任务二 学习呼吸功能监护技术
(一)监测内容
1.肺容量的监测
(1)潮气量(VT) 正常自主呼吸时VT为5～7 mL/kg，当VT＜5mL/kg时，是接受人工通气的指征之一。临床上潮气量增大多见于中枢神经性疾病、酸血症所致的过度通气。潮气量减小多见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗死、肺瘀血、肺水肿、血气胸等。呼吸频率(F)与潮气量密切相关，对呼吸幅度、形式及速率的监测是很重要的。F＜5次/min或F＞35次/min，是进行机械通气的指征。
(2)肺活量(VC) VC为深吸气后作最大呼气所能呼出的最大气量。正常肺活量为30～70mL/kg，可有20％的波动。临床VC＜15mL/kg，即为机械通气的指标之一，VC＞15mL/kg是停用机械通气的指标之一。
(3)每分通气量(V或VE) 正常值男性6.6L/min，女性4.2L/min。VE＞10L，表示通气过度；VE＜3L表示通气不足。
(4)每分肺泡通气量(VA) 正常值为70mL/s。VA不足是低氧血症、高碳酸血症的主要原因。
(5)功能残气量(FRC) 在FRC严重降低情况下呼吸，可导致小气道狭窄，使V/Q比例失调，导致低氧血症发生，如果不能及时纠正，可发生肺萎陷和肺不张。FRC减少多见于肺纤维化、肺水肿的患者。
(6)生理无效腔(VD) 了解无效腔量和肺泡通气量较潮气量和每分通气量意义更大。只要测出生理无效腔气体量即可求出VD/VT的比值，VD/VT比值对正确应用呼吸机有一定的指导意义。正常值为0.2～0.35。
2.脉搏血氧饱和度(SpO2)的监测 SpO2监测被称为第五生命体征监测。能无创持续经皮监测血氧饱和度，临床上SpO2与SaO2有显著的相关性，相关系数为0.90～0.98。正常值为96％～100％。
临床意义:间接了解患者氧分压(PaO2)高低。一般有以下规律，见表2-4。
表2-4 SpO2与PO2关系对照
3.血气分析是评价肺泡的通气功能及体液酸碱度的指标。通常采用动脉采血或经皮测定的方法进行。经皮测定是有效的非创伤性的动脉血气监测的途径，但不适用于低灌注的患者。常用指标及意义，见表2-5。
表2-5 动脉血气分析常用指标及意义
(二)呼吸机使用方法
1.呼吸机的类型
(1)睡眠呼吸机 通气模式为CPAP，也称为睡眠无创呼吸机、无创睡眠呼吸机、CPAP呼吸机、正压呼吸机、持续正压呼吸机、单水平呼吸机、单水平持续正压呼吸机。也有通气模式为AutoCPAP或APAP，也称为智能型睡眠呼吸机、AUTOCPAP呼吸机、全自动正压呼吸机。
(2)双水平呼吸机 通气模式为S模式，通常称BiPAP、Bilevel或VPAP，也称为双水平家用呼吸机、双水平正压呼吸机、双水平持续正压呼吸机、双水平睡眠呼吸机、双水平无创呼吸机、无创双水平呼吸机、BiPAP呼吸机。
(3)无创呼吸机 通气模式为是S、T、S/T，也称为多功能无创呼吸机(图2-16)。
(4)家用有创呼吸机 是指用于气管插管或切开的患者进行家庭治疗的呼吸机。
(5)其他 多功能ICU呼吸机、急救呼吸机、高频振荡呼吸机、喷射呼吸机、婴儿呼吸机等均是医疗机构进行危重症患者治疗的呼吸机(图2-17)。
图2-16 无创呼吸机
图2-17 各种呼吸机
2.呼吸机通气模式调节
(1)机械通气(CMV) 用于没有自主呼吸的患者、呼吸中枢抑制者、神经肌肉疾病患者、呼吸肌疲劳患者及麻醉过程中。可完全替代患者的自主呼吸，最大限度减少患者的自主呼吸负荷。
(2)机械辅助通气(AMV) 用于有自主呼吸且自主呼吸可触发呼吸机送气的患者。呼吸机对患者的自主吸气动作产生反应并施与同步性通气支持，潮气量由呼吸机控制，呼吸频率由患者控制。
(3)同步间歇指令通气(SIMV) 适用于即将脱机的患者，在自主呼吸时，呼吸机根据预设的参数给予患者间歇性通气支持。
(4)压力支持通气(PSV) 适用于即将脱机的患者，在自主呼吸时，患者吸气一开始，呼吸机即给予一恒定压力帮助患者吸气，以克服气道阻力及扩张肺。
(5)呼气末正压(PEEP) 适用于常规给氧无效的低氧血症、肺炎、肺水肿、大手术后预防、治疗肺不张的患者。在呼吸机进行机械通气支持时，通过呼气活瓣在呼气末使气道保持一定的正压，防止肺泡早期闭合，减少肺内渗出，增加功能残气量，利于氧合，呼气末小气道开放，利于二氧化碳排出。严重心功能不全、低血容量、气胸等患者禁用。
(6)持续气道正压(CPAP) 适用于ARDS、肺水肿患者。在自主呼吸时，呼吸机为患者提供一个持续的高速正压气流，流速超过患者的吸气流速，可使吸气相、呼气相气道内保持一定的正压。
