家庭和社区的影响及关怀

第十一章　社区外科常见病及劳损

第一节　腰腿痛

例11-1

张华是一个软件公司的职员，看起来身体健康，今年28岁，他在公司工作5年，现已是部门经理。半年前有一项重要而紧迫的任务，不得不加班加点，每天在计算机前的工作时间超过10个小时。一天早上起床后，在弯腰刷牙时他突然感到腰部如撕裂般剧烈的疼痛，难以支撑身体。他用手扶着墙慢慢挪到了床边，趴在床上休息了1个多小时后才感觉疼痛有所缓解，在妻子的搀扶下痛苦地来到医院门诊就医。

临床检查发现张华的腰骶部正中有一局限压痛点，弯腰时疼痛加重并向右大腿放射。X线片检查未发现腰椎有异常，腰椎CT检查显示有腰4～5椎间盘轻度膨出。经过服用消炎镇痛药和局部封闭治疗后，症状得到了明显的缓解。为了尽快完成工作任务，他将医生开出休息三周的假条放在口袋里，第二天就开始继续工作了。

在以后的几个月里，他的腰痛症状反复发作且越来越重，并逐渐出现了右下肢严重的放射性疼痛，明显影响了工作。再经CT检查显示腰4～5椎间盘向右侧突出。最后，通过手术的治疗，才彻底解除了痛苦。

一、流行状况、危险因素

腰腿痛是指下腰部、腰骶、臀部等处的疼痛，可合并一侧或双侧下肢痛，以及马尾神经症状，如会阴区麻木、大小便困难甚至失禁。腰腿痛是一种很常见的疾病，占到门诊数量至少5%以上，有些甚至高达20%以上。据国外文献报道，在西方国家约有50%的成年人曾患腰痛，而腰椎间盘突出为临床上最为常见的疾患之一。此病男女发病之比约为7～12∶1，80%以上发病年龄在20～40岁之间，可见于各行各业，除劳动强度较大的工人多见外，一般脑力劳动者以及司机等长期坐位工作者亦很常见。

除腰椎间盘突出之外，引起腰痛的常见疾患还有急性腰背部扭伤、腰骶部棘上韧带与棘间韧带损伤、慢性劳损性腰背痛等。引起腰腿痛有以下主要病因。

（1）椎间盘退变是基本因素　随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，发生椎间盘退行性变。研究表明，无退变的椎间盘可承受70 kgf^[1]/cm2的压力，但已退变的椎间盘仅需3 kgf/cm2的压力即可破裂。

（2）外伤　外伤是椎间盘突出的重要因素，在脊柱轻度负荷和快速旋转时，可引起纤维环的水平撕裂，继而诱发和/或造成腰椎间盘突出。

（3）职业　职业与腰椎间盘突出的关系十分密切，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，使椎间盘内压力较高，容易造成腰椎间盘突出。从事重体力劳动和举重运动者，因过度负荷更易造成椎间盘退变。研究显示，在弯腰状态下，如果提20公斤的重物，椎间盘内的压力可比平时增加至少30倍以上。

（4）遗传因素　统计数字表明，印第安人、非洲黑种人和因纽特人的发病率较其他民族的发病率明显为低，其原因有待进一步研究。

（5）腰骶先天异常　腰骶段畸形可使发病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等，上述因素可使下腰椎承受的力发生改变。

二、生物医学评价

腰腿痛病因复杂，与运动系统有直接关系者以损伤和退行性变最为多见，其中又以腰椎间盘突出症最具代表性。腰椎的主要功能是保护脊髓，并将头、颈和躯干的负荷力传导至骨盆。在自然状态下，腰椎的稳定是由外在肌肉和内在复合生物力学的椎骨、椎间盘和韧带所构成，此种平衡状态保证了腰骶部的正常功能，一旦平衡失调，或是由于外来因素直接或间接地破坏了此种平衡，则将引起功能障碍。

下腰部的负荷和活动量大，其退行性变的开始时间也较其他关节为早，髓核及纤维环多在20～40岁左右开始退变，棘间韧带则在30～40岁开始退变。正常情况下，腰背部肌肉及筋膜参与腰椎和骶椎的生理功能，但易受外伤、劳损或风寒而出现病变，尤其是该处筋膜较多且厚，一旦发生纤维织炎，甚易对该处的神经干、神经支及末梢神经造成卡压，而引起各种腰背部疼痛。脊柱在正常情况下的负荷是通过以椎间盘中点为连线的这一负荷力线，但由于人体在发育、体形及具体活动时的差异，其负荷力线易发生移位，以致引起腰部脊柱内外平衡的失调而出现各种症状。在日常生活或工作中，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转，则易诱发髓核突出，实际上此体位本身椎间盘内压力就较高，易促使髓核向后方突出（图11-1）。剧烈的咳嗽、喷嚏、摒气、用力排便等增加腹压的动作也可破坏椎节与椎管之间的平衡状态。妊娠期间全身韧带处于松弛状态，也易于造成椎间盘突出。事先未做准备活动，突然使腰部负荷增加，不仅有可能引起腰部扭伤，也易引起髓核突出。

