任务二 学习循环功能监护技术
(一)心电监护
心电监护是通过心电波的显示，反映心脏电活动和心脏的应激状态，是对危重患者的常规监测。在ICU中对危重患者需要连续的心电图监护，通过示波器在荧光屏上显示心电图波形，必要时可以冻结、记录及储存，出现异常时能自动报警。对认识心律失常或观察洋地黄药物疗效及不良反应，观察起搏器功能、传导障碍、心肌损害或心肌梗死及电解质失衡很有帮助。
1.临床意义
(1)持续的心电监测可以及时发现心肌缺血或心肌梗死，及早发现心律失常或其先兆。
(2)指导临床抗心律失常治疗，判断药物治疗的效果。
(3)手术监护:对各种手术，特别是心血管手术的术前、术中、术后及各种特殊检查和治疗实施监护。特别是装有起搏器的患者术中应用高频电刀时，进行心电图监测以免发生意外。
(4)安装临时或永久起搏器的患者监测心电图，观察心脏起搏器的起搏和感知功能。
(5)监测电解质改变，及时处理危重患者在治疗过程中出现的电解质紊乱。
2.操作方法
(1)评估患者。
(2)备好用物，核对患者。
(3)连接电源，打开开关，检查监护仪性能。
(4)协助患者取平卧位，暴露胸部，有胸毛者剃除。
(5)选择并清洁粘贴处皮肤，干燥后粘贴电极片。
(6)连接心电导联线: RA右侧锁骨中点外下方，LA左侧锁骨中点外下方，V剑突下偏左心前区处，RL右侧腋前线第6肋间，LL左侧腋前线第6肋间。
(7)开启监护仪，调节振幅设置和报警上下限。
观察心电示波性质，有无心律失常。
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心电监护注意事项
1.连接导联前清洁局部皮肤，保持皮肤干燥，每天或隔天更换电极片一次。
2.使用心电监护仪应及时输入患者的资料，以确保准确无误。
3.心电导联粘贴要准确无误，贴电极片时要避开除颤、心电图胸导联、永久起搏器埋藏的位置。
4.经常巡视检查电极片、血压计袖带、血氧饱和度指套是否正常。
5.可随时改变警报上下限，但不可关闭全部警报系统。
(二)动脉血压的监测
动脉血压是维持各组织、器官血流灌注的基本条件，是衡量循环功能的重要指标之一。准确及时的监测血压，对于了解病情和指导治疗有重要意义。测量动脉血压的方法分为有创血压监测和无创血压监测。在ICU中无创血压是常规监测项目，但危重患者如低血压、休克等，常选用有创血压监测方法。
1.临床意义 正常成人安静状态下血压的正常范围为收缩压12.0～18.6kPa(90～140mmHg)，舒张压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)，脉压4.0～5.3kPa(30～40mmHg)。血压的变化可作为衡量循环状态，反映心脏后负荷、心肌耗氧量的依据。动脉血压与心排血量、体循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液黏滞度有直接关系，是判断循环功能的有效指标。
2.操作方法
(1)无创血压监测 自动间断测压法又称自动无创性测压，是临床应用最为广泛的一种动脉血压监测方法，主要是用振荡技术通过充气泵定时地使袖带充气和放气来测定血压，能够自动定时显示出收缩压、舒张压、平均动脉压和脉压，且当血压超过预设的报警上限或低于报警下限时能够自动报警，其对伪差值的检出较可靠，如肢体抖动时袖带充气即暂停，继而自动重新开始进行充气测压。
(2)有创血压监测 动脉穿刺插管直接测压法是一种有创性测量血压的方法，可以反映每一心动周期的收缩压、舒张压和平均压，通过动脉压波形能初步判断心脏功能。有创血压监测的操作方法和护理要点如下。
每次测压前应调试监护仪零点，即先将换能器充满生理盐水，排净空气，然后使三通与大气相通，当监护仪数字显示为“0”时，立即转动三通使之与大气隔绝而与动脉插管相通，此时监护仪可显示压力波形与数值。
用肝素稀释液间断或持续冲洗测压管，以防凝血。当压力波形异常时，应查找原因，如果因管道内有凝血而发生部分堵塞的情况，应抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞。如果不能疏通，应予拔除，必要时重新置管。
在调试零点、测压和取血标本等操作过程中，严防气体进入管道造成空气栓塞。测压管各连接处衔接一定要紧密，避免脱出后造成出血。
所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。定时消毒穿刺部位，防止污染。留取血标本、测压和冲洗管道等操作时，应严格遵守无菌原则。加强临床监测，有感染征象时应及时寻找感染源，必要时做细菌培养。置管时间一般不宜超过7 d，一旦发现感染征象应立即拔除插管。
严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色与温度，当发现有缺血征象，如肤色苍白、发凉及有疼痛感，应立即予以拔管。
穿刺针与测压管均应固定牢固，防止脱落出血，尤其当患者躁动时，应严防被其自行拔出。固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。
测压前和测压中必须定时用血压计测量患者上肢血压与之对照，以便及时发现并纠正直接测压的误差，一般情况下两者相差不超过1.3kPa(10mmHg)。
