营养紊乱患儿的护理

任务八　营养紊乱患儿的护理

学习目标

掌握：营养不良患儿的症状、护理；维生素D缺乏性佝偻病的病因、分期及表现；低钙惊厥的症状、辅助检查。

熟悉：营养不良的原因；维生素D缺乏性佝偻病患儿的治疗、护理；维生素D缺乏性手足搐搦症患儿的治疗、护理。

了解：肥胖症患儿的症状、体征及护理。

案例引导

母亲因“宝宝近1个月来吃奶差、体重不增”带1岁的儿子到儿科门诊检查。体格检查：体温36．5℃，脉搏115次/分，呼吸32次/分，体重6．8kg，身长75cm，精神较差，面色苍白。腹壁皮下脂肪0．3cm，四肢肌张力低。该患儿出生体重为3kg。近1个月来一直腹泻。你认为该患儿的临床诊断是什么？严重程度如何？护理措施有哪些？

一、营养不良患儿的护理

营养不良（malnutrition）是指由于能量和（或）蛋白质不足所致的一种慢性营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。主要表现为体重减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各器官不同程度的功能紊乱。

【病因及发病机制】

由于喂养不当、消化吸收障碍以及糖尿病、甲状腺功能亢进症、结核病等其他疾病引起长期营养供应不足或能量丢失过多，导致自身组织消耗。体内脂肪消耗使皮下脂肪减少、患儿消瘦。随病情发展，蛋白质呈负氮平衡，血清总蛋白和清蛋白减少，发生低蛋白性水肿。细胞外液呈低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低钠血症、低钾血症、低钙血症和低镁血症；糖原储存不足或消耗过多，出现低血糖症；能量摄入不足、皮下脂肪薄、散热快等造成体温偏低；消化液及消化酶分泌减少、酶活性降低，影响各种营养素的消化吸收。严重者可出现循环系统、泌尿系统、神经系统并发症及免疫功能的低下。

【临床表现】

（1）最早出现的表现为体重不增，继而出现体重下降。营养不良时间较长者身高低于正常，同时出现精神萎靡、反应低下及智力发育迟缓。

（2）皮下脂肪减少，严重者逐渐消失，皮肤干燥、苍白、失去弹性。头发干枯，指甲薄，额部出现皱纹呈“老人貌”，肌张力下降，甚至肌肉萎缩呈“皮包骨”样（图3－8－1），可出现低蛋白性水肿，体温常低于正常。皮下脂肪减少顺序为：最先是腹部，以后是躯干、臀部、四肢，最后是面颊部。不同程度营养不良的临床特点见表3－8－1。

图3－8－1　营养不良

（3）常见并发症如下。

①营养性贫血：营养不良患儿造血所需原料如蛋白质、铁、维生素B₁₂均易缺乏。最多见为营养性缺铁性贫血。

②各种维生素缺乏：常见者为维生素A缺乏，表现为皮肤、角膜干燥，夜视力降低，有时也有B族维生素、维生素C、维生素D的缺乏。

③感染：易继发上呼吸道感染、口腔感染、小叶性肺炎、肺结核、肠炎、中耳炎、尿路感染、败血症等各种感染。

④自发性低血糖：营养不良患儿有时可突然发生自发性低血糖，表现为体温不升、面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停等，多于早晨及饥饿时出现。

表3－8－1　婴幼儿不同程度营养不良的临床特点

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婴幼儿喂养要求

世界卫生组织及我国卫生部均提倡母乳喂养。母乳含有丰富的易吸收的乳清蛋白和不饱和脂肪酸以及能促进肠道正常菌群生长的乙型乳糖，钙磷比例恰当，易于吸收，同时含有多种免疫物质。出生后6个月之内可纯母乳喂养，之后可按由少到多、由稀到稠、由细到粗、由一种到多种的原则添加辅食。要养成良好的饮食习惯。到1岁时可于身体健康时断奶。婴幼儿好的喂养表现是体重、身高等指标正常增长，精神好，较少患病。

【辅助检查】

血清清蛋白浓度降低是最重要的改变。视黄醇结合蛋白、甲状腺前白蛋白和转铁蛋白等较清蛋白减低更敏感，具有早期诊断价值。血清胆固醇、各种电解质浓度可下降，血清淀粉酶、碱性磷酸酶等活力下降。

