学习肾功能监护技术

任务二　学习肾功能监护技术

(一)监测内容

1.昼夜尿相对密度测定　主要用于监测肾小管的重吸收功能。方法为:在试验的24h内患者保持日常的饮食和生活习惯，晨8时排弃尿液，自晨8时至晚8时每2h留尿1次，共6次(为昼尿)，晚8时至次晨8时留尿1次(为夜尿)，分别测定这7个尿标本的量和相对密度。监测指标如下:正常人24h总尿相对密度为1.015～1.025，具有临床意义的是夜尿量超过750mL或夜尿量持续高于昼尿量、最高尿相对密度与最低尿相对密度之差(表2-7)。

表2-7　肾浓缩-稀释功能的正常值及临床意义

2.血清尿素氮测定(BUN)　血中非蛋白质的含氮化合物统称非蛋白氮，其中尿素氮约占50％。正常情况下，血中尿素氮主要是经肾小球滤过，随尿排出，当肾实质有损害时，由于肾小球滤过功能降低，致使血中BUN增高。因此，测定血中BUN的含量，可以判断肾小球的滤过功能，但它也受血容量不足、滥用利尿剂等多种因素的影响。成人尿素氮正常值为3.2～7.1mmol/L。血中尿素氮含量增高，说明60％～70％的有效肾单位已受损害，其增高的程度与病情严重性成正比，对尿毒症的诊断、判断病情和估计预后有重要意义。

3.血清肌酐测定　肌酐是肌肉代谢产物，由肾小球滤过而排出体外，血肌酐正常值为53～106μmol/L。故血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退。各种类型的肾功能不全时，血肌酐明显增高。

4.内生肌酐清除率(Ccr)测定　指单位时间内通过肾脏排出的肌酐量相当于多少毫升血内的肌酐，是判断肾小球滤过功能的敏感指标。内生肌酐清除率正常值为80～120mL/min。Ccr降低，意味着肾小球滤过功能下降。

(二)急性肾功能衰竭的治疗技术

目前，急性肾功能衰竭最主要的治疗方法仍是“替代治疗”，即以血液透析或超滤的方式替代衰竭的肾脏，清除体内蓄积的水分、代谢废物，调节电解质平衡。治疗标准如下。

患者少尿或无尿经过积极的治疗但无效，两天内只要达到下述任何标准即可考虑替代治疗:①BUN＞28.56mmol/L或其升高速度＞30mg/d；②Cr＞618.8μmol/L；③血钾＞6mmol/L；④有严重的水潴留，特别是合并充血性心力衰竭、脑水肿或肺水肿。

血液透析是替代治疗的传统手段，具有可靠、疗效高的优点，但技术复杂，不能在床旁实施，也难以用于低血压、循环不稳定的患者，因此对ICU患者的使用受到很大限制。

腹膜透析安全简便，无须血液肝素化，不受循环状态影响，但在近日内曾接受过腹腔手术者，或合并腹腔感染、粘连的患者均不适宜行腹膜透析。

连续动-静脉血滤(CAVH)是最好的选择。CAVH技术和设备简单，仅需一手电筒般的过滤器串联在连接动-静脉的导管间，依靠动-静脉的压力梯度(收缩压＞9.3kPa)便可驱动血液进行净化，这个优点很适合于循环不稳定的患者，并可以方便地在床旁实施，在积极替代治疗保障下，要求蛋白摄入至少达到1.0g/(kg·d)，以适应机体代谢需要，在合并感染出现高代谢状态时甚至可达到2～3g/(kg·d)。

(三)影响肾功能的常用药物

1.利尿剂、血管紧张素转化酶抑制药、β阻滞剂、血管扩张药——减低肾脏灌注，例如:噻嗪类、呋塞米。

2.非甾体消炎药、放射显影增强剂——肾脏内血流动力学障碍，例如:布洛芬、吲哚美辛、保泰松。

3.氨基糖苷类、两性霉素、顺铂——肾小管毒性，例如:庆大霉素、链霉素。

4.β-内酰胺类、非甾体消炎药——过敏性间质肾炎，例如:青霉素、头孢菌素、双氯灭痛、吲哚美辛。

5.其他——急性间质性肾炎，例如:磺胺类、万古霉素、西咪替丁可抑制肾小管分泌肌酐，血肌酐升高。

(黄　芳)