循环系统功能监测及护理

循环系统功能是维系生命的重要指标,循环监护的目的在于及时、准确地提供病情变化的信息,尽早发现各种异常的征象,及时指导治疗,防止并发症。

(一)意识和表情

循环系统的功能状态直接通过中枢神经系统的血流灌注量改变而影响脑功能的正常,所以意识和表情是循环功能的直接观察指标。当患者出现表情异常,如烦躁、焦虑、淡漠或迟钝等;出现意识障碍,如嗜睡、意识模糊、谵妄或昏迷时,在除外脑部疾患后,一般是循环功能加重的表现。

(二)心电监测

1.临床监测指标　心律、心率、心音和杂音的变化;呼吸困难和发绀程度,有无气促、气急、胸痛、咯血等症状。

2.心电图监测仪的种类

(1)心电监护系统:由一台中央监测仪和若干台床边监测仪组成。床边监护仪的心电图信号可以通过导线、电话线或遥控输入中心监测仪。

(2)动态(Holter)心电图监测仪:可分为分析仪和记录仪2部分,可分析和记录24h心电图波形。Holter监测主要用于冠心病和心律失常诊断,也可用于监测起搏器的功能,寻找晕厥原因及观察应用抗心律失常药效果。

(3)遥控心电图监测仪:该监测仪不须用导线与心电图监测仪相连,遥控半径达30m,中心台可同时监测4～8位患者,患者身旁可携带一个发射仪器。

3.心电图监测的连接方法　心电图监测连接方法见表5-2。

表5-2　CM导联连接方法

4.心电图监测的临床意义

(1)及时发现和识别心律失常:各种有创监测、大手术或治疗均可引起心律失常。

(2)诊断心肌缺血或心肌梗死:严重缺血、缺氧,高碳酸血症、酸碱失衡等均可导致心肌缺血、心律失常发生。

(3)监测电解质改变:低钾血症、低钙血症、高镁血症等在心电图上都有特征性的改变。

(4)观察起搏器的功能:安装临时及永久起搏器患者,监测心电图对观察心脏起搏器的起搏与感知功能均非常重要。

(三)血流动力学监测

1.心率监测　正常成年人安静时心率应为60～100/min,随着年龄的增长而变化,小儿心率较快,老年人心率较慢。心率监测的临床意义有以下几点。

(1)判断心排血量:心率对心排血量影响很大,在一定的范围内,随着心率的增加心排血量会增加。心排血量(CO)=每搏量(SV)与心率(HR)的乘积,但当心率太快(>160/min)时,由于心室舒张期缩短,心室充盈不足,每搏量减少,虽然心率增加了,但却由于每搏量减少而使心排血量减少。心率减慢时(<50/min)虽然充盈时间增加,每搏量增加,但由于心搏次数减少而使心排血量减少。临床上,进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。

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心排血量测定研究进展

临床上,一般会应用肺动脉漂浮导管测量危重患者的心排血量,但这种方法是有创的,且不能提供连续性的数据。连续性心排血量监测也是应用热稀释的原理去测量心排血量,方法较为简单,只需要利用颈深静脉导管及股动脉导管计算血液温度由颈静脉到股动脉间的变化速率,就可计算出心排血量,并提供连续性的数据。

(2)求算休克指数:休克指数=HR/SBp。血容量正常时,两者比例即休克指数应等于0.5。休克指数等于1时,提示失血量占血容量的20%～30%。休克指数>1时,提示失血量占血容量的30%～50%。

(3)估计心肌耗氧:心率与收缩压的乘积(Rpp)反映了心肌耗氧情况。Rpp=SBp×HR。正常值应<12　000,若>12　000提示心肌负荷增加,心肌氧耗增加。

2.血压监测

(1)动脉血压的正常值:在安静状态下,正常成年人的血压范围为12.0～18.6/8.0～12.0k Pa(90～140/60～90mm Hg),脉压为4.0～5.3k Pa(30～40mm Hg)。

(2)影响血压的因素:影响动脉压的因素包括心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液黏滞度等5方面。

(3)测量方法:无创性血压监测常用袖套测压和自动化无创伤动脉压监测。动脉穿刺插管直接测压法是一种有创测量血压的方法,准确度更高(图5-2),两种测压法比较见表5-3。

(4)临床意义:监测收缩压的重要性在于克服脏器的临界关闭压,保证脏器的供血;监测舒张压的重要性在于维持冠状动脉灌注压;平均动脉压是反映组织灌注良好的指标之一。

图5-2　有创动脉管压测量装置
①压力袋;②袋装肝素生理盐水;③压力计;④持续冲洗装置;⑤桡动脉穿刺套管针;⑥旋锁接头延长管;⑦换能器;⑧监视仪

表5-3　无创血压与有创血压监测的比较

3.中心静脉压监测(CVP)　经皮穿刺监测中心静脉压,主要经颈内静脉或锁骨下静脉,将导管插至上腔静脉,也可经股静脉用较长导管插至下腔静脉。中心静脉压是代表右心房或胸腔内上、下腔静脉近右心房处的压力。