图11-1　腰椎间盘突出病人的表现

三、心理因素

从患者的发病原因来看，组织退变、职业特点和外伤是造成腰腿痛的主要原因。而事实上，退变在很多情况下又是由于职业特点所造成的，如椎间盘在平卧时压力最小，站立时次之，坐位时最大，尤其是在坐位、腰部前屈20°时压力最大，而此种位置正是人们在工作和学习时经常采用的一种姿势。对于需长期坐着工作和学习的人来说，腰腿痛不但给他们带来了身体上的痛苦，对工作和学习也造成了极大的影响，久而久之势必使他们的心理产生了阴影，这种心理作用反过来也会影响治疗的疗效。

由于人与人在生物性、社会性和经验习得等方面的各种差异，就构成了各自独特的个性。当疾病来临时，由于对疼痛的适应能力和感知程度不同，因而对待疾病的态度也有很大的差别。有些人对疼痛极度敏感，稍有疼痛，便难以忍受，产生焦虑、恐惧和不知所措的紧张情绪。而有些人则毫不在意，不以为然，自认为是劳累或受伤等造成，自己给自己治疗。对于一次急性发作的严重腰腿痛，极端的病人会马上病倒在床上，将疼痛的程度放大数十倍，大呼小叫、呻吟不止，认为自己得了不治之症，甚至要求医生做各种并无必要的检查，有些人甚至会终身留有某种心理障碍。因此，应该指导患者正确感知自己的疼痛，积极配合医生的检查与治疗是必要的。腰腿痛在很多情况下是一种可以反复发作或迁延难愈的疾病，面对这样一种长期反复出现的慢性刺激，很多人难以忍受、无法抗衡，在经过医院的一定治疗后，疼痛症状虽有所缓解但难如正常，或治疗后无明显缓解，便对治疗产生了抵触情绪，不愿进一步治疗，认为自己得了治不好的病，逐渐产生心理畏惧，对工作学习和生活失去了兴趣。

有些患者，在第一次确诊疾病后，便开始留意电视、报纸等有关此病的消息，到处打听治疗此病的偏方，打听周围相同疾病的人，将他们的治疗经验作为自己治疗的标准。当有些人通过非手术治疗，症状得到缓解后，便会认为只有非手术治疗才是唯一的方法。当得知某些病人手术后有些并发症时，也会夸大其词，视手术为洪水猛兽，不敢也不愿接受手术治疗。他们的目的是希望能找到一位神医，不用开刀、打针和吃药，只需要对他们发一发功便能治病。结果是钱没少花，而病却依然存在，甚至会贻误病情，造成不可逆的损害。

有些患者通过上网和看书，找到很多有关此病的知识进行学习，其知识甚至超过了某些非脊柱专业的骨科医生。他们了解了很多的治疗方法和这些治疗方法的并发症，结果对这些并发症产生了强烈的恐惧心理，从而拒绝接受任何治疗。

有些人则隔三岔五到各个医院去咨询，在疾病发作期时，吃一些医生开的药，症状也会缓解。经过各个医院的咨询，会得到很多不同的意见，这使他们产生迷茫的感觉，不知该听谁的，该怎样治疗才好，结果就会在疾病缓解期不管不问，在疾病发作期继续咨询。

四、家庭和社区的影响及关怀

因为发病的人群多为20～40岁的青壮年，多为每个家庭的主要成员，所以当他们生病后，势必会对家庭生活造成极大影响。

1．疾病对家庭的影响

如果患者是一个家庭经济来源的主要角色，那么患病后短期内将会失去工作能力，失去了经济来源，影响家庭生活。

如果是主要的家务承担者，病后日常的家务没有人做，家庭生活失去正常的秩序而变得凌乱不堪，家庭成员中每个人都会感到极大的不便。

有些年轻夫妇，甚至会以为性生活是造成疾病发生的原因，因而在得病后对待性生活会变得谨小慎微，甚至可能会拒绝对方的要求，使夫妻产生不和谐，久而久之，两人之间产生矛盾，严重者会造成家庭破裂。

如果说病人是一个依赖性很强的人，得病后他的心理会变得脆弱，将病情夸大，从情绪及心理上对家庭成员造成很大的影响，使家庭成员认为病人确实需要更多的照顾。这种细心周到的照顾，对于心理健康的人来说，会很快得到康复，而对于依赖性很强以及懦弱的人来说，可能会以此为借口，逃避责任，增加别人的关心与照顾，最终却没有健康的心理且延误病情的治疗和恢复。

2．社会影响

对于初次患病的人来说，早期经过治疗后症状都能得到很好的缓解，然后可以继续全力投入到工作中。但对有些人来说，由于某些原因，比如说是单位的重要人物，或有很重要的工作必须限时完成，因此，在疾病发作时他们没有时间进行系统的治疗，甚至没时间做必要的检查，只希望医生能给开一些最有效的止痛药，以便能尽快继续工作。结果是在最需要治疗的急性发病期，他们却不得不忍受痛苦坚持工作，使得病情得不到及时的治疗。这样做一方面会加重病情，另一方面会逐渐转入慢性期，造成持续和/或无明显缓解期的腰腿痛，最后，严重影响生活、学习和工作。

3．家庭医生的关怀

腰腿痛的病人绝大多数可经非手术治疗缓解症状或治愈，非手术治疗的目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。

