的项目有______。

A．护理诊断

B．护理目标

C．护理措施

D．护理措施的依据

E．护理评价

12．书写护理诊断时应注意______。

A．护理诊断名称应使用NANDA认可的护理诊断名称

B．一个护理诊断针对一个具体问题

C．贯彻整体护理的观念

D．相关因素的陈述，统一使用“与……有关”的格式来书写

E．可将患者的临床表现当作相关因素

13．护理诊断的相关因素是______。

A．身体方面

B．心理方面

C．治疗方面

D．情景方面

E．成长、发育方面

14．关于护理诊断组成部分的描述正确的是______。

A．名称是对护理诊断的一种清晰、准确的描述

B．定义是对护理对象健康状态或疾病的反应的概括性描述

C．根据定义与其他护理诊断相区别

D．原因是指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素

E．原因又称相关因素、危险因素

15．制订护理计划时，应掌握的要点有______。

A．措施要切合实际，保证患者安全

B．护理措施与医疗措施保持一致

C．措施应符合科学性，有理论依据

D．护理措施要依据医疗目标而定

E．护理诊断相同，护理措施也是一样的

16．将收集到的资料分类时，其客观资料包括______。

A．患者的感受

B．护士用眼睛观察到的资料

C．测量到的生命体征

D．护士与患者交谈中得到的

E．护士用触诊获得的资料

17．进行叩诊时，应注意的原则有______。

A．尽量保持周围环境的安静，避免噪声的影响

B．先向患者解释检查的目的，以减轻患者的紧张情绪

C．检查者双手保持温暖

D．去除患者身上的可能引起撞击的装饰物

E．动作轻柔，同一部位的叩击动作不超过5次

18．实施护理计划的常用方法有______。

A．操作

B．咨询

C．沟通

D．指导

E．报告

19．目标部分实现或目标未实现的原因有______。

A．收集的资料是否准确、全面

B．护理诊断是否正确

C．护理计划和目标是否可行

D．护理措施执行得是否正确、有效

E．患者是否出现了新问题

20．一个护理程序结束会出现的情况有______。

A．停止

B．修订

C．排除

D．增加

E．减少

四、简答题

1．面对患者存在的各种健康问题，你认为应该如何排序？

2．怎样区别护理诊断和医疗诊断？

3．制订护理计划时应注意哪些问题？

4．评判性思维具有哪些特点？

5．简述护理评估的步骤。

6．护理病历的书写有哪些要求？

7．护理诊断的原因有哪几方面？

8．阐述书写护理诊断的注意事项。

9．护理计划的目的和意义有哪些？

10．制定护理目标时应注意哪些事项？

11．制定护理措施应注意的事项有哪些？

12．描述目标的陈述方法及各部分的作用。

五、案例分析题

1．刘先生，68岁。因肺炎球菌性肺炎住院：体温39℃、脉搏92次/min、呼吸24次/ min。神志清楚，面色潮红、口角疱疹、痰液黏稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉滴注，根据上述资料，请您针对患者存在的健康问题列出护理诊断。试就其中一项护理诊断制订护理计划，以PIO格式记录。

2．A护士刚从护理院校毕业参加工作，他希望自己能够很好地应用评判性思维分析、解决患者问题。在工作中，A护士努力、勤奋，他确信临床护理专家对每个问题都有正确答案，在对患者进行护理时，严格参照操作的规范程序手册，遵循操作步骤依次予以执行。A护士对自己的工作非常满意，但是患者却认为A护士不能很好满足自己的健康需求。你认为A护士的评判性思维可能处于哪个层次，为什么？他应该如何提高自己的评判性思维层次？哪些因素可能会影响到A护士评判性思维的发展？

3．教师B在给护理专业学生的授课中，引导和鼓励学生进行有益的探讨、质疑，与学生之间建立平等、协作关系，采取不同的教学方法促使学生主动学习、独立判断和选择，你赞成B教师的做法吗？你认为该教师是否在教学过程中融合了评判性思维，请说出你的理由。

4．护理专业教师C注重培养学生的评判性思维能力，在教学过程中，他经常选择有代表性的案例，鼓励学生积极探究和质疑，要求在实习或见习后学生将印象最深的护理活动、感受或体会以及思维过程记录下来，组织实习学生的讨论会，以交流在实践中的收获与体会，重点讨论遇到的疑问、看法等，并将学生思维过程中存在的问题及时反馈给学生。