【治疗原则】

本病提倡综合治疗，即去除病因，调整饮食，补充营养物质，促进消化和改善代谢功能，积极处理各种危及生命的并发症。

【护理评估】

（1）健康史　详细询问喂养史、饮食习惯，是否母乳不足，是否正确添加辅食；了解有无慢性消化系统疾病史或先天性畸形，有无急、慢性疾病史。

（2）身体状况　主要评估体重、身高，与同年龄、同性别健康小儿正常标准相比较；测量皮下脂肪的厚度；检查有无肌张力下降，有无水肿等。

（3）心理社会状况　了解患儿的家庭是否经济困难或家长是否具有正确的育儿知识，以及父母对于患儿营养不良产生的忧虑情绪。

【护理诊断】

（1）营养失调，低于机体需要量　与能量、蛋白质缺乏有关。

（2）生长发育迟缓　与能量、营养物质缺乏有关。

（3）知识缺乏（家长）　与患儿家长缺乏合理喂养知识有关。

（4）潜在并发症　营养性贫血、低血糖、维生素A缺乏、感染。

【护理目标】

（1）患儿营养素摄入的品种和数量逐渐增加。

（2）患儿的体重、身高等生长发育指标符合正常值。

（3）患儿家长了解病因，能正确地选择婴幼儿食物，合理喂养小儿。

（4）患儿不发生感染、低血糖及其他并发症。

【护理措施】

1．饮食护理

提倡母乳喂养。若无母乳可选择牛奶，中重度营养不良应先给予稀释奶或脱脂奶，逐渐过渡到带有肉、鱼、肝等营养的辅食。供给充足的能量与蛋白质。其饮食调整的原则是：由少到多、由稀到稠、循序渐进、逐渐添加。

（1）能量的供给　轻度营养不良患儿，一般消化功能尚可，供给的能量从每日60～80 kcal/kg（250～330kJ/kg）开始，逐步递增到140kcal/kg，待体重接近正常后再恢复到正常能量供给量。中度及重度营养不良患儿消化吸收功能较差，饮食调整需要谨慎，能量供给从45～55kcal/kg开始逐步少量增加。若患儿消化吸收能力恢复，可逐渐增至120～170kcal/kg，并按实际体重计算所需能量。待体重恢复后，恢复正常的能量供应。

（2）蛋白质的供给　从每日1．5～2．0g/kg开始，逐渐增加至每日3．0～4．5g/kg。食欲不佳者可行静脉高营养，但输液速度不宜快，输液量不宜过多，以免加重患儿的心脏负担。

（3）补充维生素和矿物质　给予各种蔬菜和水果，由少量开始，循序渐进，以免腹泻。有腹泻者多为低渗性脱水，补液时宜选择2/3张电解质液。

2．促进消化和改善代谢功能

遵医嘱给予各种消化酶如胃蛋白酶、胰酶或多酶片等帮助消化，补充锌剂及B族维生素，促进食欲，改善吸收，同时注意补充铁剂、叶酸等。重者可选用蛋白质同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌内注射，合成蛋白质和促进食欲的作用较为明显。

3．观测病情，预防及处理并发症

（1）预防感染　采用保护性隔离，不与感染性疾病患儿住同一病房。保持室内空气新鲜、清洁，阳光充足，温度、湿度适宜。注意餐具消毒和饮食卫生，预防消化道感染。保持皮肤、口腔清洁，避免发生皮肤破溃、口腔炎。

（2）低血糖的预防　患儿在清晨空腹起床时易出现低血糖，可起床时进食少量含糖食品预防。一旦出现，立即注射25%～50%的葡萄糖液。

【健康教育】

宣传、普及科学的喂养知识，大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应采取混合喂养或人工喂养，并及时添加辅食。教会家长认识病情，及时发现病情变化，定期测体重、身高。纠正儿童不良饮食习惯如挑食、偏食、吃零食、饮食不规律等。指导家长合理安排小儿生活作息时间。锻炼身体，增强体质。

二、肥胖症患儿的护理

案例引导

患儿，男，7岁。因活动不便，活动后气短1年就诊。体格检查：体重45kg，身高1．3m；皮下脂肪厚，分布均匀；乳房较同龄儿的大，未触及结节；大腿、下腹皮肤有白纹；心肺功能正常。询问健康史，该患儿食欲旺盛，不给其进食即哭闹，喜肉食和甜食，平素喜好看电视，不愿参加户外活动，活动后气短易疲乏，性格较孤僻，患儿的父亲也较肥胖。你认为该患儿的临床诊断是什么？产生的原因是什么？护理措施有哪些？如何进行健康教育？

肥胖症（obesity）是指由于长期能量摄入量超过消耗量，过多的能量转化为脂肪，导致体内脂肪积聚过多的一种营养代谢障碍性疾病。我国儿童肥胖症的发病率为5%左右。肥胖症分为单纯性肥胖症和继发性肥胖症，以单纯性肥胖症为主。小儿肥胖症与成人肥胖症、高血压、冠心病、糖尿病、胆石症等有一定的关联，应引起社会和家庭的重视。

