家庭关怀护理的操作

临终病人关怀的目标是使病人身心舒适、安详地度过人生的最后历程。关怀护理人员应对病人的健康状况作出评估，发现关怀护理问题，采取相应的关怀护理措施，满足病人生理与心理的需要。

1. 临终病人的生理反应与护理措施

（1）生理反应

由于每个人死亡的原因不同，身体的生理反应亦不同。一般来说，临终病人有以下几方面的生理变化：

①肌肉张力丧失表现为大小便失禁、吞咽困难；无法维持良好、舒适的功能体位；软弱、无力；脸部外观改变（嘴唇、面颊松弛）；不能进行自主的身体活动。

②胃肠道蠕动逐渐减弱表现为恶心、呕吐；食欲不振；腹胀；脱水、口干。

③循环功能减退表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗；四肢发绀、斑点；脉搏快而弱、不规则、甚至测不出，心尖搏动常为最后消失；血压逐渐降低甚至测不到。

④呼吸困难呼吸频率变快或变慢，呼吸深度变深或变浅，出现鼻翼呼吸、潮湿呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。

⑤感觉、知觉改变表现为：视觉模糊──只有光感──视力消失。眼睛干燥，分泌物增多。听觉常为最后消失。意识程度改变，出现意识模糊、昏睡、昏迷等。

⑥临近死亡的体征各种反射逐渐消失；肌张力减退、丧失；脉搏快而弱；血压降低。

（2）护理措施

①维持肌肉张力，增进舒适大小便失禁者，注意会阴、肛门附近皮肤的清洁、干燥，必要时需置导尿。床单保持清洁、干燥、平整、无碎屑，以防发生压疮。维持病人良好、舒适的体位，经常协助病人翻身，避免某一部位长期受压，增加血液循环。

②增进食欲，加强营养注意食物的色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。给予流食或半流食，便于病人吞咽。必要时可采用鼻饲法或完全胃肠外营养（TPN），保证病人营养合理供给。加强监测，观察病人电解质指标及营养状况。主动向病人和家属解释恶心、呕吐的原因，以减少焦虑，取得心理支持。做好口腔护理，可在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁卫生。口唇干裂者可涂石蜡油。口干者可适量喂水，也可用蘸湿的棉签湿润口腔或湿纱布盖在口唇上，以增加舒适感。

③改善血液循环观察体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤色泽和温度等。病人四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时用热水袋（40℃）。加强皮肤护理，病人大量出汗时，应及时擦洗干净并及时补充水分，勤换衣裤，保持皮肤清洁、干爽。

④改善呼吸功能神志清醒者，采用半卧位，扩大胸腔容量，改善呼吸困难。昏迷者，宜采用仰卧位头侧向一边或侧卧位，以利呼吸道分泌物流出。必要时使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通畅。视呼吸困难程度给予吸氧，提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧，改善呼吸功能。

⑤减轻感觉、知觉改变带来的问题，安排病人住在单独的房间，室内保持安静，并有适当的照明以增加安全感，防止临终病人视觉模糊而产生害怕心理，但应注意避免过分明亮的光线及刺眼的灯光。及时用湿纱布拭去眼部分泌物，如病人眼睛不能闭合，可涂金霉素、红霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。听力常为最后消失的感觉，在一切刺激都得不到病人的反应时，他可能仍能听到声音，只是无法有所反应。护理中应避免在病人周围窃窃私语，增加病人的焦虑。可采用触摸病人的非语言交流方式，配合柔软温和的语调、清晰的语言交谈，使病人在临终这个生命的最后时刻，也并不孤单。

⑥减轻疼痛，促进舒适。若为晚期肿瘤病人，临终时常伴疼痛，关怀护理应注意观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间。协助病人选择减轻疼痛的最有效方法。若病人选择药物止痛，则应观察用药后的反应，选择恰当的剂量和给药方式，达到控制病痛的目的。

了解临终病人经过一系列身体支持关怀护理后，所得到的效果，并不断根据病情的变化加以调整。关怀工作的目标是促进病人的舒适，让病人安详地度过临终阶段。

2. 临终病人的心理反应与护理措施

（1）心理反应。当一个个体接近死亡时，其心理反应是十分复杂的。瑞士裔心理学家伊丽莎自·库布勒·罗斯观察了400位临终病人，从而提出五个心理反应的阶段：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期。

①否认期病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的！”以此极力否认，拒绝接受事实。病人常会四处求医，以证实医生的诊断是否正确，是否相同。这些反应是一种防卫机制，它可减少不良信息对病人的震惊，以便躲开现实的压迫感，让病人有较多的时间来调整自己，以面对死亡。这段时间的长短因人而异，大部分病人能很快停止否认，而有些人甚至会持续地否认直至死亡。

②愤怒期当否认无法再持续下去时，病人常表现出生气与激怒，产生“为什么是我？这不公平”心理，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。

③协议期病人愤怒的心理消失，接受濒死的事实。病人为了尽量延长生命，作出许多承诺为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。

④忧郁期当病人发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感，“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。

⑤接受期是临终的最后阶段。在一切的努力、挣扎之后，病人变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，病人喜欢独处，睡眠增加，情感减退，静等死亡的到来。