非手术治疗最重要的也是最有效的方法之一就是绝对卧床休息。这种绝对，是指吃、喝、拉、撒全部在床上，禁止坐起与弯腰，禁止弯腰提重物，卧床时间至少三周，有些医生甚至要求卧床三个月。此种方法虽然简单有效，但是能够完全坚持下来却不是一件容易的事情，它不仅要家庭成员、单位同事和社区医生的帮助，更需要患者有坚强的毅力，能够坚持治疗。对家庭成员来说，不仅要担负起家庭的所有重担，细心关怀和照顾患者，而且还要不断鼓励患者，使他们能够从身体与心理两方面接受并坚持这种治疗。对单位的同事来说，要体谅患者的痛苦，积极分担患者的工作，使患者能够安心治病，这也意味着同时要承担额外的工作，还有可能会牺牲休假时间。

对社区医生来说，对患者进行正确的指导和适当的心理治疗至关重要，协调家庭，支持患者接受正确有效的治疗，鼓励患者，使他们坚定治疗的信心。

五、卫生服务的利用和费用

1．必要的检查

为了把健康服务的成本降到最低，一些必要的检查是必需的。首先要进行详细的体格检查，以了解腰痛的性质与特点，对是否患有急性腰背部扭伤、腰骶部棘上韧带与棘间韧带损伤、慢性劳损性腰背痛等腰背部软组织疾病作出一个初步的判断，最基本的辅助检查是拍摄腰椎正、侧位X线片，以此来了解腰椎骨质的情况，是否有肿瘤、结核、骨折、骨质增生和骨质疏松等情况。若通过体检高度怀疑有腰椎间盘的突出，则可以考虑做腰椎CT，以确定有无椎间盘突出及突出的类型，以此来指导临床治疗。

2．廉价的治疗方法

治疗腰腿痛，除了卧床休息之外根据病情，若没有或仅有很轻的椎间盘突出，则可以采用治疗费用相对低廉的局部理疗、中药热敷、按摩和牵引等治疗，对于疼痛严重的病人，则可以开一些消炎镇痛类药物。消炎痛作为一种传统老药，止痛效果非常明显，价格低廉。但消炎痛的负作用也是显而易见的，它很容易引起消化道的问题，使得很多患者难以较长期的坚持服用。若疼痛明显，口服药效果不大，则可加用20%甘露醇配以地塞米松进行治疗，能明显消除神经根的炎性水肿，从而缓解症状。有些患者还可以给予封闭治疗，也能取得不错的疗效。

3．咨询与教育

一些病情反复发作的患者往往失去了治疗的信心，这时家庭医生应该对患者进行必要的心理咨询，以使他们能够正确地面对疾病，恢复战胜疾病的信心。这样，他们才能积极配合医生的治疗，使治疗达到预期的效果。

在疾病的缓解期，对于家庭医生和患者来说也很重要。由于椎间盘突出症是在退行性变的基础上受到积累伤力所致，而积累伤力又是加速退变的重要因素，故减少积累伤力就显得非常重要。长期坐位工作者需注意桌椅高度，定时改变姿势。职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带。治疗后病人在一定时期内应佩带腰围，同时加强腰背肌锻炼，增加脊柱的内在稳定性。长期使用腰围而不锻炼腰背肌，反而可因废用性萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力。

社区医生如能做好上述的治疗，并教会病人预防的方法，而病人也能坚持配合治疗，相信疾病的长期缓解甚至痊愈都是有可能的。

第二节　关节痛

例11-2

王大妈今年56岁，性格开朗、喜欢运动、身体健康，但体格略胖，已经退休一年了整天闲不住，参加社区组织的各种活动。前一段时间刚刚参加完社区组织的扭秧歌比赛，最近又准备参加市里组织的老年人登山比赛。为了这次比赛，王大妈每天锻炼，家住10楼，不坐电梯、坚持爬楼梯，取得了不小的收获。这两天，王大妈突然感觉到左膝关节开始出现疼痛，尤其在上楼的时候更加明显，自认为是锻炼方法不对，于是改成跑步锻炼，之后再对双膝关节进行重力位屈伸锻炼，而膝关节痛越来越严重，甚至难以忍受。无奈，只有在家人的搀扶下，来到医院就诊。

医生对病人进行检查，体格检查显示左大腿变细，股四头肌萎缩，股四头肌阻抗试验阳性。考虑为左膝关节退行性骨关节炎。膝关节X线片报告显示：左膝关节内侧间隙略变窄，关节周围有唇样骨质增生，X线片证实了上述诊断。

经过医生一段时间的精心治疗，王大妈左膝关节的疼痛得到了明显的缓解，又可以参加各种活动了。

一、流行状况及危险因素

关节痛，是指由于各种原因所造成的大小关节的疼痛，包括肩、肘，髋、膝等大关节及手、腕、足趾和脊柱椎间关节等小关节。一个人一生中都会或多或少经历过关节痛的困扰，是一种非常常见的疾病，可以占到骨科门诊量的10%以上，有些专科医院则全部为关节痛患者。关节痛的发病率总体来说，女性多于男性，发病年龄可以从儿童开始到任何年龄，但随着年龄的改变，其发病原因也有所不同。该病可见于任何人种、任何行业，但某些行业可与某类关节痛有一定的职业关系，如运动员可发生创伤性关节炎。

