丁氏挂线疗法的继承与创新

1　丁氏挂线疗法的继承与创新

我国是认识“瘘”病最早的国家，而对于肛瘘，尤其是高位复杂性肛瘘的治疗，最具特色的当属挂线疗法。早在明代徐春甫所著《古今医统大全》中引用元代《永类钤方》肛瘘挂线术云：“至于成瘘穿肠，串臀中，有鹅管，年久深远者，必是永类钤方挂线治法。庶可除根。”同时还详述了挂线的方法和原理，记载到：“……用芫根煮线，挂破大肠，七十余日，方获全功。”“……上用草探一孔，引线于肠外，坠铅锤悬，取速效。药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消……不出二旬，线既过肛，如锤脱落，以药生肌，百治百中。”

丁老在继承传统挂线疗法的基础上，通过长时间的临床实践，不断发展创新，形成了有自己特色的丁氏挂线疗法。

一、挂线疗法简介

众所周知，祖国医学早已对挂线疗法有所记载，并一直沿用至今。用其治疗高位复杂性肛瘘，可避免一次性切开括约肌所致的完全性肛门失禁。

1．操作方法

选择合适的探针，弯曲成一定的弧度，探针尾部系上橡皮筋，从外口探入，以左手食指深入肛门内引导，仔细探查内口，使探针从内口穿出，并将探针缓慢拉出肛外，皮筋随探针进入瘘管，最终贯穿瘘道，用血管钳钳夹橡皮筋两端以丝线缚扎。挂线部分应在肛门直肠环部，对肛门直肠环以下的管道予以切开。

2．作用机理

传统挂线疗法的作用主要有四点：①异物刺激作用；②慢性勒割作用；③引流作用；④标志作用。用挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘，可通过橡皮筋勒割管壁或肌肉组织，使之缓慢分离、断裂，同时刺激局部产生炎性反应，引起纤维化，使得括约肌断端与周围组织粘连固定，边生长边修复，不会引起完全性肛门失禁。另外，挂线具有良好的引流作用，有利于伤口愈合，同时挂线还可作为高位复杂性肛瘘患者二期手术的标志。

3．适应证

挂线疗法在肛肠科很多疾病的治疗上均可运用，如肛裂、肛门脓肿、高位复杂性肛瘘、便秘等，其中运用最为广泛的当属高位复杂性肛瘘的手术治疗。

二、丁氏挂线疗法的演变

所谓丁氏挂线疗法，并不是指某一种特定不变的挂线方法，而是根据高位复杂性肛瘘的个性化特点所制订的不同的挂线治疗方法。丁老从医70年，对高位复杂性肛瘘的挂线疗法有着自己独到的见解。起初，丁老运用传统的挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘，获得了一定的疗效。随着时间的推移，丁老逐渐发现，传统的挂线疗法虽不会导致完全性的肛门失禁，但对肛门的精细感觉和舒缩功能还是有着较大的损害，同时在慢性勒割的过程中患者疼痛剧烈，甚至难以忍受。而现代医学临床报道也证明挂线慢性勒割括约肌后，纤维组织增生并不能保证无肛门失禁的发生，却可导致肛门局部周围神经的损伤。丁老对传统的挂线疗法有了新的思考，如何将传统的挂线方法加以改良，提高疗效，减轻疼痛，尽最大可能保护肛门功能，在他的脑海中形成了一个新的课题。为此，丁老通过不断的临床实践，形成了有着自己特色的丁氏挂线疗法，即根据不同患者的瘘道走行特点，采用不同的挂线方法。

1．中位挂线法

（1）适应证：没有明确内口的高位肛瘘患者，瘘管较细，盲端部死腔较小，且盲端部硬结组织相对较少，创面较为新鲜。

（2）术前准备：病人术前禁食、禁水8小时，术前予以辉力灌肠液2支灌肠或肥皂水清洁灌肠，局部备皮清洁。麻醉均采用鞍麻。

（3）手术方式：

①患者鞍麻成功后，侧卧于手术台上，用0．5%的碘伏常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾单，然后用1∶1000洗必泰棉球消毒肛管及直肠下段黏膜。

