丁氏枯痔疗法的继承与创新

2　丁氏枯痔疗法的继承与创新

祖国医学治疗痔疮有多种方法，其中枯痔疗法就有一千多年历史。目前改进的枯痔钉疗法和枯痔注射疗法都是在我国传统枯痔散的基础上发展起来的，即经历了祖传枯痔散——枯痔钉——枯痔液的演变过程。

一、枯痔散

中医所谓“枯痔”的概念，是通过药物作用使痔核脱水、干枯、坏死。这与西医的冷冻疗法、注射坏死疗法等有相似之处。

枯痔散为掺药之一种，很早即用于治疗痔疮，具有独特之功效。枯痔散的主要药物是“砒”和“明矾”，而其他药物，如轻粉、朱砂、乌梅肉、雄黄、蟾酥等只是作为“佐药”和“使药”来使用的。砒霜，即三氧化二砷，又名白砒、信石，由砒石炼制升华而得。祖国医学将砒用于治疗痔疮是取其“大毒去腐”、“化腐干枯”。明矾，即硫酸钾铝，又名白矾、白君，脱水后叫枯矾，由矾石提炼而成。祖国医学把明矾作为药物来治病，是取其“性味酸寒，涩而无毒”的药性，酸可收敛，涩可固脱，适合治疗痔病。

1．枯痔散配方（丁氏祖传方）

（1）一号枯痔散

①组成：明矾6000g、白信石300g、明雄黄360g。

②制法：先将明矾熔化，而后加入信石、雄黄熬如泥状，冷却后研粉。

③用法：以蒸馏水调成糊状，敷于痔核表面。

④功用：枯痔化腐。

⑤主治：三期内痔、嵌顿性内痔。

⑥禁忌：有肝脏损害者忌用。

（2）二号枯痔散

①组成：明矾6000g、白信石120g、雄黄360g。

②制法：同一号枯痔散。

③用法：同一号枯痔散。

④功用：枯痔化腐，但作用较一号枯痔散为弱。

⑤主治：Ⅲ、Ⅳ期内痔、嵌顿性内痔（适宜于体质较弱者）。

枯痔散中含有砒、铝、汞、硫、枸橼酸、鞣酸等多种化学物质，这些药物腐蚀性大，有较强的收敛杀菌作用。以糊状剂外用，仅使内痔发生缓慢的渐进干性坏死，药物腐蚀组织的范围仅在接触的局部，不易向周围健康组织扩散；又由于被腐蚀的痔组织出现硬壳状痂皮，当痂皮脱落时，组织已渐修复，故治疗不易出现感染和出血的并发症。

2．适应证与禁忌证

（1）适应证：主要是脱出的Ⅲ、Ⅳ期内痔，包括内痔绞榨坏死、巨大型Ⅳ期内痔、Ⅳ期内痔合并有直肠黏膜脱垂。

（2）禁忌证：严重心血管疾病，肝、肾疾病；急性传染病，活动性肺结核；结直肠急性炎症、腹泻、痢疾；有出血倾向的患者及孕妇。

3．操作方法

治疗时患者取侧卧位，先将内痔拖出于肛门之外，盐水棉球清洗脱出的痔核，用凡士林油膏双层棉纸条紧紧嵌塞，敷于内痔周围及肛门四周皮肤，使痔核与周围健康组织完全隔离，以免药物及痔核的分泌物刺激皮肤；将枯痔散用麻油调成糊状涂敷在内痔上，再以纸条反褶包裹，外加纱布棉垫固定。每日换药两次。对痔核较小、体质又差的，可选用二号方。同时嘱患者宜多饮糖水和绿豆汤，以减轻药物的副作用。

敷药后痔核呈暗红色或褐色，经过2～3次用药后，痔核呈炎症反应，痔体水肿，比原来增大2／5～2／3，痔表面呈斑点黑色坏死，质软，有大量分泌物。经过4～6天敷药后，痔核表面渐呈灰黑色，质地渐变硬，分泌物明显减少，即停止敷用枯痔散，改用脱落膏。当坏死硬壳状痂皮脱落后，创面分泌物渗出逐渐减少，改用生肌散换药，至创面愈合为止。整个治疗过程需2～3周。

4．注意事项

（1）敷药要均匀，注意保护周围皮肤。

（2）保持大便通畅。每日排便一次，便后温水坐浴，并及时换药。

（3）治疗过程中宜卧床休息，勿使敷料移动脱落。

（4）脱落阶段，分离之创面改用脱落膏和生肌散，不可硬行人为剥离，以免引起出血。

（5）治疗过程中要严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压，查血、尿常规等，防止砒中毒。如发现有发热、食欲不振、白细胞过低、胸闷、少尿等砒中毒现象，应采取抢救措施。