退行性关节炎、风湿或类风湿性关节炎、创伤性关节炎以及地方性关节病（如地方性大骨节病等），除了由于地方病的防治工作取得重大进展，使得地方性大骨节病在年轻人中已经几乎消失外，其余三种疾病都为社区很常见关节痛的病因。但风湿对关节的影响往往是一过性的，可以说骨关节炎与类风湿性关节炎是造成关节病损最主要的两种疾病。

1．骨关节炎

事实上，退行性关节炎和创伤性关节炎发展到后期，二者的临床表现和X线片的特点无明显差别，故被统称为骨关节炎。有些人也将骨关节炎分为原发性与继发性两种，原发性骨关节炎的发病原因迄今尚不完全清楚，它的发生发展是一种长期、慢行、渐进的病理过程，涉及到全身及局部许多因素，可能是综合因素所致。诸如有软骨营养代谢异常，生物力学方面的应力平衡失调，生物化学的改变，酶对软骨基质的异常降解作用，累积性微小创伤，肥胖、关节负载增加等因素。继发性骨关节炎可由先天性畸形、创伤、关节不稳定、关节畸形等引起。

2．类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是一种非特异性炎症，表现为多发性和对称性慢性关节炎，其特点是关节痛和肿胀反复发作，逐渐导致关节破坏、强直和畸形。本病的病因不清，可能与下列因素有关。

·自身免疫反应：与本病有关的人类白细胞相关抗原HLA-DR4与短链多肽结合，能激活T细胞，在某些环境因素作用下，产生自身免疫反应，导致滑膜增殖、血管翳形成，炎性细胞聚集和软骨退变。

·感染：其依据是病情发展的一些特征与病毒感染相符，多数人认为甲型链球菌感染为本病之诱因。

二、生物医学评价

1．骨关节炎

骨关节炎的病因虽然不甚清楚，但其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性的骨质增生。早期，关节软骨局部发生软化、糜烂，导致软骨下骨外露于关节。镜下看到软骨表面由正常的淡蓝白色变为淡黄色，失去光泽，继而软骨表面粗糙，局部发生软化、失去弹性，在关节活动时发生磨损，软骨可碎裂、剥脱，软骨下骨质外露。

此病多见于中老年人，女性多于男性，好发于负重较大的膝关节、髋关节等。虽说遗传因素无明显证据，但欧美人多发生髋关节退变，而国人多出现膝关节退变。早期退变在20余岁即可发生，主要表现为上下楼时疼痛，此时经治疗后症状可完全缓解。碎裂剥脱的软骨在关节腔内可形成游离体，造成关节的“卡住”症状。随着病情的发展，可继发滑膜、关节囊及关节周围肌肉的改变，使关节面上生物应力平衡失调，在受力增大的部位加速软骨的剥脱，软骨下骨出现骨质密度增加，呈象牙质改变。在X线片上的表现就是关节处密度增高，由于软骨剥脱，使关节间隙变窄。在软骨的边缘或肌腱附着处，因血管增生，通过软骨内化骨，形成骨赘，即所谓“骨刺”。

2．类风湿性关节炎

类风湿性关节炎实际上是一种非特异性滑膜炎。早期滑膜充血水肿，可使关节肿胀疼痛，滑膜边缘长出肉芽组织血管翳，逐渐延伸并覆盖于关节软骨表面，软骨下骨内也有肉芽组织血管翳伸向关节软骨，释放出的酶类物质使关节软骨逐渐被破坏、吸收，仅有纤维组织覆盖，使指（趾）关节变形（图11-2）。肉芽组织也可破坏软骨下骨，使骨小梁减少，骨质疏松。后期关节面间肉芽组织互相连接逐渐纤维化，形成纤维性关节僵直，进一步发展可转化为骨性强直。

图11-2　痛苦的关节痛病人

三、心理因素

1．骨关节炎

从发病原因来看，属于退行性的改变，除了很严重的创伤性关节炎发病较急外，绝大多数患者起病隐袭、发展缓慢，大多数患者在第一次急性发病时的年龄在50岁左右，属于比较特殊的年龄阶段，或正处于事业的高峰，或正准备考虑退休的问题。此时的发病对他们的心理打击是不言而喻的，会对他们的工作和生活产生巨大的影响。

对于工作压力大的患者来说，初次的发病也许有过度劳累或活动过多的诱因，再加上大多数患者初次发病往往不很严重，因而，他们往往认为是由于过劳或受凉引起，仅仅吃一些止痛药或经过短暂的休息，症状稍有缓解，又投入到紧张的工作中去。有些人会在百忙之中抽出时间到医院检查，当得知自己得的是一种退行性疾病、无甚大碍，便会将医生的建议和忠告置之于脑后，继续自己习惯的工作和学习方式。这样，退变的关节得不到很好的休息与治疗，症状得不到很好的控制，甚至会在很短的时间内出现症状加重的情况，严重影响工作和学习的能力。