【病因及发病机制】

（1）摄入营养素过多　摄入过多的能量超过机体代谢的需要，多余的能量转化成脂肪储存在体内，导致肥胖症。

（2）遗传因素　肥胖症有高度的遗传性，双亲肥胖者子女发生肥胖症者约占80%，单亲肥胖者后代40%发生肥胖症，而正常双亲后代发生肥胖症的只有约14%。

（3）活动量过少　活动量过少，能量消耗少，即使未摄入过多能量也易导致肥胖症。

（4）继发性肥胖症　伴有肥胖临床表现的内分泌代谢病和遗传性疾病占儿童肥胖症的3%～5%。患儿长期卧床、脑部疾病及长期糖皮质激素治疗等也可引起肥胖症。

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儿童的能量需求

儿童年龄越小，对于能量的需求相对越大，个体之间也存在较大差异。1岁以内婴儿每日约需能量460kJ/kg（110kcal/kg），以后每增长3岁，递减42kJ/kg（10 kcal/kg），约到15岁时为200～250kJ/kg（50～60kcal/kg）。小儿年龄越小，生长发育越快，所需能量相对越多。供应能量的营养素合理百分率为：蛋白质15%，脂类35%，糖类50%。若能量长期供给不足，可造成营养不良，影响小儿的正常生长发育；反之，能量供给过多时，可发生肥胖症。

【临床表现】

（1）体重超标　体重超过同性别、同年龄、同身高正常小儿标准的20%为肥胖，其中超过20%～29%为轻度肥胖，超过30%～49%为中度肥胖，超过50%以上为重度肥胖（图3－8－2）。体重明显超标者可有疲乏感，活动后气短。过多的脂肪堆积可限制胸廓和膈肌运动，导致肺通气不足、呼吸浅快引起低氧血症、气急、发绀，甚至出现心脏扩大、充血性心力衰竭，称为肥胖－换氧不良综合征。

图3－8－2　肥胖症患儿

（2）体格检查　可见体脂增多，单纯性肥胖症小儿的脂肪分布均匀，继发性肥胖症小儿的脂肪分布多不均匀，腹部膨隆下垂。重度肥胖者可出现因胸腹、臀部、大腿脂肪过多而导致的皮肤白纹或紫纹。身高可正常或超过正常标准。女性肥胖儿外生殖器发育大多正常，胸部脂肪增多，应注意和真正乳房发育相区别。男性患儿由于大腿会阴部脂肪过多，阴茎可掩藏在脂肪组织中而使阴茎显得过小，少数继发性肥胖症可致外生殖器发育不良。部分肥胖症患儿可因长期受重压出现扁平足及膝外翻。

【辅助检查】

血清甘油三酯、胆固醇增高，常有生长激素水平的降低。肝脏B超检查可见脂肪肝改变。

【治疗原则】

一般不采用药物治疗和外科手术治疗，主要治疗方法为限制饮食，增加活动，消除心理障碍。

【护理评估】

（1）健康史　详细了解小儿的喂养和进食情况，是否有遗传因素，是否日常活动量少，是否应用导致肥胖症的药物。

（2）身体状况　评估体重、身高、皮下脂肪厚度；评估是否行动不便和运动耐力如何，是否经常有疲惫感；性发育是否正常。

（3）心理社会状况　肥胖症儿童常有心理障碍，应评估患儿有无自卑、紧张、焦虑、抑郁等心理反应，是否有社会交往能力障碍，了解其父母对病情的认知程度。

【护理诊断】

（1）营养失调，高于机体需要量　与能量摄入过多和（或）运动少有关。

（2）自我形象紊乱　与肥胖造成形体改变有关。

【护理目标】

（1）患儿摄入适宜的能量，体重减轻接近或达到正常。

（2）建立自信，消除心理障碍。

【护理措施】

1．饮食护理

（1）循序渐进地限制进食，使摄入的总能量低于机体的消耗量，但必须满足小儿基础营养的需要，不影响生长发育。重度肥胖者给予每日3 347kJ能量，中度肥胖者给予每日4 184kJ能量，轻度肥胖者给予每日5 020kJ能量，待体重接近正常时可调整总能量。

（2）选择高蛋白（30%～35%）、低脂肪（20%～25%）、低糖类（40%～45%）、高维生素的食物。青春期生长发育快，可提高蛋白质量到50%。蔬菜提倡选择体积大、饱腹感明显而能量低的种类如萝卜、青菜、黄瓜等。

（3）培养良好的饮食习惯，不过饱、不吃零食、不吃夜宵、少量多餐。

2．增加运动量

运动疗法是减轻体重的重要手段。在控制饮食的同时，制订运动计划，增加运动量，促进能量消耗，减轻体重。选择既能消耗能量又容易坚持的运动项目，如散步、慢跑、游泳、踢球、体操等。每日坚持运动1h以上，避免剧烈运动，以运动后较轻松、不感到过度疲劳为原则。

