祖国医学关于痔的结扎疗法的论述异常丰富，早在长沙马王堆汉墓出土的帛书中就有：“牡痔居窍旁……以小绳，剖以刀”的记载。这也是最早的关于痔结扎疗法的叙述。宋代《太平圣惠方》中记载：“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落”。清代《医宗金鉴》有：“凡遇痔疮瘿瘤，顶大蒂小之证，用线一根，患大者用两根，双扣系扎患处，两头留线，日渐紧之，其患自然紫黑，冰冷不热，轻者7日，重者15日后，必枯落”。——其原理是阻断痔核气血流通，使痔核坏死脱落，遗留创面修复自愈。
丁老在继承传统结扎疗法的基础上，创造了分段齿形结扎法，并在微创思想的指导下逐渐应用超声多普勒引导下痔动脉结扎术。
一、分段齿形结扎法
1．起源背景
祖国医学对痔的治疗有着悠久的历史和丰富的经验，其结扎疗法一直沿用至今。对于晚期内痔与环状混合痔的治疗，国内外仍以改良的环切术（Whitehead氏改进术）、结扎切除术（Milligan－Morgan氏术）及切除缝合术（Breatz氏术）为主，手术复杂，有的还需要分次手术，而且术后肛门狭窄、肛门松弛、直肠黏膜外翻等后遗症不能完全避免，严重影响了患者的生活质量。丁老经过认真的总结思考，分析产生肛门狭窄、肛门松弛及直肠黏膜外翻等后遗症的主要原因是对肛管内上皮的保留不善，肛管支架结构（联合纵肌纤维所形成）损伤较大。鉴于此，丁老在继承祖国医学传统痔结扎方法的基础上，借鉴现代医学基础理论知识，通过长期的临床研究和实验研究，于1982年对晚期内痔（四个痔核以上）和环状混合痔的治疗提出了一种中西医结合的分段齿形结扎的手术方法。此方法经过临床系统观察，取得了满意的疗效，同时较好地避免了传统手术 带来的相关后遗症，做到了在保证疗效的同时，最大程度地保护肛门功能，体现了其微创的学术思想。
2．适应证
晚期（Ⅲ、Ⅳ期）内痔（四个痔核以上），环状混合痔。
3．术前准备
血、尿常规、肝肾功能、血凝四项等检查；术前清洁灌肠；肛门区域备皮。
4．操作方法
（1）患者取侧卧位，肛门局部消毒。
（2）在肛门左右两侧用1%普鲁卡因20ml局部浸润麻醉，肛管直肠内用1‰新洁尔灭棉球消毒。扩肛。肛门括约肌充分松弛后查清内痔部位、数量、形态以及肛管内外的病变。
（3）应根据痔核的自然情况，设计好痔核分段以及保留肛管皮桥、黏膜桥的部位与数量。一般保留3～4条肛管皮桥、黏膜桥。每条肛管皮桥的宽度不小于0．5cm，黏膜桥的宽度在0．2cm以上。肛管皮桥与黏膜桥应尽可能保留在痔核自然凹陷处，并呈较均匀地分布，使痔核下端分离及结扎顶点的连线均呈曲线（不在一个水平面上），以保证内痔脱落后的创面呈齿形。由于保留了肛管皮桥、黏膜桥，进行了齿形分离结扎，这对避免肛门狭窄、肛门松弛、黏膜外翻等后遗症有重要的作用。
（4）手术时，先在内痔根部的痔动脉区，用圆针丝线贯穿结扎内痔顶端的直肠上血管，再在相应的外痔部分作放射状的梭形切口（肛管内切口应平行于肛管）。若外痔部分为静脉曲张，可作潜行剥离，尽量减少对正常肛管皮肤的损伤。锐性加钝性分离至齿线上0．5cm，用弯钳将痔基底部钳夹，用已贯穿结扎痔动脉的丝线将内痔结扎，剪去结扎后的大部分痔组织。同法处理其他痔核。
（5）修理创口皮缘，并可将切口适当向肛外延长，以利引流。术中如有血管出血，予以结扎。
（6）对于肛管较紧缩的病例，可在后正中切开内括约肌下缘。术后用一小条凡士林纱条置入肛内，覆盖创面，用塔形敷料压迫，胶布固定。
5．疗效评定
丁老运用分段齿形结扎法对1968～1981年在我院住院的591例晚期内痔和环状混合痔的患者进行了治疗，取得了满意的疗效。在591例患者中，晚期内痔以纤维化型为主，齿线以下肛管皮肤和肛缘均有不同程度静脉曲张混合痔改变；环状混合痔中内外痔均呈环状，齿线处肛隐窝因纤维化不易分辨清楚，内痔以纤维化型为主，外痔以皮赘型为主。
（1）近期疗效：近期治愈590例，治愈率为99．83%；好转1例，好转率为0．17%。