对于那些即将退休或已赋闲在家的人来说，骨关节炎所引起的关节疼痛，对他们的影响只是生活和心理上的，由于有很多的空闲时间，他们更愿意听从医生的建议，接受正规的治疗。骨关节炎属于退行性病变，虽经正规治疗，但症状缓解难以完全，或再复发且症状更加严重。此时，患者的心理就会逐渐发生改变，他们不再相信医生，或由于经济问题不能到医院去继续治疗，便开始自己寻找治疗方法。他们会询问一同参加社区活动其他人的治疗经验，由于盲目崇拜别人的方法与经验，缺乏必要的辨别能力，很容易上当受骗。有些年纪较大的人，关节退变已很严重，单纯的非手术治疗很难起效，但由于对手术治疗的恐惧心理，以及不愿意拖累儿女或经济上的原因，往往会拒绝手术治疗。有些即将退休或刚刚退休的人，由于工作的不顺心和离岗位后的失落感，以及难以适应的退休转折期等原因，患病后心态失衡，感觉自己事事不如意，是个倒霉蛋，因此会变得脾气暴躁、自暴自弃。而有些人则会由于非手术治疗的效果不尽人意，或症状越来越重，便怀疑自己得了肿瘤，去医院做各种检查，虽然从心里并不希望自己有什么问题，但也希望能查出一些无碍的问题，来解释疼痛问题。面对一大堆基本正常的检查结果和效果不佳的治疗，开始怀疑是不是医生对自己隐瞒了什么，为了打消自己的疑虑，他们甚至到多家医院检查，最后才确信自己没得肿瘤。

2．类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是一种病程长及反复发作的疾病，治疗效果往往不很理想，这不仅给患者机体和经济上带来很大的影响，而且往往造成患者精神和心理上的巨大压力，甚至发生心理变态。多数类风湿关节炎患者由于长期受疾病的折磨，不能正常地参加工作和学习。对于有家庭及经济的压力，长期卧床及生活不能自理的患者情况更为严重。尤其是年轻的患者，当其躺在床上，看到同龄人有正常的学习、就业、择偶和幸福的家庭，而自己却成为家庭的负担和社会的包袱，那种精神和心理上的痛苦是正常人难以体会到的！在这种压力下，他们往往表现为情绪消沉，对家庭和亲人有负罪感，对生活感到绝望，文献上称为“类风湿人格”。

四、家庭和社区的影响及关怀

1．骨关节炎

发病人群的年龄多在50岁以上，60岁以上的人约80%具有关节退变，并于X线片上显示增生样改变，但并不一定都有症状，或大多数症状较轻，功能也无明显影响。另外，由于起病缓慢，大多数人都能忍受或已适应这种痛苦。这一年龄段的人，上一辈的老人多已去世，儿女也已离开自己身边，因而本病对家庭或社区的影响相对较小。这种空巢期阶段，家中只有夫妻二人，可能都患有骨关节炎，当夫妻中有一人患病时，另一方往往会在生活上给予很好的照顾，但当两人都患病时，就会影响到他们的生活。在一般情况下，老人不愿打扰儿女，但儿女们看到这种情况，大都会牺牲重要的工作时间，陪老人到医院看病。有些老人一生节俭，看到儿女为自己花费巨大就于心不忍，甚至拒绝再去医院看病，会造成儿女的误会。

在社区，因同龄的人大都患有此病，当其中有人患病时，其他相识者都会来探望病人，他们不但来看望患者，还会详细询问如何治疗，效果如何，平时都有哪些不良的生活习惯。探望者以此来决定自己的治疗方式，以及自己是否有不良的生活习惯。这种情况，甚至会影响到整个社区的同类人群。

由于大多数病人症状轻，功能障碍不明显，因此无需治疗。但有些疼痛严重的病人，由于活动非常不便，因而不愿出门，不愿走路，更不愿参加社区活动，逐渐将自己封闭起来，产生严重的孤独感。有些人甚至会产生厌世情绪，认为老而无用，而且拖累家里其他人。家庭成员及其社区的关怀非常重要，通过不断的关怀，鼓励他们多出门、多交往，正确对待疾病，可以明显消除患者的孤独感，使他们重新树立生活的信心，乐观地对待自己的疾病，以积极向上的姿态来面对生活。配偶、子女或社区组织也可以给他们安排一些力所能及的工作或活动，消除他们消沉的情绪。社区医生要让患者知道，本病最为重要而又最基本的治疗方法是，减少关节的负重和过度的大幅度活动，对患病关节要爱惜，以延缓病变的过程。肥胖患者应该减轻体重，以减少关节的负荷，延缓病情的发展。下肢关节有病变时，可用拐杖或手杖，以求减轻关节的负担。通过这些办法，很多患者都可以带着有病的关节，快乐地度过余生，而不需要进行手术治疗。

2．类风湿性关节炎

对于患者来说，由于类风湿性关节炎是多关节的病变，故致残率很高。由于“类风湿人格”，约有25%的患者曾有过轻生的想法甚至行动，他们对家庭的影响就不言而喻了。某些病变严重的患者由于长期卧床，生活不能自理，完全丧失了工作能力，并且需长期进行药物治疗，导致家庭经济负担沉重。许多类风湿关节炎患者需要依赖他人的协助才能完成吃饭、穿衣、上厕所等日常活动，生活上的长期被动依赖，使患者完全失去了生活的自理能力和信心，极大地降低了生活质量！由于治疗效果不佳，这类患者对治疗失去信心，往往很难配合治疗。因而，心理治疗将是主要的手段，家庭医生、社区护士和患者家属，可以利用图片、信件、言语和暗示增加患者的信心，调动患者的内在因素，正确面对自己的疾病，重新找回生活的乐趣，心理呵护很重要！