3．心理护理

避免家长和周围人群过多的责备，引导患儿正确看待自身形象的改变，消除患儿自卑、忧虑心态，帮助患儿建立自信，鼓励患儿参加正常的集体活动和户外活动。

【健康教育】

通过宣讲，使家长意识到肥胖症对健康的危害性，传授科学喂养方法，强调控制饮食的重要性，培养小儿良好的饮食习惯，增加活动量。定期随访、监测。

三、维生素D缺乏性佝偻病患儿的护理

案例引导

患儿，女，10个月。因烦躁、睡眠不安2个月就诊。体格检查：体重7kg，身高68 cm；前囟1．5cm×1．5cm大小；颅骨按压有乒乓球样感觉，额骨和顶骨增厚，可见枕秃；尚未出牙；心肺功能正常，腹部较膨隆。询问健康史，该患儿系早产儿，采用牛奶喂养，尚未添加辅食。你认为该患儿的临床诊断是什么？产生疾病的原因是什么？护理措施有哪些？如何进行健康教育？

维生素D缺乏性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）是指因维生素D缺乏引起钙、磷代谢紊乱的一种全身慢性营养性疾病（图3－8－3），临床上以骨骼改变为特征，多见于2岁以内的婴幼儿。我国北方患病率高于南方的，可能与北方冬季长、日照时间短有关。本病是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。

图3－8－3　维生素D缺乏性佝偻病和维生素D缺乏性手足搐搦症的发病机制

【病因及发病机制】

（1）日光照射不足　体内维生素D的主要来源为皮肤内7－脱氢胆固醇经紫外线照射生成。日光中的紫外线不能透过普通玻璃，且易被高层建筑阻挡，烟雾、灰尘、衣服也可吸收部分紫外线。冬季日照时间短，紫外线量不足，易发病。

（2）需要量增多　机体生长速度与需钙量呈正性相关。早产儿、多胎儿体内储存钙少，出生后生长速度较足月儿的快，更易出现维生素D缺乏。

（3）摄入不足和储存不足　天然食物中维生素D含量很少，不能满足婴儿生长发育的需要。牛奶中钙、磷比例不恰当，吸收率低。少数母亲妊娠期营养不良、肝肾疾病、软骨病造成孕母体内缺乏维生素D，早产、多胎使婴儿体内储量不足。

（4）疾病因素　胃肠道疾病或肝胆疾病影响维生素D和钙、磷的吸收。长期服用苯妥英钠、苯巴比妥类药物，也能使维生素D代谢发生障碍。

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维生素D的生理功能

维生素D的主要生理功能：①促进肠道对钙、磷的吸收；②增加肾小管对钙、磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用；③促进成骨细胞的增殖，使血中钙、磷向骨质生长部位沉积。维生素D和甲状旁腺激素、降钙素一起维持着体内钙、磷代谢的平衡。

【临床表现】

维生素D缺乏性佝偻病临床上分为4期：初期、激期、恢复期、后遗症期。

1．初期

多在出生后3个月左右发病。以神经、精神症状为主，如烦躁、易激惹、睡眠不安、夜间啼哭。交感神经兴奋导致多汗，头部汗多刺激头皮而引起患儿摇头擦枕，出现枕秃（图3－8－4）。此期一般无骨骼改变。

2．激期（活动期）

神经、精神症状更为显著，特征性改变为骨骼改变。

1）骨骼改变

（1）头部　3～6个月婴儿可出现颅骨软化，按压有乒乓球样感觉；7～8个月婴儿因额骨和顶骨增厚形成方颅（图3－8－5）；前囟增宽及闭合延迟；出牙延迟，严重者牙齿排列不整齐，牙釉质发育不良。

图3－8－4　枕秃

图3－8－5　方颅

（2）胸部　胸廓畸形多见于1岁左右小儿，包括：肋骨串珠，以第7～10肋最明显；胸骨柄前突形成鸡胸（图3－8－6），剑突部内陷形成漏斗胸（图3－8－7）。膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成的横沟称为肋膈沟或郝氏沟；严重的胸部畸形可影响肺的功能。

图3－8－6　鸡胸

图3－8－7　漏斗胸

（3）四肢　手镯征（图3－8－8）、脚镯征（腕部、踝部骨骺膨大形成）见于6个月以上小儿；由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后因负重可出现下肢弯曲，形成严重膝内翻（“O”形腿）或膝外翻（“X”形腿）畸形（图3－8－9、图3－8－10）。久坐者，可因韧带松弛导致脊柱后突或侧弯畸形。