（2）远期疗效：丁老对治疗后5～8年的266例患者做了随访，其中复发26例，复发率为8．65%。
（3）术后反应：近50%的病例术后有不同程度的疼痛，10%的病例有轻度的肛门坠胀，31%的病例有肛门水肿。但这些不良反应一般在3～5天内自行消失。导尿的有13例，术后原发性出血1例，7～10天继发性出血4例，出血率占0．85%。创口愈合时，有肛门狭小者3例，但肛门指检食指可以通过。
6．分段齿形结扎法的优点
结扎疗法是以丝线结扎痔核根部，使痔核产生缺血性渐进性坏死而脱落，创面组织修复，二期愈合。其主要优点是以线代刀，缓慢切割痔核，较易保留黏膜桥。由于缓慢切割，使黏膜桥两侧创面内丰富的小血管得以栓塞，出血较少。丁老将结扎疗法治疗痔的主要优点应用于晚期内痔和环状混合痔的治疗，并加以创新，提出了分段齿形结扎法。此法的优点主要在于：
（1）提出了切除和保留肛管皮桥及黏膜桥的原则，防止术后肛门狭窄、肛门松弛及黏膜外翻等后遗症，体现了丁老“温存护肛”的微创学术思想。以往，为避免肛门狭窄，通常认为对超过三个痔核的患者应分次手术。丁老通过长期的临床研究以及对痔手术前后肛管口径变化的实验研究，提出了治疗四个以上晚期内痔和环状混合痔的处理原则：①保留3个以上的肛管皮桥，每个肛管皮桥不少于0．5cm宽；②保留3个以上的黏膜桥，每个黏膜桥不少于0．2cm宽。
（2）通过分段齿形结扎，有效地防止肛门狭窄，发展了传统的结扎方法，体现了丁老在继承的基础上不断创新的学术思想。丁老采用此法治疗晚期内痔和环状混合痔，痔核下端分离及结扎顶点的连线均呈齿形曲线（即不在同一水平面上），从而使创面瘢痕的挛缩也不在同一水平面上，这样可以减轻术后坠胀，预防肛门狭窄的发生，同时也达到了一次性治疗的目的，避免了多次手术给患者带来的痛苦，这也较好地体现了丁老治病“治本”的学术思想。
（3）适当的选择减压切口，正确的处理外痔，对于肛管较紧缩的病例，在后正中切开内括约肌下缘，减少并发症的发生，体现了丁老“治未病”的预防学术思想。减压切口是减轻术后水肿的措施之一，对有静脉曲张外痔的患者，切口应选择在静脉曲张最明显处；对混合痔切离结扎者，肛缘部位已有切口，可不作另外的减压切口，但原切口要适当延长，以利引流。在混合痔切离结扎时，可适当向齿线上分离，以缩小痔基底部的结扎范围，减轻肛管张力；对较重的环状混合痔，肛管皮肤及黏膜切除较多，且肛管较紧缩。而肛门括约功能正常者，为防止肛门狭窄，可在肛管后正中切开（切开内括约肌下缘），上达齿线，下至肛缘外2cm处，以扩大肛管，减轻张力，这样既可以避免狭窄，又可减轻肛门水肿和肛门括约肌痉挛引起的疼痛。在切除肛管内的外痔时，切口应平行于肛管，否则切口瘢痕挛缩，可使患者术后出现排便不畅或便意不尽感。肛缘外切口应呈放射状，以减轻瘢痕挛缩。为了保留肛管皮肤，对外痔可作潜行锐性加钝性分离去除，还可作邻近皮瓣的转移。皮瓣的蒂部宜在肛管的下部，长宽比例要小于2∶1。为了预防皮瓣下积血，可选用小橡皮片引流。外痔的切口应延长到肛缘外0．3～0．5cm处，以利引流。为缩小外痔切除后的创面，缩短疗程，可将创面上段缝合，部分引流。
二、结扎疗法的延伸——超声多普勒引导下痔动脉结扎术
1．历史背景
丁老在继承的基础上不断创新，运用分段齿形结扎法治疗晚期内痔和环状混合痔，疗效肯定，并最大程度地保护了患者的肛门功能，为肛肠学术的发展作出了巨大的贡献。但丁老并不满足于此，在临床实践中，他发现此法还有着不足之处，如患者伤口较大，愈合时间较长，疼痛程度较甚等。所以，丁老继续将其有所发展，引进了创伤更小的多普勒超声引导下痔动脉结扎术（Doppler guided hemorrhoidal artery ligation，DG－HAL），多普勒引导下痔动脉结扎术是用一种特别设计的带多普勒探头的肛门镜识别痔动脉，缝扎痔动脉治疗痔病的一种方法。该方法与分段齿形结扎法机理相通，但其对痔动脉定位更准确，结扎更方便，丁老在引进该技术的同时又结合传统结扎疗法进行了改进。
2．适应证