五、卫生服务的利用和费用

1．骨关节炎

根据慢性病史、临床表现和X线所见，诊断应该比较容易。但X线片改变不能说明是否原发性骨关节病，详细的病史询问对鉴别原发与继发性骨关节病很有帮助。但较多情况下，骨关节炎往往要与其他一些疾病进行鉴别，如地方性骨关节炎、骨关节结核、骨肿瘤等。这不仅是从疾病诊断本身考虑需要鉴别，对于某些X线片已能说明问题的患者，做一些进一步的检查可以消除一些高龄患者的多疑心理，消除他们对肿瘤的怀疑心。因此，一些花费较高的检查是必要的，如可以做关节滑液检查、滑膜活检、骨关节CT或MRI检查等，可以有效地确定是否患有其他疾病。

为了减少关节的负重和过度的大幅度活动，家庭医生应该提醒患者，对于已有明显骨关节炎患者，应尽量减少各类可增加关节磨损的活动，如跑步、跳绳、打球、爬山等。可以进行一些不负重的锻炼活动，如骑自行车、打太极拳等。对于有膝关节骨关节炎的患者，往往有股四头肌的萎缩，造成蹲下时站起困难、打软腿等情况。可以让患者坐在一个较高的地方，小腿自然下垂，在踝关节处绑适当重量的沙袋，在不负重的情况下进行伸膝锻炼，可有效地治疗和防止股四头肌萎缩。家庭医生还可根据现有条件进行理疗及适当的锻炼，以保持关节的活动范围，必要时可用夹板、支具及手杖等，对控制急性期症状有所帮助。

对于在急性期的患者，一些消炎镇痛药也是必需的，但这些药物只能减轻或控制症状，而不能改变病变的进展，只是在急性发作期间起治标作用。关节内注入醋酸泼尼松龙或醋酸氢化考的松可控制症状，每间隔两周注射一次（图11-3）。但这种方法存在争议，有人认为关节内注射激素可加快关节软骨的退变，因此，在使用这种方法时应谨慎，尤其是关节软骨退变不严重的患者。

图11-3　关节内注射

以上这些方法都是行之有效且花费不大，对绝大多数患者来说都是可以接受的。但是这些办法都不能解决关节退变这一根本性的问题，对于那些症状反复发作，关节退变严重，明显影响关节功能的患者，则可以考虑进行关节置换，以改善关节功能。

2．类风湿关节炎

一般根据临床症状和化验检查都能明确诊断。在类风湿活动期的治疗主要使用控制疼痛症状的药物，如消炎痛、炎痛喜康以及阿司匹林等消炎镇痛类药物，价格都不高。一些副作用较小，但价格较高的药物，如扶他林、英太青等，可根据家境情况选择。同时要给予免疫抑制剂进行治疗，如柳氮磺胺嘧啶、甲氨喋呤、雷公藤以及强地松等。家庭医生要在给予药物治疗的同时，不断地鼓励病人树立战胜疾病的信心，在类风湿稳定期，对有些功能严重受限的关节可考虑进行人工关节置换，可大大提高患者的生活能力。

第三节　急腹症

例11-3

李娜是一个活泼开朗的大学生，前天刚刚度过了20岁的生日。前天晚上她与几个好友在外面庆祝，直到深夜2点才回来，吃了不少的东西，喝了一些啤酒。昨天是星期天，一直睡到中午才起床，下午感到腹部有些隐隐作痛，稍微有些恶心，晚饭吃了几口，喝了些水便不再想吃了。她以为前天吃饭吃坏了，询问其他几个好友都无此症状，于是自己买了一些黄连素服用。到了晚上腹痛症状逐渐加重，出现了腹胀和呕吐情况，排气增多，每次排气后都有短暂的症状减轻和轻松感。再次服用了两片黄连素后卧床休息，但因腹痛整夜难以入睡，到今晨5点多已疼痛难忍，并且明显感到疼痛来自右下腹，全身酸困无力，自觉发烧，在同学的陪伴下一早来就诊。

检查发现她表情痛苦，看起来较疲惫，不愿说话，测体温37．5℃。腹部平坦，腹肌稍紧张，右下腹压痛和反跳痛阳性，听诊肠鸣音稍活跃。大便化验显示正常，排除了腹泻及菌痢。血常规化验显示白细胞计数达12×109/L。

李娜患了急性阑尾炎，在手术中发现阑尾炎性肿胀非常明显，即将破溃形成阑尾周围脓肿，术后10天康复出院。

一、流行状况、危险因素

急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病，其特点为：发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。引起急性腹痛的疾病较多，但是大多数急腹症的原因来自于消化道和妇产科疾病。引起急腹症的常见疾病有：胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、小肠急性梗阻、腹部钝性伤后急性腹痛。妇科疾病如急性盆腔炎、卵巢肿瘤蒂扭转和异位妊娠等。急腹症的疾病很常见，可见于任何人群及年龄，没有种族差异。

临床上引起急腹症最常见的原因是急性胆囊炎和急性阑尾炎这两种疾病，而急性胆囊炎又分为结石性胆囊炎（约占95%）和非结石性胆囊炎（约占5%）。

1．急性胆囊炎

事实上，胆道感染与胆石症互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤积、细菌繁殖，而导致胆道感染。胆道感染的反复发作，又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。胆囊结石主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者，但随着年龄增长其性别差异减少，老年人男女发病率基本相等，这可能与雌激素在胆囊结石形成中的作用有关。胆囊结石的成因十分复杂，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶，而形成结石。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。而急性胆囊炎多为继发性感染，致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊，或经血循环或淋巴途径进入胆囊，致病菌以大肠杆菌最常见，其他有肠球菌、绿脓杆菌等，厌氧菌感染亦较常见。有人对急性胆囊炎的危险因素进行研究，认为年龄大于70岁、急性胆囊炎、胆管结石、血清胆红素＞1．1 mg/d L、糖尿病，同时具有这五种因素中的三项时，其胆汁细菌培养阳性率可达97．7%。