2）全身肌肉松弛

患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动发育迟缓，腹肌张力低下致腹部膨隆。

3）其他

重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，表情淡漠，语言发育迟缓，免疫力低下，常伴发感染。

图3－8－8　手镯征

图3－8－9　“O”形腿

图3－8－10　“X”形腿

3．恢复期

患儿经适当治疗后，临床症状好转或消失，精神活泼，肌张力恢复正常。

4．后遗症期

多见于2岁以后的小儿，临床症状消失。严重维生素D缺乏性佝偻病患儿常残留不同程度的骨骼畸形，轻度者很少留有骨骼改变。

【辅助检查】

各期（除后遗症期外）辅助检查改变见表3－8－2。

表3－8－2　维生素D缺乏性佝偻病各期辅助检查改变

【治疗原则】

应贯彻“重在预防、早期介入、综合治疗”的原则。主要治疗措施为多晒太阳，及时添加维生素D及补充钙质。

【护理评估】

（1）健康史　评估是否有日光照射不足、早产、多胎等诱因，是否生长发育过快，是否有胃肠道疾病和肝胆疾病。

（2）身体状况　检查小儿有无骨骼改变和肌张力降低等情况。评估小儿有无非特异性神经精神症状。

（3）心理社会状况　评估患儿居住条件及环境、饮食及日常活动情况，父母对可能引起的后遗症产生的忧虑情绪。

【护理诊断】

（1）营养失调，低于机体需要量　与维生素D摄入不足有关。

（2）潜在并发症　维生素D中毒。

【护理目标】

（1）患儿能获得足量维生素D，临床表现减轻或消失。

（2）患儿不发生维生素D中毒。

【护理措施】

1．一般护理

（1）合理喂养　母乳钙、磷比例恰当，故婴儿期提倡母乳喂养，无母乳者可选择维生素D强化牛奶或奶粉。及时添加含维生素D、钙质丰富的辅食，如动物肝、蛋黄、奶油、蘑菇和海产品等。

（2）接受紫外线照射　增加户外活动或游戏时间。在不影响保暖的情况下尽量暴露皮肤。每日接受日光照射由数分钟开始逐渐延长至1～2h，夏季应避免太阳直射，可在树荫或阴凉处进行日光照射，较寒冷时可在室内开窗进行日光照射。

（3）预防感染　保持室内空气清新和适宜的湿度、温度，注意个人卫生，勤换内衣。尽量避免交叉感染。

（4）防治骨骼畸形加重　不得过早、过久地进行坐、站、走等负重行为，以免骨骼畸形加重。鼓励患儿多采取卧位，恢复期后再开始增加负重活动。

2．药物护理

（l）按医嘱给予维生素D　初期给予维生素D每日5 000～10 000U，激期给予每日10 000～20 000U，口服给药，连用1个月后改为预防量（每日400～800U）至2岁，北方地区可延长至3岁。维生素D为脂溶性维生素，易在体内蓄积中毒，故不可擅自增加维生素D的用量，药物应放置于儿童不能拿到的地方。重症或伴有其他疾病及不能坚持口服者，可肌内注射维生素D。因维生素D是油剂，注射时应选择较粗的针头，做深部肌内注射，每次应更换注射部位，以免发生硬结，可做预防性热敷。在维生素D治疗的同时，适当给予B族维生素、维生素C、维生素A及含钙丰富的食物。

（2）钙剂　口服或肌内注射维生素D，一般不需要先服钙剂，但3个月以内婴儿和有维生素D缺乏性手足搐搦症病史者，肌内注射前宜先服钙剂2～3d，肌内注射后再继续服药至2周。可用10%氯化钙或葡萄糖酸钙，1～3g/d。

3．病情观察

用药期间观察患儿神经、精神症状是否改善，有无维生素D中毒的症状（畏食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、腹泻、顽固性便秘及血钙浓度大于3mmol/L），并及时予以干预。

【健康教育】

讲解有关维生素D缺乏性佝偻病的预防护理知识，鼓励孕妇和儿童多晒太阳，讲解晒太阳的正确方法。提倡母乳喂养，选择富含维生素D、钙和蛋白质的食物。孕妇妊娠晚期适量补充维生素D。对早产儿、双胎儿、低体重儿，从出生后2周开始补充维生素D。介绍鱼肝油的服用方法。

四、维生素D缺乏性手足搐搦症患儿的护理

案例引导

患儿，男，1岁，因惊厥2次入院治疗。体格检查：体温37℃，脉搏115次/分，呼吸32次/分；精神较差，神志清楚；方颅，颈软，胸部可见肋膈沟；心肺正常；腹部平软；巴氏征阴性。你认为该患儿的临床诊断是什么？护理措施有哪些？如何进行健康教育？

维生素D缺乏性手足搐搦症（tetany of vitamin D deficiency）又称低钙惊厥，是指由于维生素D缺乏使血钙浓度降低，神经肌肉兴奋性明显增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状（图3－8－3）。本病多见于4个月至3岁的小儿，冬、春季多发。

【病因及发病机制】

（1）维生素D缺乏时，血钙浓度降低；当甲状旁腺调节反应迟钝时，骨骼不能以脱钙的形式补充血钙浓度。血清中钙离子含量明显降低是引起惊厥、喉痉挛或手足抽搐的直接原因。

（2）春、夏季紫外线量明显增加或近期补充大量维生素D，导致血钙大量转移至骨骼，如未及时补充钙质，将导致血钙浓度突然降低。

（3）当合并发热、感染、饥饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷浓度增加，与钙结合沉积于骨骼，钙离子含量出现明显下降。