（1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔、Ⅳ期内痔出血；
（2）混合痔。
3．禁忌证
（1）肛门感染；
（2）恶性肿瘤；
（3）单纯的炎性外痔、血栓外痔；
（4）凝血机制障碍性疾病。
4．操作程序
（1）术前准备：术前检查同一般痔疮手术。做血、尿常规、肝肾功能、血凝四项等检查，以辉力灌肠液或开塞露灌肠。
（2）体位与麻醉：根据患者年龄、体质等情况取截石位或侧卧位，采用腰椎麻醉或局部麻醉。肛门较为松弛者用利多卡因凝胶表面麻醉。
（3）手术步骤：
①麻醉成功后，用0．5%的碘伏或洗必泰酊常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾单，再用0．5%洗必泰或0．5%碘伏消毒肛管及直肠下端。指检并扩肛至两指。
②将消毒的特制肛门镜与超声多普勒痔动脉检测诊断仪（见下图）连接好，置入肛管直肠内，使多普勒超声探头置于齿状线上2～3cm处，沿肛管直肠纵轴旋转肛门镜，在多普勒超声痔动脉检测诊断仪引导下寻找痔动脉，在接收到多普勒超声信号明显处，再用0．5%碘伏或0．5%洗必泰消毒肛门镜内的手术操作窗口（每进针必须消毒），通过该窗口用2－0可吸收缝线和坚固的1／2弯针对痔动脉进行“8”字缝合。根据多普勒超声痔动脉检测诊断仪检测出的痔动脉深度和血流速度确定进针的深度，在推线器的帮助下对缝合的血管进行结扎，完成所有的痔动脉结扎后再次旋转肛门镜检测结扎效果，对不满意处再次缝扎。
③将肛门镜退出0．5cm重复上述操作，但应保证结扎点距离齿线至少0．5～1cm，完成所有的痔动脉结扎后退出多普勒超声肛门镜，用手指来检查缝合的位置，术后肛内置入“太宁栓”1枚。
④对有脱出的内痔，在超声多普勒引导下痔动脉结扎术后，用3－0可吸收缝线将脱出的内痔核作“8”字缝合，固定于痔核顶端上方的黏膜下层。
（4）术后处置：术后嘱患者留观2小时或根据需要住院观察；术后8小时开始进食，常规应用3～5天抗菌药物。
（5）其操作示意见下图。
5．疗效
国外几乎所有的关于痔动脉结扎术的临床研究对其近期疗效都给予了非常的肯定，但远期疗效还有待进一步观察和评估。
南京市中医院从2004年以来，应用超声多普勒引导下痔动脉结扎术治疗痔病患者52例，仅有4例在第7～14天时有大便带血，其他患者均未再发生出血，出血的症状消失率达到92．3%；52例痔病患者中有脱出症状的29例，经治疗后，有13例脱出症状消失，11例脱出症状明显改善，脱出症状愈显率达到82．8%。
6．作用机理
DG－HAL术与传统结扎疗法有相似之处，但创伤更小，定位更准确，阻断血流更直接。其作用机理主要有以下几个方面：
（1）结扎动脉血管后，阻断进入内痔的血液。由于没有损及静脉回流，所以流入／流出的比值将会同时降低。这样，痔将会萎缩，同时出血和疼痛也将消失。
（2）随着张力的降低，结缔组织也将再生，从而促进痔疮的收缩。
（3）结扎后，局部引起慢性炎症，从而产生组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定，痔萎缩消失，并最终致使痔疮脱垂显著减少。这一整个过程支持“高张力痔疮垫”理论。
（4）结扎后，可能将直肠黏膜及痔上动脉直接缝合固定在肌层，阻止了肛垫的下移，对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用。由于结扎的部位高，并保存了大部分肛垫组织，故术后反应明显减少。
7．优点
（1）微创、无痛：为无刀手术，符合现代微创外科潮流，且结扎点在无痛区。
（2）麻醉多为局麻，甚至不用麻醉。
（3）适应证较为广泛，尤其适用于各期内痔，以出血为主的混合痔，且副作用小。
在实际应用中，该疗法如能与传统结扎疗法相结合，如对痔体悬吊、埋线等，可使该技术应用范围进一步扩大，疗效更加满意。
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