2．急性阑尾炎

急性阑尾炎是临床最多见的急腹症，其发病原因为：①阑尾管腔阻塞。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60%，多见于年轻人。粪石也是阻塞原因之一，约占35%。②细菌入侵。细菌入侵阑尾后可损伤黏膜形成溃疡，压力升高可妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终形成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。

二、生物医学评价

1．急性胆囊炎

在疾病开始时，胆囊管梗阻、胆囊肿大、压力增高、黏膜充血水肿、滲出增加，称为“急性单纯性胆囊炎”。若此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波及胆囊壁全层，出现胆囊壁增厚、血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性滲出物，成为“急性化脓性胆囊炎”。如胆囊梗阻仍未解除，胆囊内压力继续增高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽，则成为“坏疽性胆囊炎”，坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆囊底部与颈部。

·若病变过程中胆囊管梗阻解除，炎症可逐渐消退，大部分组织恢复原来结构。

·如反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化、胆囊黏膜消失，重者囊壁萎缩，甚或呈慢性胆囊样癌变。

·急性胆囊炎时胆囊内脓液可进入胆管和胰管，引起胆管炎或胰腺炎。

·急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症症状迅速消退。

2．急性阑尾炎

在发病早期，病变多只局限于黏膜和黏膜下层，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物，为“急性单纯性阑尾炎”。随着病情的发展，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物，为“急性化脓性阑尾炎”。病变继续发展，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色，阑尾腔内积脓、压力增高，阑尾壁血液循环障碍，为“坏疽性及穿孔性阑尾炎”，穿孔部位多在阑尾根部和尖端。若穿孔未被包裹，感染继续扩散，则可引起“急性弥漫性腹膜炎”。若此时进程较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成“炎性肿块或阑尾周围脓肿”。

急性阑尾炎随病情的发展和治疗的情况有不同的结果：

·炎症消退，一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退，大部分转为慢性阑尾炎，易复发。

·炎症局限化，化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿，需用大量抗生素或中医治疗。

·炎症扩散，阑尾炎症重、发展快，未予及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，炎症可扩散发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。

三、心理因素

1．急性胆囊炎

从急性胆囊炎的发病原因来看，主要为胆囊管梗阻和细菌感染，而急性胆囊炎有95%合并有胆囊结石，可以认为胆囊管梗阻的主要原因为胆囊结石。

由于胆囊结石主要见于成年人，其中又有20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状。即使是有症状，大多数也表现为消化不良等胃肠道症状，如在进食后可出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀、伴嗳气、呃逆等，因而大多数患者会根据自己曾经得过胃病的经验，认为自己的胃病复发了，再根据过去的治疗经验，自己到药店去买一些治胃病的药来服用，较多病人在服药以后症状也确实得到了一定的缓解，这也使得他们更加确信自己得了胃病。在以后的生活中，每当病情发作后，不是考虑怎样检查和治疗，而是回忆吃了什么、喝了什么造成复发，以后就会对那些可能造成病情复发的东西敬而远之，久而久之会有许多不必要的忌口。

有些患者，在医院向医生叙述症状时，通过语言暗示医生自己可能得了胃病，一些不负责任或认识不清的医生，也会顺着病人的意思做胃镜检查，结果很可能会是浅表性胃炎或萎缩性胃炎，最终使患者确信自己得了胃病。如果病人再没有更进一步的病情发展，他们可能会终生误诊。

有一些患者，到医院检查，确定自己得了胆石症后，认为自己的症状并不严重，不愿意手术治疗，希望能通过饮食控制和药物治疗自己的疾病，即使是出现了症状加重，甚至是发生了急性胆囊炎的情况，也不愿意接受手术治疗。

2．阑尾炎

从阑尾炎的发病原因来看，管腔梗阻和细菌感染是主要原因，可以说与日常生活方式无太大关系。对大多数患者来说，由于经验和知识的差异，在他们得病后，对疾病本身的认知程度不同，因而对待疾病的态度也大不相同。

有些人由于对此病一无所知，因而一切都听医生的，他们也许不知道。有些非专业医生也会有某些模糊的认识，有时会不顾病情，不合时宜地采取保守治疗，以至于延误病情。

中医中药是中国独有的治疗方法，有些曾学过中医或对中医比较信任的患者，在得病后只是根据别人经中医治愈的经验，认为通过中医保守治疗可以治愈，他们完全不考虑自己的病情是否适合，一味地要求医生给他们进行保守治疗，结果可能是延误了治疗，使病情加重，甚至危及生命。