【临床表现】

1．典型症状

（1）惊厥　惊厥是本病最常见的症状，表现为四肢抽动、两眼上翻、面肌痉挛、意识丧失，一般不伴有发热，持续数秒至数分钟，少数可达十几分钟。发作间歇意识清醒，可多次发作。发作轻者，仅表现为短暂的眼球上翻和面肌抽动或者局部肢体抽动，且发作时神志可正常。

（2）手足抽搐　多见于较大的婴幼儿和年长儿，手足抽搐是本病特有的表现。表现为突然发生手、足痉挛呈弓状（图3－8－11、图3－8－12），双手腕屈曲，手指僵硬伸直，拇指内收贴紧掌心，足部踝关节伸直，足趾弯曲向下呈“芭蕾舞足”，发作停止后活动自如。

（3）喉痉挛　多见于2岁以下小儿，表现为喉部肌肉突然痉挛，出现呼吸困难、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣，严重者可突然发生窒息而死亡。

2．隐性体征

当血钙浓度降低至临界水平，临床典型症状尚未出现，此时可通过刺激周围神经而引出局部肌肉痉挛，此现象称为隐性体征。

（1）面神经征　用手指尖或叩诊锤叩击患儿颧弓与口角间的面颊部，引起同侧口角和眼睑抽动者为阳性。

（2）陶瑟征　用血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5min内该手出现痉挛属阳性。

（3）腓神经征　以叩诊锤叩击膝下外侧腓骨头上方的腓神经，可引起足向外侧收缩者为阳性。

图3－8－11　手痉挛

图3－8－12　足痉挛

【辅助检查】

血清总钙浓度小于1．75mmol/L，或血清钙离子含量小于1．0mmol/L。血磷正常或偏高。

【治疗原则】

首要治疗为控制惊厥，然后迅速补钙，同时给予维生素D治疗。

【护理评估】

（1）健康史　询问是否有维生素D缺乏性佝偻病的病史，是否接受日光照射急剧增加，近期是否补充大量维生素D，有无发热、感染、饥饿、腹泻等诱因。

（2）身体状况　评估患儿惊厥、喉痉挛或手足抽搐的发作形式和严重程度，评估是否具有骨骼改变，评估是否有隐性神经体征。

（3）心理社会状况　因儿童发病突然，表现较重，家长可表现出焦虑和恐惧情绪。

【护理诊断】

（1）有窒息的危险　与惊厥、喉痉挛发作有关。

（2）潜在并发症　惊厥发作、外伤。

（3）营养失调，低于机体需要量　与维生素D缺乏有关。

【护理目标】

（1）患儿不再发生惊厥。

（2）患儿不发生窒息及外伤。

【护理措施】

1．控制惊厥、喉痉挛及手足抽搐

（1）遵医嘱立即使用镇静剂　抽搐发作时争取时间，就地抢救。首选地西泮，静脉注射，每次0．1～0．3mg/kg，静脉注射时速度宜慢，以免注射过快抑制呼吸。无静脉通道时可肌内注射。也可选用10%水合氯醛和苯巴比妥。

（2）补充钙剂　常用10%葡萄糖酸钙5～10mL，加入10%葡萄糖液10～20mL稀释，缓慢静脉注射（要求10min以上），以免发生心跳骤停。注意保护血管，避免药物外渗。

2．预防窒息

密切观察惊厥及喉痉挛发作情况，做好急救准备。惊厥发作时，解开患儿衣领，将头偏向一侧，舌尖拉出口外；喉痉挛发作时，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅并给氧，严重者可行气管插管。

3．防止受伤

已出牙的小儿，在上、下齿之间放置牙垫，避免舌被咬伤，床两侧加床栏保护，防止发生坠床、摔伤。

4．惊厥停止后护理

惊厥停止后可遵医嘱口服钙剂。氯化钙易吸收，故选取10%氯化钙溶液，每日口服5～10mL，服用前用3～5倍葡萄糖液稀释以减轻对胃肠的刺激。3d后改服葡萄糖酸钙溶液。钙剂不宜与牛奶同服，以免影响吸收。遵医嘱给予维生素D，每日2 000～5 000U，可与钙同服，1个月后改为预防量。

【健康教育】

介绍本病的原因及预后，缓解家长对后遗症的担忧。讲解本病急性发作时的正确处理方法。提醒切勿大喊大叫或抱起患儿奔跑求医。指导出院后维生素D和钙剂的补充方法。提倡多晒太阳。