5．总体评价

枯痔散的优点是干枯时呈缓慢性、渐进性坏死，疗效可靠。但由于在治疗过程中痔核脱出肛门外，患者痛苦较大，且适应证范围较窄，加上含砒药物有一定毒性，治疗后有发热、头晕等全身症状和局部疼痛、水肿等反应，现在临床上已少用。但对个别大型的内痔，尤其是已发生嵌顿性内痔的，使用枯痔散，较为适用。

经兔耳涂敷枯痔散的实验表明，含砒枯痔散可使兔耳发生干性坏死，不含砒的药品则无此表面作用。枯痔散中的砷易被黏膜吸收，一般认为砷与含巯基酶结合，影响酶的活性，从而严重干扰组织代谢。临床中我们发现，枯痔散只腐蚀到痔核基地部，分界较清楚，这可能是因药物对不同的组织有一定的选择作用。

二、枯痔散的演变——枯痔钉疗法

祖国医学在出现枯痔散疗法的基础上，又出现了枯痔钉疗法。早在宋代的《太平圣惠方》中记载：“以砒霜、黄蜡搅拌和匀，捻成条子治疗痔。”《外科正宗》记载的“三品锭子”、“三品一条枪”，即指枯痔钉。传统的枯痔钉是由砒、矾、乳香、没药、朱砂、雄黄、糯米粉等药物配制成的一种两端尖并有一定硬度的钉状物，将其直接插入痔核内，药钉逐渐溶解，使痔核发生炎症反应，插药的局部液化坏死而萎缩。由于枯痔钉直接作用于痔核，用药量少，且在插钉后痔核可复位而不致脱出肛外，这就基本避免了枯痔散术后肛门水肿、疼痛等反应。

丁氏枯痔疗法世代相传，用于临床数百年。解放后，丁老在使用枯痔钉治疗痔疮时，发现含砒枯痔钉治疗后，部分患者有类似枯痔散术后的砒反应，甚至还有因使用枯痔钉不当引起砒中毒。因此对枯痔钉又作了改进，先是将含砒量降低，后来又探索使用无砒的枯痔钉及异物枯痔钉（不含药物），这就使传统的枯痔疗法有了新的发展。

1．枯痔钉的配方及制法

（1）有砒枯痔钉

①配方：明矾和砒的混合物8g，没药6g，雄黄4g，朱砂3g，糯米粉40g。

②制法：将明矾和白砒（2．4∶1）共碾为末，入瓦罐内。置文火上烧至黑烟消失、白烟出现为度，阴凉后即成雪白的砒和明矾的混合物。再以此混合物8g与没药6g、雄黄4g、朱砂3g，共研极细末，入糯米粉40g，水煮为糊，将糊状物制成每根长3cm、中央直径约2mm的两头尖的药条，即成枯痔钉。经紫外线消毒备用。

（2）无砒枯痔钉

①配方：黄柏粉、大黄粉各30g，白芨粉9g。

②制法：上三药加入适量开水，搅匀成药团，把药团放在消毒的玻璃板上，搓成头尖、底大的钉状药条，长3～4cm，底面直径约2mm，阴干或烘干后装瓶密封，高压消毒备用。

2．操作方法

患者取侧卧位，局麻，肛周消毒后暴露痔核。术者左手食指与中指固定痔核，右手拇指与食指捏住药钉一端，插入痔核。药钉插入的角度以15～45度（药钉与肠壁的纵轴所成的角度）为宜。药钉插入后试作轻轻提插，多有一种宽松感。如手下出现紧吸感，提示药钉插入过深，误入肌层，这时将药钉稍退出即可。

插钉顺序及排列：应先插小的及有明显出血点的痔核，并从齿线以上0．2cm处自下而上插入，药钉的间距为0．2～0．4cm。而对于部分纤维化的痔核，药钉的间距可适当缩小。对暴露于痔核黏膜外的药钉，宜保留1～2mm在外面，多余的剪除，过长会损伤正常组织。有的药钉插孔处有少量渗血是正常现象，对于出血较多的插孔可在出血点以棉球压迫或补插药钉。插含砒枯痔钉的总数一般不超过20～25根。术毕，必须将内痔核还纳于肛门内，并置入消炎膏棉条，敷料固定。