穿刺失败及拔管后要有效压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。
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有创血压监测注意事项
1.必须预先校准零点。
2.压力换能器应平齐于第4肋间腋中线水平，即相当于心脏水平。
3.测压路径应保持通畅，不能有任何气泡或凝血块。经常用肝素盐水冲洗，冲洗时压力曲线应为垂直上、下，提示径路通畅，
4.测压管和换能器均应固定牢固，防止脱落出血。
(三)中心静脉压的监测
中心静脉压(CVP)代表右心房或胸腔段上、下腔静脉内压力的变化，是反映全身血容量与右心功能的常用指标。CVP测量方法有开放式和密闭式两种，它们的区别是，开放式测量是临时测量，方法简单，并发症少；密闭式测量是可以持续监测的，且准确性高。
1.临床意义
中心静脉压的正常值是0.49～1.18kPa(5～12cmH2O)。CVP＜0.49kPa(5cmH2O)表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)表示心功能不全，静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)表示存在充血性心力衰竭。
2.操作方法
(1)开放式测量方法 将测压管通过三通开关与中心静脉导管相连，三通开关的另一开口接输液器。测压管与标有厘米刻度的标尺一起固定于床旁，标尺零点对准患者腋中线水平。先使测压管与输液器相通，使管道内充满盐水，排尽空气，再将测压管与中心静脉导管相通，此时测压管内的液面迅速下降，当液面达到一定水平不再下降时，标尺所对应的刻度即为中心静脉压的数值。
(2)密闭式测量的原理和方法 将中心静脉导管放入上下腔静脉内，然后将导管和压力监测系统相连，通过压力换能器可将机械性压力波转换为电信号经放大在显示器上显示压力波形和数值，并连续记录、储存。
具体做法:将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，置管成功后，通过压力连接管和三通，使中心静脉导管尾端与输液器装置、换能器和多功能监护仪相连。测压时关闭输液端，使中心静脉导管与压力换能器相通，监护仪上可自动显示压力波形和数值，无须测压时将压力换能器端关闭，输液器端与导管连通进行输液，并保持导管通畅，避免凝血块堵塞。
校零:使用压力换能器测压须预先校零。患者平卧，换能器固定于患者腋中线水平位置，调整三通开关，使中心静脉导管与输液器相通，与换能器端关闭，将换能器的另一开口打开，使之与大气相通，按监护仪上相应的键完成校零，然后关闭换能器与大气相通的开口，使中心静脉导管与换能器端相通，即可开始测压。患者体位或压力换能器位置有变动，或换能器敞开过，均要重新校零，如果三项均未改变，则24h内无须再校零。
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血压和中心静脉压的综合判断可指导扩容治疗
CVP BP 临床意义 处理方法
低 低 血容量不足 充分补液
低 正常 血容量轻度不足 适当补液
高 低 心功能不全/血容量相对过多 限制输液，强心，舒张血管
高 正常 容量血管收缩，循环阻力增加 适当用扩血管药，舒张血管
正常 低 血容量相对不足 补液
取等渗盐水250mL于5～10min内给予静脉注入，若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；若血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)，提示心功能不全。
(四)肺动脉压的监测
肺动脉压监测:又称漂浮导管监测(Swan-Ganz导管监测)，是能够提供较多生理参数的循环系统监测方法。
原理:在心室舒张期末，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放，这样在肺动脉瓣与主动脉瓣间可视为一个密闭的液体腔，如果血管阻力正常，则左心室舒张末压≈左心房压≈肺动脉舒张压≈肺动脉楔压，左心室舒张末压代表左心室舒张前负荷，但直接测量较为困难，监测肺动脉楔压可间接监测左心功能。通过导管监测除测量肺动脉楔压外，还可测得右心房、右心室压、肺动脉压等参数指标，并可利用附有的热敏电阻采用热稀释法测心排血量。
护理要点:①根据病情需要，及时监测各项指标。②换能器应置于心脏同一水平，测压前调零点，根据波形确定导管部位再测压，必要时进行床旁X射线检查，以确定导管的位置。③及时纠正影响压力测定的因素，咳嗽、呕吐、躁动、抽搐和用力等均可影响测值，故应在安静休息10～15min后再进行测压。④导管要固定牢固，防止移位、脱出。右心房测压管可作输液用，肺动脉测压管用配好的肝素盐水维持滴注，以保持导管通畅。⑤测肺动脉压时，充气量不要超过1.5mL，防止气囊破裂。⑥注意无菌操作，穿刺部位皮肤每天消毒1次并更换敷料。⑦拔除漂浮导管时应在监测心率的条件下进行，拔管后要继续监测血压、心率、心律和呼吸等生命体征。⑧预防并发症。
(孟明哲)
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