任务小结

营养不良由缺乏蛋白质和（或）能量引起，喂养不当为最主要的原因。最早表现为体重不增，继而减轻。皮下脂肪减少最早为腹部；常并发感染、自发性低血糖、营养性缺铁性贫血、维生素A缺乏。其分度主要以体重减轻占体重的比例及腹壁脂肪厚度为判断标准。护理上应注意调整饮食，给予高蛋白质、高能量、高维生素饮食，遵循由少到多、循序渐进的原则。小儿肥胖症多为单纯性肥胖症，能量摄入过多是主要原因，最主要的措施为饮食疗法和运动疗法。

维生素D缺乏性佝偻病的根本原因是缺乏维生素D。日光照射不足为缺乏维生素D的最主要因素。初期主要表现为精神、神经症状，激期主要表现为骨骼改变，并出现血钙浓度的明显降低。护理上应多晒太阳、补充维生素D及钙剂；出生后2周至2岁给予维生素D预防，预防量为400～800U/d。维生素D缺乏性手足搐搦症的根本原因是维生素D缺乏，直接原因为血钙浓度降低（血清总钙浓度小于1．75mmol/L或血清钙离子含量小于1mmol/L），惊厥、手足抽搐、喉痉挛为主要表现。护理上应迅速控制惊厥、解除喉痉挛、及时补充钙剂，稳定后给予维生素D治疗。

能力检测

一、名词解释

1．营养不良　　2．维生素D缺乏性佝偻病　　3．维生素D缺乏性手足搐搦症

二、选择题

（一）A₁型题

1．营养不良患儿常伴有多种维生素缺乏，其中以哪种最常见？（　　）

A．维生素A　　　B．B族维生素　　　C．维生素C

D．维生素D　　　E．维生素E

2．重度营养不良患儿腹壁皮下脂肪厚度应是（　　）。

A．0．7～0．8cm　　　B．0．5～0．6cm　　　C．0．3～0．4cm

D．0．1～0．2cm　　　E．基本消失

3．护理重度营养不良患儿，应特别注意观察可能发生下列哪种情况？（　　）

A．重度贫血　　B．低血钠　　C．低血钾　　D．低血糖　　E．继发感染

4．婴儿营养不良最常见的病因是（　　）。

A．先天不足　　B．喂养不当　　C．缺乏锻炼　　D．疾病影响　　E．免疫缺陷

5．重度营养不良小儿能量供应的原则是（　　）。

A．由少迅速增至正常　　　　B．由少逐渐增至正常

C．由少迅速增至接近正常　　D．由少迅速增至超过正常

E．由少逐渐增至超过正常

6．营养不良患儿最初的表现是（　　）。

A．体重减轻　　B．体重不增　　C．皮下脂肪减少

D．精神不振　　E．毛发枯黄

7．营养不良患儿皮下脂肪消减首先出现的部位是（　　）。

A．面部　　B．臀部　　C．躯干　　D．腹部　　E．小腿

8．营养不良的护理措施中，哪项应放在首位？（　　）

A．加强护理，预防感染　　　　　　B．消除病因，治疗原发病

C．调整饮食，供给充足的能量　　　D．药物治疗，必要时补充清蛋白

E．中医疗法

9．维生素D缺乏性佝偻病在活动初期的主要表现是（　　）。

A．方颅　　　　　B．肋骨串珠　　C．出牙延迟

D．肌张力低下　　E．易激惹、多汗

10．预防维生素D缺乏性佝偻病应主要强调（　　）。

A．母乳喂养　　　　　B．及早添加辅食

C．及早口服鱼肝油　　D．及早服用钙剂

E．经常晒太阳

11．口服维生素D治疗维生素D缺乏性佝偻病，一般持续多久改为预防量？（　　）

A．1个月　　B．2个月　　C．3个月　　D．6个月　　E．1年

12．婴儿预防维生素D缺乏性佝偻病，每天服用维生素D的剂量是（　　）。

A．100～200U　　　　　B．300～500U　　　　C．400～800U

D．1　000～1　500U　　E．1　500～2　000U

13．维生素D缺乏性手足搐搦症患儿惊厥发作时，下列处理原则哪项是正确的？（　　）

A．立即肌内注射维生素D

B．迅速供给大剂量维生素D

C．快速静脉推注10%葡萄糖酸钙溶液

D．缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液

E．大量维生素D和钙剂同时使用

14．婴儿因维生素D缺乏性手足搐搦症突然窒息致死的原因最可能的是由于（　　）。

A．惊厥　　B．手足搐搦　　C．喉痉挛　　D．面神经征　　E．异物吸入

（二）A₂型题

1．女婴，7个月，体重5．4kg。出生后以母乳喂养，量少，未加辅食。尚未出牙，不会爬。体格检查：神志清楚，精神尚可，腹部皮下脂肪0．3cm，肌肉稍松弛，可能的诊断是（　　）。