②探查，结合超声报告对肛内予以指诊，一般查无明显内口。

③手术开始，对有外口的患者用探针从外口处探入，沿探针走向作放射状切口，切开外口及瘘道主管的一部分，切至肛直环，修剪搔刮硬结管壁组织，并清除腐烂组织，使肛直环以下的管道扩创引流，切口间应留有皮桥。对无外口的患者，可在皮肤红肿最明显处作切口，切开至肛直环。

④继续探查，如有支管，一并予以切除。

⑤对肛直环上方残余瘘管及窦腔予以搔刮冲洗，清创至创面新鲜、无硬结组织为止。此时在肛窦部做人造内口，使得内口在管道同一垂直方向上，从人造内口引入橡皮筋（单股或双股），术中不紧线。

⑥适当修剪创面，使得创面无张力，查无活动性出血，用油纱填塞创面。

⑦术后每日2次换药，换药时可用0．5%甲硝唑溶液冲洗创面，直至冲洗液澄清为止，然后用敷料包扎。

⑧术后视创面生长情况，待创面肉芽生长至挂线部位时予以紧线，直至挂线脱落。术后若创面分泌物较多，可视情况辅用藻酸钙敷料。

丁氏挂线疗法的中位挂线方法，是对传统挂线方法的一种改良，这种方法避免了传统方法在瘘道顶端挂线，从而勒割大量括约肌，导致肛门功能的损害。在高位复杂性肛瘘手术初期，伤口较大，暂不紧线使得引流通畅，有利于顶端伤口的愈合；而到了后期，伤口逐渐缩小，引流欠畅，则又易形成新的管腔，而有了皮筋作引流，则可以克服这一弊端；最后待创面肉芽生长充实后予以紧线，勒割组织较少，也不会对肛门功能造成大的影响。这是丁氏中位挂线方法的理论根据之所在。

2．虚挂线法

（1）适应证：

①高位肛瘘没有明确内口，而瘘道位置较上（深）且狭长而采取人工造口者。

②瘘道清创彻底，引流通畅者。

（2）术前准备：同中位挂线法。

（3）手术方式：

①患者鞍麻成功后，侧卧于手术台上，用0．5%的碘伏常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾单，然后用1∶1000洗必泰棉球消毒肛管及直肠下段黏膜。

②探查，肛内指诊结合超声诊断。如有内口，应了解内口的大概位置。

③手术开始，有外口的患者用探针从外口处探入（若无外口的患者，可在皮肤红肿最明显处作切口），切开外口及瘘管主管道低位部分，搔刮清除硬结腐肉组织。若有支管，则沿支管走向，于其相对应的肛缘作一小切口对口引流，并搔刮管道及管壁组织。

④用探针探查，如有明显内口，则于内口处将探针引出，挂皮筋（单股）或丝线，不紧线，仅起引流作用；如无明显内口，则于肛窦部做一人造内口，挂皮筋（单股）或丝线，不紧线，仅起引流作用。对于肛直环以上的瘘管，予以搔刮冲洗，盲端旷置，不损伤外括约肌及耻骨直肠肌。

⑤适当修剪创面，使得创面无张力，查无活动性出血，用油纱填塞创面。

⑥术后每日换药2次，碘伏棉球搽拭创面后，用敷料包扎。

⑦术后视创面生长情况，待创面肉芽生长至挂线部位时，抽去皮筋或丝线，可配合使用生物蛋白胶及医用生物封闭胶。

现代医学研究表明，引流不畅是影响肛瘘愈合的重要因素。利用挂线的引流作用，可以使分泌物顺线引出，并可以利用线的异物刺激作用，促进创面肉芽生长，达到治疗的目的。国外学者将其称之为“泄液线（seton）”。这就是丁氏挂线疗法采用虚挂法的理论依据。

3．切开旷置法（不挂线）

丁老在长期的临床实践中发现，挂线治疗高位复杂性肛瘘有其他方法不可替代的优势，但也有缺点，临床上最多见的是疼痛剧烈，尤其在勒割组织时，其疼痛甚至达到难以忍受的程度。能不能不挂线治疗高位复杂性肛瘘呢？丁老经过反复实践、大胆创新，发现有部分高位复杂性肛瘘患者可以通过切开旷置法（不挂线）获得治愈，而肛门功能并没有受到明显的损害。