3．适应证与禁忌证

（1）适应证：Ⅰ、Ⅱ期内痔与混合痔的内痔部分。

（2）禁忌证：外痔，肛门直肠感染，腹泻，恶性肿瘤，严重肝、肾疾病。

4．注意事项

（1）术后24小时方可排便。在排便时如痔核脱出，便后应及时回纳肛门内，否则痔核嵌顿会引起肛缘肿痛。

（2）根据痔核的大小决定插钉的数目。

（3）插药的深度适中。插药过浅，痔核萎缩不全，影响疗效；插药过深，腐蚀肌层或穿透痔核，易引起出血或感染。

（4）术后肛门坠胀或低热为正常现象，三天后一般均可消失。如上述症状加重，伴肛门疼痛、血象增高，则要考虑肛门部感染。

（5）术后一周复查，如痔核萎缩不全，可以补插药钉。

5．临床观察

药钉插入后逐渐溶解。开始痔核周围组织肿胀，呈苍白色，药钉之间的组织呈粉红色。2～3天时组织反应达到高峰，痔核变成灰褐色，出现点状坏死，质地变软，插孔处有淡红色的液体排出，痔核萎缩。6～9天组织修复痊愈。

其病理变化为：插钉当天，枯痔钉周围炎细胞浸润，微血管扩张充血，血栓形成及出血。第二天，枯痔钉周围的组织出现坏死，有炎细胞浸润。第四、五天，插钉处的周围组织具有新生的毛细血管及成纤维细胞及巨噬细胞。第六天，见有纤维肉芽组织。

6．总体评价

枯痔钉疗法的治疗过程不同于枯痔散，其痔核不暴露在肛门外，这样可以避免水肿疼痛。另外，药钉插入痔核后，非急剧破坏，不会造成大片坏死而成点状坏死，创面很小，组织修复快，治愈时间短。

本法近期疗效好，简便易行，患者痛苦小，一般无后遗症，尤其是对Ⅰ、Ⅱ期内痔疗效较好。无论有砒或无砒枯痔钉治疗内痔，其作用与枯痔散疗法有相似之处。由于药钉在痔静脉丛中缓慢溶解，因此枯痔的过程不是一种剧烈的破坏作用，又由于炎症发生比较缓慢，这对组织修复也比较有利，这样既可避免因组织的剧烈反应而导致的痛苦，又能防止因血管急剧破坏而引起的出血。枯痔钉直接作用于痔核，其用药量少，插钉后痔核复位，不脱出肛外，使肛门水肿疼痛大大减轻，加上操作简便，与枯痔散一样，成为祖国医学治疗痔疾的传统方法。

三、枯痔疗法的继承与创新——枯痔注射疗法

枯痔散和枯痔钉操作简便，疗效显著，病人易于接受，医师乐于使用。但丁老并不满足于此，他发现传统枯痔疗法仍然会导致一些并发症和后遗症，如术后肛门水肿疼痛、砒中毒等。“思变”成了此时丁老唯一的想法。1981年，丁老在继承传统枯痔疗法的基础上，创新研制出矾黄消痔注射液，可直接注入痔核。矾黄消痔液注射法保留了祖国医学枯痔法渐进性干性坏死的特点，发掘使用了许多新的中药及其有效成分，去除了砒石，将药液注射到痔核内，避免了传统枯痔疗法的相关并发症和后遗症，疗效较为满意。此疗法曾获1981年南京市科技进步奖。

1．矾黄消痔液的配方及其制法

（1）配方：明矾15g、黄连20g、鞣酸0．7g、普鲁卡因5g、甘油100ml、注射用水适量。

（2）制法：先将黄连以蒸馏水煎煮提取两次（每次沸后继续煎煮1小时），合并两次滤液浓缩，使每毫升相当于2g生药，加95%乙醇沉淀24小时过滤，滤液去醇至醇尽，再加适量注射用水溶解，加热近沸并过夜水沉。将上述溶液抽滤，加入明矾、鞣酸、普鲁卡因及甘油，溶解后再加注射用水，使制成量为1000ml，加活性炭0．3%，再加热近沸，稍冷抽滤，精滤后分装于安瓿内，100℃温度下灭菌30分钟，经灯检、细菌培养合格后备用。

2．操作方法

患者取侧卧位，局部麻醉，肛内用新洁尔灭棉球消毒。肛门指诊大多可摸到痔动脉搏动部位。肛门松弛后，充分暴露痔核，并依据整个痔核形态进行注射设计。以5号齿科针头从齿线上方0．5cm处进针，使针尖达痔体基底动脉部位，注射药液1～2ml（如未扪及痔动脉搏动，亦须在痔核上端注射），然后将针尖退至齿线附近，边退针边注射，再向痔核两侧注射，便药液均匀地充满痔核，使其变成灰白色，并以显示出微细血管为度。注射药液一次总量不超过40ml。在注射时先注射小的痔核，后注射大的痔核。针孔处一般不会出血，如出血可用棉球压迫片刻，或插入枯痔钉即可止血。注射完毕，应将痔核复位，肛内置入消炎膏棉条，敷料固定。

3．适应证与禁忌证

（1）适应证：各期内痔、混合痔的内痔部分，尤其适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔；直肠脱垂。