3.呼吸机参数调节 合理的参数设置是改善患者呼吸功能的关键。
(1)潮气量(VT) 8～15mL/kg体重，根据临床及血气分析结果适当调整。
(2)呼吸频率 10～16次/min，一般为12次/min。COPD及ARDS者例外。
(3)吸/呼比 一般将吸气时间定在1，吸/呼比以1︰(2～2.5)为宜，限制性疾病为1︰(1～1.5)，心功能不全为1︰1.5，ARDS则以(1.5～2)︰1为宜(此时为反比呼吸，以呼气时间定为1)。
(4)峰值流速 成人一般为30～70mL/min。安静、入睡时可降低流速；发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。
(5)吸入氧浓度 长时间吸氧一般不超过50％～60％。
(6)触发灵敏度的调节 通常为0.098～0.294kPa(1～3cmH2O)，根据患者自主吸气力量大小调整。流量触发者为1～3L/min。
(7)吸气暂停时间 一般为0～0.6s，不超过1s。
4.呼吸机操作流程(以便携式呼吸机为例)
(1)使用前检查各部分有无损坏，并以干布擦拭干净。
(2)确保正确连接各管路，牢固、严密不漏气。
(3)开机和关机必须遵循先开先关、后开后关的原则，使压力表、流量表指针回零。
(4)根据患者病情选择不同的连接，将呼吸机与氧气瓶连接，依次拧紧固定大氧桥、压力/流量控制阀、氧气输入导管。
1)自主呼吸 ①连接呼吸回路和面罩。②缓慢打开氧气瓶开关。③缓慢打开压力/流量控制阀流量开关至0.3MPa。④给患者戴上面罩，使之与患者面部密合，并用橡皮带固定。⑤打开流量计旋钮，逆时针旋至需要的流量。⑥根据患者病情，通过呼吸回路上的空氧混合器，调整氧浓度。
2)控制呼吸 ①连接呼吸回路和插管。②缓慢打开氧气瓶开关。③缓慢打开压力/流量控制阀流量开关，压力至0.3MPa。④流量计旋钮逆时针旋至3L/min，使折叠气囊上升至顶端。⑤控制/喷射钮调至控制挡。⑥打开呼吸机开关。⑦按患者需要，分别调整呼气、吸气调节钮，调整呼吸比，呼吸频率。旋动潮气量钮调整潮气量(呼吸比、呼吸频率、潮气量可预先调整，以方便应急)。
3)喷射呼吸 ①连接喷射导管。②缓慢打开氧气瓶开关。③缓慢打开压力/流量控制阀流量开关，压力调至0.3MPa。④将控制/喷射钮旋至喷射挡。⑤打开呼吸机开关。⑥按患者需要，旋动吸气、呼气、潮气量调节钮，分别调整呼吸频率、喷射量。
4)吸痰 ①与吸痰器连接。②将吸痰钮旋至吸痰挡，手握吸痰瓶，示指放在吸痰瓶盖中央小孔，可做手动控制吸痰。③吸痰结束后，将吸痰钮旋至停止挡。
5.呼吸机应用注意事项
(1)呼吸机管道避免过分牵拉，防止损坏及牵拉患者，翻身时应有专人安置管道，管道上的积水杯应放在管道的最低位，并应及时倾倒积水杯和管道内的冷凝水。
(2)长期使用呼吸机患者应每日更换湿化液，每周更换呼吸机管道，必要时随脏随换。
(3)呼吸机上的过滤网应每天清洗，呼吸机与患者保持一定距离，以免患者触摸调节旋钮。机器电源插座要牢靠不松动，机器应定期充电维修。
(4)及时正确处理呼吸机报警。
(5)使用呼吸机期间患者床旁应备简易呼吸囊。
(6)使用呼吸机期间应严密观察患者生命体征的变化，加强气道管理、保持呼吸道通畅。
(7)遵医嘱定时检查血气分析，防止机械通气并发症的发生。
6.呼吸机常见报警原因及处理
(1)潮气量、分钟通气量低限维持生命的最低水平，潮气量、分钟通气量高限高于设置值的20％。
(2)气道压力高限在正常值上0.98 kPa(10cmH2O)，气道压力下限在正常值以下0.49～0.98 kPa(5～10cmH2O)。
(3)呼吸频率，高限35次/min，低限8次/min。
(4)气道压下限报警。
原因:①通气回路脱落；②气管导管气囊破裂或通气不足。
处理:迅速接好脱落管道气囊充气或重换。
(5)气道压上限报警。
原因:①分泌物增加；②通气困难、气管导管曲折；③人体对抗；④肺顺应性降低；⑤叹息通气。
处理:调整无菌吸痰导管位置。
(6)通气不足报警。
原因:①气囊漏气；②模式与参数调节不当；③人机拮抗；④患者寒战、发热、抽搐、烦躁等。
(7)通气过度报警。
原因:①参数设置不当；②自主呼吸增强。
(8)人机拮抗，机械通气患者与呼吸机对抗即患者呼吸与呼吸机不同步。
原因:①呼吸机故障、气源压力不足、参数设置不当等；②导管插入右侧主气管、气囊漏气等；③患者烦躁、分泌物潴留。
处理:①检查呼出潮气量，观察通路有无脱落；②查看有无心律失常，血压和SpO2变化；③消除分泌物；④镇静。
(黄 芳)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