A．正常儿　　　　　B．佝偻病　　　　C．重度营养不良

D．轻度营养不良　　E．中度营养不良

2．患儿，1岁，因迁延性腹泻入院。今晨突然面色苍白，脉搏缓慢，神志不清，皮下脂肪消失呈老人貌。首先应采取的紧急措施是（　　）。

A．静脉注射甘露醇　　　　　　　B．静脉注射胰岛素

C．静脉注射高渗性葡萄糖液　　　D．静脉注射肾上腺素

E．静脉注射去甲肾上腺素

3．患儿，10个月，易激惹，夜间常哭闹、多汗、睡眠不安，有方颅、肋串珠。下列护理措施错误的是（　　）。

A．指导合理喂养　　　　　　　B．操作轻柔以防骨折

C．多抱患儿到户外晒太阳　　　D．添加含维生素D的食物

E．提倡进行站、立锻炼

4．患儿，7个月，维生素D缺乏性佝偻病激期。长期服用维生素D制剂，每日500U，现出现畏食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热、腹泻，该患儿可能发生（　　）。

A．并发肠道感染　　　　B．维生素D中毒

C．并发呼吸系统感染　　D．并发神经系统感染

E．神经、精神症状

5．患儿，8个月，维生素D缺乏性佝偻病。因中度等渗性脱水入院，经输液治疗后脱水纠正，出现面肌抽动，首先考虑（　　）。

A．低钾血症　　B．低钙血症　　C．低血糖症　　D．低钠血症　　E．低镁血症

6．患儿，男，6个月，平时易激惹，夜间啼哭，采用人工喂养。曾多次突发惊厥，持续1 min左右，惊厥停止后如常，无发热、呕吐。今又突发惊厥，现处理措施正确的是（　　）。

A．先止惊，再补充维生素D，最后补钙

B．先补钙，再止惊，最后补充维生素D

C．先止惊，再补钙，最后补充维生素D

D．先止惊，再同时补充维生素D和钙剂

E．先补充维生素D，再止惊，最后补钙

（三）A₃/A₄型题

（1～2题共用题干）

3个月婴儿，冬季出生，采用人工喂养，近日来夜间啼哭，睡眠不安，头部多汗，体格检查可见枕秃，未见骨骼畸形，X线检查无异常。

1．该患儿应考虑为（　　）。

A．维生素D缺乏性佝偻病早期

B．结核病

C．维生素D缺乏性佝偻病恢复期

D．维生素D缺乏性佝偻病后遗症期

E．维生素D缺乏性佝偻病激期

2．该患儿若选用口服给药法，维生素D的治疗量应持续（　　）。

A．5个月　　B．4个月　　C．3个月　　D．2个月　　E．1个月

（3～4题共用题干）

9个月小儿，人工喂养，因多次惊厥就诊。多为突发惊厥，表现为两眼上翻，肢体抽搐，神志不清，持续数秒钟，发作停止后一切活动如常，体温为37℃，可见方颅、枕秃。

3．为明确诊断，实验室检查最有意义的是（　　）。

A．血磷　　B．血钾　　C．血钙　　D．血沉　　E．血糖

4．其治疗原则为（　　）。

A．立即给予维生素D　　　　　B．先用钙剂再用维生素D

C．先用维生素D再用钙剂　　　D．同时用维生素D和钙剂

E．反复应用镇静剂

（5～6题共用题干）

患儿，5个月，易激惹，夜间啼哭，难以入睡，诊断为维生素D缺乏性佝偻病。给予肌内注射维生素D　30万U后，突发惊厥，持续30s，过后如常，体温37℃，有枕秃及颅骨软化，血钙浓度为1．6mmol/L。

5．该患儿惊厥的直接原因是（　　）。

A．缺乏维生素D　 　B．缺乏钙剂　　　C．化脓性脑膜炎

D．酸中毒　　　　　E．癫痫

6．对该患儿的护理首先应（　　）。

A．继续补充维生素D　　 B．降温　　　　　　C．尽快给予葡萄糖酸钙溶液

D．及时纠正酸中毒　　　E．做脑电图检查

（7～8题共用题干）

患儿，男，10个月。偏食，经常感冒、腹泻。体格检查：体重5kg，头发枯黄，面色苍白，皮下脂肪薄，肌肉萎缩，肌张力软，心肺无异常。

7．患儿目前的状态为（　　）。

A．正常　　　　　　B．轻度营养不良　　C．中度营养不良

D．重度营养不良　　E．以上都不对

8．补充能量供应要求为（　　）。

A．从35～45kcal/kg开始　　　　B．从45～55kcal/kg开始

C．从60～80kcal/kg开始　　　　D．从120～130kcal/kg开始

E．从130～170kcal/kg开始

选择题参考答案：

（一）1．A　2．E　3．D　4．B　5．E　6．B　7．D　8．C　9．E　10．E　11．A 12．C　13．D　14．C

（二）1．E　2．C　3．E　4．B　5．B　6．C

（三）1．A　2．E　3．C　4．B　5．B　6．C　7．D　8．B

（余传松）