（1）适应证：瘘道空腔范围较大，清创彻底，肛直环较硬（纤维化），内口位于肛窦处，切口引流通畅者。

（2）术前准备：同前。

（3）手术方式：

①患者鞍麻成功后，侧卧于手术台上，用0．5%的碘伏常规消毒术野皮肤，铺置无菌巾单，然后用1∶1000洗必泰棉球消毒肛管及直肠下段黏膜。

②探查，肛内指诊结合超声诊断，如有内口应了解内口的大概位置，同时探查肛直环的硬度。此类患者肛直环均较硬，绝大部分都已纤维化。

③手术开始，有外口的患者用探针从外口处探入（若无外口的患者，可在皮肤红肿最明显处作切口），切开瘘管直至瘘道顶端。由于肛直环较硬，已纤维化，可以切断部分肛直环。切除全部主管道，并将其旷置。对于有明显内口的患者，应对内口处彻底清创搔刮。

④仔细探查有无支管。如有支管，应沿支管走向在其对应的肛缘作切口对口引流，必要时可与主管道间挂浮线，同时应对支管予以搔刮。

⑤适当修剪创面，使得创面无张力，最好使疮口呈内窄外宽型，并使深部伤口的外部面积是深部面积的2倍左右。

⑥术后每日换药2次，换药时可用0．5%甲硝唑溶液冲洗创面，直至冲洗液澄清为止，然后用敷料包扎。

⑦术后视创面生长情况，可配合使用藻酸钙敷料吸附及生物蛋白胶粘堵。

用切开旷置法治疗高位复杂性肛瘘，因部分肛瘘患者病程较长，肛直环已纤维化，切开部分肛直环不会引起完全性肛门失禁，且痛苦相对减轻，同时亦能获得较好的疗效。切开旷置法虽不挂线，但却是丁老在实践中对挂线疗法改良和发展的体现。

三、丁氏挂线疗法紧线时机的把握

高位复杂性肛瘘挂线后，传统挂线疗法认为应当术中开始紧线，直至术后皮筋脱落。但现代研究和临床实践发现，这样虽然不会导致完全性的肛门失禁，但由于紧线过早，创面缺乏生长填充的“材料”，仍会造成肛门缺损，引起不完全性的肛门失禁。丁老曾在门诊接诊过一位由于肛瘘挂线术后导致的肛门不完全失禁的患者，究其原因，是因为术后紧线过早过快导致肛门缺损，从而影响肛门功能。所以运用丁氏挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘的时候，术中不紧线，等到术后创面肉芽组织生长到接近挂线的时候，采用紧线或抽线的方法，这样创面生长的材料已充实，即使紧线也不会对肛门功能造成太大的影响。同时在紧线的时候，丁老认为应当遵循“少量多次”的原则，并尽量使挂线呈单向切割，防止粘连或缺损。

四、丁氏挂线疗法的延伸

丁老在继承传统挂线方法的基础上，不断改良创新，并始终坚持“护肛温存”的原则，创造了丁氏挂线疗法。后学在此基础上受到启迪，将其运用于临床，并不断延伸。

1．挂线方法的延伸

受丁老的启发，后学在继承丁氏挂线疗法的基础上，进一步将其延伸。在中位挂线时，使用了挂双股皮筋的方法，加强了慢性切割的力量和引流作用。但应注意紧线的时机，避免切割过快，导致肛门功能的破坏。受虚挂法启发，后学使用了对口引流拖线法，辅以祛腐生肌药物，获得良效。

2．挂线材料的选择

传统挂线疗法在挂线材料的选择上多以橡皮筋为主，随着虚挂法的出现，丝线也作为了挂线选材之一。但丁老对此仍不满足，他提出临床可以试用药线挂线，既可以起到引流的作用，同时亦可祛腐生肌，促进创面生长。不仅如此，丁老还有更大胆的设想，他相信随着现代科学技术的发展，一定会出现一种新型材料的挂线，既能完全代替引流物，又能单向、缓慢、持续、均匀切割肌肉组织。

3．挂线适应证的延伸

以前临床使用挂线疗法，取其慢性切割和持续性引流作用来治疗高位复杂性肛瘘，避免了完全性的肛门失禁。受此启发，丁老将其运用于肛门狭窄的治疗，获得了很好的疗效。随着现代医学的发展，人们逐渐认识了“盆底失弛缓综合征”，但治疗上十分棘手，丁老大胆创新，将挂线疗法的适应证加以延伸，取挂线的异物刺激作用用来治疗盆底失弛缓综合征，获得了满意疗效。