（2）禁忌证：外痔；肛门部感染；腹泻；严重心、肺、肝、肾疾病及血液病；因腹腔肿瘤引起的内痔。临产期孕妇忌用。

4．术后反应

（1）坠胀疼痛：少数患者会有此症状，系因注射后痔核内部张力加大及药物对植物神经的刺激所致。

（2）术后出血：术后一周内有少数患者会出现便纸带血。继发性大出血则甚为罕见。

（3）肛缘轻度水肿：可能由于少量药液渗漏于齿线以下肛管，或痔核复位不当，刺激所致。

（4）发热：体温升高均在37～38℃，一般不需处理，三天后体温恢复正常。

5．注意事项

（1）必须严格消毒。

（2）注射针头不能太大，如果针孔大，进针处容易出血。一般可用5～7号长针头。

（3）进针后应先作回血试验，注射药液宜缓缓进行。

（4）防止注射部位过浅或过深，过浅易引起黏膜溃疡，过深则易引起肌层组织硬化或坏死。

（5）勿使药液注射位置过低或注入外痔区，否则可造成肛门周围水肿和疼痛。

（6）操作时宜先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压、遮盖而增加操作的困难。

（7）注射后当天患者应避免过多活动，亦不宜排便。

6．临床观察

注射时药液浸润痔核，痔体常可增大1～2倍，显露出微细血管。如注射过浅，即注入黏膜层，则易引起黏膜表面溃破。注射后，有的患者第二天大便时痔核即不脱出，但肛内指诊可触及隆起的块状物，肛镜下可见黏膜暗红。5～7天后痔核缩小约一半以上，触之块状物变软。10天后肛管平坦，痔体消失。如出现痔核坏死，患者排便时可有淡红色分泌物，或少量带血。

7．总体评价

（1）矾黄消痔液治疗内痔，近期疗效好。我们系统观察了200例，治愈187例，治愈率为93．5%。由于药物配方合理，并采用低浓度、大剂量的注射，使药液得以均匀地渗入痔核，有效地提高了疗效，不仅适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔，同样适用于大部分Ⅲ期内痔。注射方法治疗内痔，因其药液组成、作用机理不同，有坏死、硬化之别。本消痔液依据祖国医学“酸可收敛”、“涩可固脱”的理论，分别选用了明矾、黄连、鞣酸等药。丁老曾以本消痔液做白兔试验，在注射本药后的不同时间里，取标本做病理切片，认为本消痔液的作用机理属“硬化”的范畴。临床观察也证实，痔核在注射本消痔液后，并不是枯死脱落而是萎缩消失。其作用机理是：矾黄消痔液注入黏膜下层，引起无菌性炎症，产生纤维组织增生而逐渐闭塞，达到使痔核硬化、萎缩的目的。

该注射疗法操作简便，疗程短、患者痛苦小。它不仅适用于城市医院，也适用于工矿、农村基层医疗单位。

（2）关于内痔的注射部位，目前认识尚不完全统一。有人认为痔区血管主要来自直肠内动脉的分支，应注射在母痔基底动脉搏动部位，别处不再作处理；也有人认为只要痔核组织均匀布满药液就可达到治疗目的；还有人依据痔的发病机理、病变过程、解剖结构，对痔核采取四步注射。丁老认为应综合应用上述观点，采取一次进针、分部位注射的方法，来替代多部位进针，既要对母痔基底部注射，又要对痔体充分均匀注射。

（3）痔的分型对注射疗法的选择和提高疗效有一定意义。血管肿型内痔，组织柔软而嫩，黏膜薄，其色暗红或朱红，触之易出血，注射治疗时容易胀大充满，颜色由红变苍白，如水泡状。这类病人一般只注射一次，痔核即可消失。静脉曲张型内痔，组织软而坚厚，有弹性，其色暗红或青紫，黏膜表面光滑，触之不易出血，注射治疗时剂量较前增大，但颜色变化缓慢。此型病人一般也只需注射一次，痔核即可消失。纤维化型内痔，由于病程长，痔核经常脱出和复位，或有过炎症而组织肥厚成纤维性变，色苍白而带紫暗。注射时剂量可增大，且一次注射不易完全萎缩，往往需再行补注，甚至有个别病例本法不能治愈。

（4）在肛门镜下操作内痔注射，视野受限，往往痔核不能完全暴露，有的痔核被压于肛门镜下，对痔核大小及个数，不易观察，难以掌握痔的整体情况和性质以及注射部位的深浅。为了注射准确、彻底治疗，丁老认为应在局麻下，使肛门松弛，以内痔完全脱出时治疗为好。治疗完毕，应将痔核充分复位，以免痔核充塞肛管，而易于导致肛门水肿，增加肛门坠胀感。

四、枯痔疗法的演变

枯痔疗法的演变可从下面的示意图清晰地表现出来。