你认为这种教学方法是否有助于提高学习者的评判性思维能力，为什么？在这种学习方法中你认为学习者主要应该从哪些方面进行反思？

参考答案

一、名词解释

答案见内容精要。

二、填空题

1．护理评估　护理诊断　护理计划　实施评价

2．主观资料　客观资料

3．观察　交谈　护理体检　查阅

4．名称　定义　诊断依据　相关因素

5．疾病方面　心理方面　治疗方面　情景方面

6．健康问题　原因　症状或体征

7．现存的　危险的（“有……危险”）　健康的　可能的　综合的

8．监测病情　与其他医务人员尤其是医生　潜在并发症

9．健康状态　行为改变

10．长期目标　短期目标

11．依赖性护理措施　相互依赖性的护理措施　独立的护理措施

12．目标完全实现　目标部分实现　目标未实现

13．结果　措施

三、选择题

（一）单项选择题

1．A　2．B　3．A　4．D　5．C　6．D　7．B　8．E　9．C　10．C　11．B　12．C　13．C

14．A　15．E　16．C　17．D　18．C　19．C　20．C　21．A　22．D　23．E　24．B　25．D

26．D　27．B　28．C　29．E　30．D　31．D　32．B　33．A　34．B　35．A　36．D　37．A

38．B　39．E　40．C　41．D　42．D　43．E　44．A　45．A　46．C　47．A　48．D　49．C

50．A　51．B　52．A　53．C　54．C　55．A　56．D　57．C　58．E　59．B　60．E　61．D

62．C　63．B　64．C

（二）多项选择题

1．ABCDE　2．ABC　3．ABD　4．ACDE　5．ABCD　6．ABDE　7．ACD　8．ABCDE　9．ABCD　10．ABC　11．ABCE　12．ABCD　13．ABCDE　14．CDE　15．ABC　16．BCE　17．AD　18．ABCDE　19．ABCDE　20．ABCD

四、简答题

答案见内容精要。

五、案例分析题

1．患者的护理诊断有：①体温过高：与肺部感染有关；②清理呼吸道无效：与痰液黏稠、无力咳出有关；③口腔黏膜改变：口唇疱疹与大量抗生素及抵抗力下降有关；④生活自理缺陷：与年老体弱有关；⑤焦虑：烦躁与身体健康受到威胁有关。

P：体温过高，与肺部感染有关。

I：①冰袋敷前额部，遵医嘱给退烧药，执行后30 min测量一次体温；②每4 h测量体温一次；③协助患者多饮水（给予温开水或果汁）；④半流质饮食，少量多餐，协助进食；⑤及时拭汗，保持皮肤清洁干燥；⑥注意盖被和室温的调节。

O：患者服退烧药，30 min后体温降至38．5℃；2 h内饮水300 mL，排出尿液200 mL。2．A护士处于护理评判性思维的基础层次。

评判性思维的基础层次是建立在一系列规则基础上的一种具体思维。在此层次，思维者相信专家对每个问题都有正确答案。处于评判性思维基础层次的护士会参照相应规范程序手册，遵循操作步骤依次予以执行，而不会调整步骤以满足患者的独特需要。基础层次评判性思维者相信复杂问题的答案唯一确定，而且每个问题通常只有一个正确答案。这是推理能力发展的早期阶段，显示个体缺乏足够的评判性思维经验。由于不能够考虑到患者的特殊性，对复杂问题的分析、判断能力受到一定的局限，因此A护士虽然勤奋、努力，但是患者仍然认为A护士不能很好满足自己的健康需求。A护士可通过接受专家不同观点和价值观的指导来学习和提高评判性思维能力，使自己逐渐开始走出权威，独立地分析和检验选择方案，进而发展到能够预见到在没有他人帮助时需要做出决策，并对此承担责任的尽职层次。当护士缺乏经验、能力不强或态度固执时可限制个体评判性思维能力向更高层次发展。

3．赞成B教师的做法。该教师在教学过程中融合了评判性思维。因为在教学活动中，该教师注意引导和鼓励学生进行有益的探讨、质疑，使知识、技能成为质疑、探究、推断的对象，通过各种教学方法促进学生主动学习、独立判断和选择，就师生关系而言，该教师与学生之间建立平等、协作关系，与学生一起探讨问题，教学相长。

4．这种教学方法有助于提高学习者的评判性思维能力。

评判性思维能力需要通过正确的方法加以提高，护理专业教师C在教学活动中为了提高学生的评判性思维能力使用了临床实践反思法。实践反思法是在临床见习或实习期间培养护生评判性思维的方法，也可用于培养年轻护士的评判性思维能力，是一种学习者在护理临床实践之后，对自己的实践过程进行反思，并加以记录的方法。实践反思法要求带教者有较强的带教意识，明确评判性思维能力在护理实践中的重要性，鼓励学习者积极探究和质疑。该教师选择了代表性的病例，要求学习者在实习或见习后将印象最深的护理活动、感受或体会以及思维过程记录下来，组织学生讨论，交流在实践中的收获与体会，重点讨论遇到的疑问、看法等，并将学生思维过程中存在的问题及时反馈给学生。

该教师关注学习者分析、推理、判断以及得出结论的思维过程，思维能力的成长状况，并能及时反馈给学习者。从而促进学习者评判性思维能力的提高。在这种学习方法中，学习者应主要从以下方面进行反思：①服务对象的健康问题，问题的依据；②临床情况与教学者和学习者想象中的情况有无不同，如何评价；③在临床实践中学习者观察到的行为和态度，这些行为和态度的合理性；④与服务对象沟通的方法、技巧、效果；⑤运用所学知识解决的临床问题；⑥实践者的情感和态度发生的变化；⑦在实践中产生的新观点或疑问等。

（曹心芳　张晓燕）