（2）护理措施

①否认期关怀护理人员具有真诚、忠实地态度，不要揭穿病人的防卫机制，也不要欺骗病人，坦诚温和地回答病人对病情的询问，并注意医护人员对病情的言语一致性，减少病人的怀疑及逃避现实的机会。经常陪伴在病人身旁，注意非语言的交流，协助病人满足心理方面的需要，让他感到自己并没有被抛弃，时刻受到关怀护理人员的关心。在与病人沟通中，关怀护理人员要注意自己的言行，以免延长病人的否认，可主动地表示愿意和病人一起讨论死亡，在交谈中加以引导，帮助其面对现实。

②愤怒期关怀人员应将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为，应认真倾听病人的心理感受，允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄心中的不快，但应注意预防意外事件的发生。避免在病人及家属面前谈笑，而应表现出严肃而关心的态度。

③协议期处于这一时期的病人对治疗是积极的，因为他抱有希望，试图通过自己的合作，友善的态度改变命运，延长生命。关怀人员应多给予指导和关心，加强关怀，尽量满足病人的要求，减少痛苦。病人的协议行为可能是私下进行，关怀人员不一定能观察到，在交谈中，应鼓励病人说出内心的感受，尊重病人的信仰，积极引导，减轻压力。

④忧郁期关怀人员应多给予同情和照顾，经常陪伴病人，允许病人用不同方式宣泄情感，如表示忧伤、哭泣等，给予精神支持，尽量满足病人的合理要求，注意预防病人的自杀倾向。若病人因心情忧郁忽视个人清洁卫生，关怀人员应协助和鼓励病人保持身体的清洁与舒适。

⑤接受期尊重病人，不要强迫与其交谈，给予临终病人一个安静、明亮、独立的环境，减少外界的干扰。继续维持对病人关心、支持，让其安详、安静地离开人间。

心理护理的目标是增进临终病人各心理反映阶段的调节、适应能力。在关怀工作中，应加强观察，针对不同的心理反应阶段，作出相应的措施。

3. 临终病人家属的心理反应

（1）家属自身的心理反应。当家属得知病人身患绝症，将不久于人世时，心情是相当沉重、复杂的，也会经历否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期心理反应阶段。病程的长短对家属的心理也有影响，有些急性死亡病例，因家属对这一突发事件毫无思想准备，就会产生自责、内疚心理，甚至怀疑医护人员抢救工作有无失职等。有些慢性病者，家属已做好了心理准备，若病情一拖再拖，一方面病人痛苦万分，另一方面家属消耗大量财力、物力、人力，家属哀痛过久，也会产生厌烦情绪。

此时，家属要注意充分信任医护人员，多与相关人员沟通，建立良好的关系。家属之间交流谈话时，应在安静、隐私的环境，回避病人，耐心倾听。家属之间或与医护人员交谈时，应坦诚地说出内心的感受、遇到的困难。认真听取医护人员对临终病人的生理、心理变化产生的原因等方面的解释，减少疑虑。对慢性病者应增加与家人单独相处的时间、空间，所有亲属尽量常来探访、陪伴病人，给予关心与安慰、保持家庭的完整性，不要让病人在孤独和伤感中死去。对意外事故突然死亡者，家属需要增强心理承受能力，家属不要在病室内大声啼哭，以免影响其他病人的休息和情绪。家属要面对现实，注意劝慰至亲家属能较快地从悲哀中解脱出来，重新对新生活产生兴趣，将关怀转为缅怀，努力做好精神传承。

（2）在亲人濒临死亡时家属应当做些什么呢？当自己的亲人面临死亡时，每个人都极尽全力想为自己的亲人做些什么。面对生养哺育我们的人、面对手足、或是青壮年人，怎样让亡魂安详离去？通常做法有以下几点：

①尽可能多地抽出时间守候在亲人身边，适时抚摸病人肢体，让他感觉到亲人在他身边，使其排除困惑感和孤独感，获得安全感和亲情感。

②适度与病人进行语言和心灵沟通。

肯定：肯定亲人这一生对社会和家庭的付出、功德、荣誉。

感恩：感谢父母给我们生命、哺育、培养功德所付出的艰辛。

忏侮：我们的无知、调皮让亲人操心、费神乃至生气的事情。

牵挂：让亲人放下牵挂的人和事。

承诺：承诺亲人未办的事请，有时需说善意的谎言。如：等您病好了我们去旅游等等。

③祝福：祈福亲人能康复。反之：祈福亡灵放下红尘凡世，寄予新的生命。

（3）做好死亡宣教。这也是实施临终关怀的一项非常重要内容，也是如今较为薄弱的一个环节，包括对晚期癌症患者（含家属）的教育问题，其目的在于帮助濒死患者树立正确的死亡观，突破对死亡的恐惧和不安，学习“准备死亡，面对死亡，接受死亡”，达到让生命“活得庄严，死得尊严”，“生如春之灿烂，死如秋之静美”。应宣传生与死一样均为自然规律，应当受到同样的对待，生是喜事，死亡也应当是庄重的，无遗憾的。家属应经常与患者交谈，以患者信赖的形象和恰如其分的语言，讲述任何人都不可能长生不老，明白生死乃自然规律。临终是整个生命的重要部分，是任何人都逃避不了的现实。全体家人应该帮助患者共同面对现实，正确认识疾病，了解死亡是人生命中的客观规律。通过与患者推心置腹的交流、讨论，使患者对疾病的现状、发展和治疗做到心中有数，同时也增强了患者对家人和医护人员的信任感、安全感，从而提高自身的抗病能力，在有限的时间里尽量提高生活质量，维护患者的尊严。

临终关怀显示了人道主义精神，使临终患者缓解了肉体的痛苦，得到了社会的尊重、亲情的关怀，使其舒适、安详地离开人世。