由于每个人对疼痛的耐受性不同，使得他们在得病后的反应也各不相同，对疼痛敏感的人，在患病的早期，疼痛刚出现时即感到疼痛难忍，对术后有一些轻微的并发症（如肠粘连等）也会抱怨。而有些病人对疼痛的敏感性较低，或对腹痛的情况描述不清，如老年人在发病的早期，腹痛往往在上腹部，再加上老年人对疼痛的耐受性较高，他们首先会认为自己胃病犯了或是得了胃肠炎。再加之腹肌薄弱，防御机能减退，即是到医院检查也会发现体征及化验均不严重，容易使病情复杂甚至危及生命。

而小儿在患阑尾炎时，由于他们对病情叙述不清，对于那些谨小慎微的父母来说，孩子轻微的腹痛可能就会使他们紧张和不安，虽有些反应过度，但对小儿来说是有益的，可以得到早期的诊断与及时的治疗。

四、家庭和社区的影响及关怀

对于急性胆囊炎和急性阑尾炎的病人来说，他们的发病，不同的年龄段对家庭的影响是不同的。一般来说，经过及时和严格的外科治疗后，大约半个月到一个月时间，他们的疾病都会得到痊愈，对家庭的影响也会消失。

在家庭成员中有人患此类疾病后，其他人都会主动承担起家务工作，使患者能够得到很好的修养与恢复，对家庭经济收入的影响也是比较小的。但是，由于大多数疾病都需要手术治疗，因而对很多贫穷的家庭来说，一次性数额较大的非常规支出可能会对他们的日常消费产生很大的影响，甚至会因此背上不小的债务、沉重的经济负担，这使他们产生压力、不安情绪。有些家庭可能会在不安的情绪和工作压力的双重打击下，产生严重的家庭矛盾、发生家庭危机。

有些患者在术后可能再会产生一些并发症，如胆道综合征、肠粘连等，时常会出现一些不适的症状。意志坚强的人会通过自我调整来缓解这些不适，而不会去打扰其他家庭成员。但对意志薄弱者来说，这种不适会使他们产生焦虑，埋怨医生没有治好他们的病，埋怨家人没有照顾好他们，认为自己变成了废人，并从此意志消沉、自暴自弃，最后，甚至会放弃工作和学习。

由于急性胆囊炎和急性阑尾炎属于急腹症，发病急而恢复快，因而对学习和工作的影响也是突然而短暂的。这种突然的疾病发作，对大多数人来说，也许不会有太大的影响，但对某些人来说却是巨大和深远的，如即将参加重大考试的考生，突然的疾病发作，使他们失去了考试的机会，有可能会影响他们一生。对于那些在野外或偏远山区工作的人来说，由于医疗条件的限制，在他们突患急腹症时，由于得不到及时恰当的治疗，使病情加重，甚至会危及生命。对于这些人来说，若他们患有胆石症或曾经有过急性阑尾炎的发作，虽经保守治疗得到了缓解，但这些疾病随时都有可能再次发作，家庭医生应建议，在他们出外工作前切掉胆囊或阑尾，不失为一种明智的选择。

由于急腹症发病的特点，在得病后绝大多数都需要手术治疗，因而，在围手术期这段时间，可能会对家人及亲属造成很大的影响。比如当一个老年人得病后，远在他乡的儿女会放下手中的工作来探望和照顾老人。亲情的关怀与照顾会使病人得到极大的心理安慰，这种愉悦对病人术后的恢复是至关重要的，在一定程度上可促进恢复和减少并发症。

五、卫生服务的利用和费用

医学现代科技方法的激增，为评估急腹症病人增添了许多新途径。

尽管出现了很多高精尖的技术，如腹部和盆腔的超声检查，电子体层扫描（CT）和腹腔镜等，但是病史和体检仍然是准确诊断的基础。对于社区的家庭医生来说，最有用而经济的方法，首先是对病人进行正规和翔实的病史采集，以及严格的体格检查。对绝大多数急腹症病人来说，只要仔细地、一丝不苟地完成病史采集和体格检查就能达到正确的诊断。不幸的是，现在有不少的医生，病史的采集和体检做得不细致，却盲目相信一些大型的高精尖的仪器检查，并美其名曰“这是科学”，是为了寻求可靠的证据来确定病情，结果常导致不必要的、有时甚至是误导性的检查，徒增病人的经济负担和精神压力。

某些必要的检查是需要的，如在结合病史与体检的情况下，腹部超声检查对急性胆囊炎尤其是结石性胆囊炎的诊断很有价值。急性阑尾炎在很多情况下可以通过了解病史与查体得到确诊。但对一些病情特殊、诊断较难的病人，腹腔镜检查是非常好的方法，它不但可以确诊疾病，而且在检查过程中若发现问题，还可在腹腔镜下进行阑尾切除，达到一举两得的目的。

在急性胆囊炎和阑尾炎的发病初期，可以通过一些药物进行治疗，主要是抗生素的治疗，如氨苄青霉素、先锋霉素V号以及甲硝唑等，费用低廉且效果不错，有些病人甚至可得到完全缓解。但是在保守治疗过程中，一定要严密观察病情的发展，一旦出现病情加重，应立即采取手术治疗，以免延误病情，造成不可预知的后果。

对于一些特殊的病人，如老人、儿童和常年在医疗条件较差地方工作的人，一旦确定了他们的急腹症病情，应尽快手术治疗。

急腹症，要权衡它的轻、重、缓、急，把握治疗的时机，这对于家庭医生尤为重要。

（李曙明）

【注释】

[1]千克力（kgf）为非法定计量单位，1 kgf＝9．80665 N。