(1)正常值及临床意义:CVP正常值为5～12cm H2O(0.49～1.0k Pa)。<2～5cm H2O表示右心房充盈不佳或血容量不足;>15～20cm H2O,表示右心功能不良或血容量超负荷、胸腔压力增加等。但当患者出现左心功能不全时,单纯监测CVP失去意义。CVP监测是反映右心功能的间接指标,对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义,对临床指导治疗具有重要的参考价值,特别是持续监测其动态变化,比单次监测更具有指导意义。CVP结合其他血流动力学参数综合分析,具有很高的参考价值(图5-3)。

图5-3　中心静脉压测量方法

(2)适应证:①各类大中手术,尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术;②各种类型的休克;③脱水、失血和血容量不足;④心力衰竭;⑤大量静脉输血、输液或需要静脉高能量营养治疗者。

(3)注意事项:判断导管插入上、下腔静脉或右心房无误;将玻璃管零点置于第4肋间右心房水平;确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气、管道无扭曲等;测压时确保静脉内导管通畅无阻;加强管理,严格遵守无菌操作。

(4)影响CVP的因素:见表5-4。

表5-4　影响CVP监测的常见因素

(5)主要并发症:感染,出血和血肿,其他包括气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴管损伤等。

4.漂浮导管应用

(1)Swan-Ganz漂浮导管结构(图5-4)。

(2)漂浮导管置管和测压:漂浮导管插管(图5-5)

图5-4　四腔漂浮导管
①远端孔腔(肺动脉);②导管远端孔;③近端孔腔(右心房);④导管近端孔;⑤球囊注气管腔;⑥导管球囊;⑦热稀释连接线;⑧热敏电阻片

图5-5　漂浮导管插管

(3)监测指标值:见表5-5。

表5-5　右心腔和肺动脉压正常值

(4)临床意义:①估计左、右心室功能。②区别心源性和非心源性肺水肿:PAWP与肺毛细血管静水压基本一致,其升高的常见原因为左心衰竭或输液过量。正常时血浆胶体渗透压与PAWP之差为10～18mm Hg(1.33～2.4kPa)。当压差减至4～8mm Hg(0.53～1.06k Pa),则发生心源性肺水肿的可能性明显增加。<4mm Hg(0.53kPa),则不可避免发生心源性肺水肿,左心衰竭的血浆胶体渗透压与PAWP的阶差可呈负值。③指导治疗:为扩容补液,应用强心药物、利尿药物、血管收缩药物和血管扩张药物治疗提供依据,同时还可判断治疗效果和预后。④选择最佳的PEEP。⑤通过压力波形分析,可帮助确定漂浮导管位置。

(5)常见并发症:心律失常,气囊破裂,血栓形成和栓塞,肺栓塞,肺出血和肺动脉破裂,感染。

(四)尿量

心排血量减少,循环功能不良必将导致肾血流灌注不足,临床上患者出现尿量减少或尿闭,尿比重固定或升高。因此,通过观察尿量或尿比重测定等,可以估计组织血流灌注及监测肾功能。必要时可留置导尿,测定每小时及24h尿量,在除外肾性和肾后性因素时,每小时尿量<30ml,比重增高并固定时,即表示组织灌注不足或循环衰竭。

(五)皮肤色泽与温度

当周围小血管收缩及微血管血流减少时,面颊、口唇及皮肤色泽发生改变,可由红润转为苍白、发绀,甚至出现皮肤花斑等。

体温是反映周围循环血容量的重要指标,对于疾病的诊断、治疗、转归有重要的指导意义,尤其是肢体末端皮肤的温度,是提示周围循环灌注是否良好的重要指征。通常情况下,当肢体末梢皮肤温度低于中心温度3～4℃则应考虑微循环灌注不良。

体温监测

(1)正常体温:正常成年人体温随测量部位不同而异,口腔舌下温度为36.3～37.2℃,腋窝温度为36～37℃,直肠温度为36～37.5℃。昼夜间可有轻微波动,清晨稍低,起床后逐渐升高,下午或傍晚稍高,但波动范围一般不超过1℃。

(2)临床测量方法

①中心温度:临床常有直肠温度、食管温度、鼻咽温度、耳膜温度(表5-6)。

表5-6　临床常用中心温度测量方法

②体表温度:腋下测温是常用监测体温部位,腋下温度一般比口腔温度低0.3～0.5℃,将腋窝温度加0.5～1℃与直肠温度接近,因口腔温度在临床应用上有诸多不便,被腋下温度代替。

平均皮肤温度=0.3×(胸壁温度+上臂温度)+0.2×(大腿温度+小腿温度)

(六)急性心力衰竭患者的护理

急性左心衰竭来势凶猛,病情危急,医护人员必须密切配合,分秒必争地进行抢救。

1.根据原发病因进行护理　如因输液过多过快引起,应立即停止输液;属于心源性肺水肿者,遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩张血管等药物,及时纠正心力衰竭。

2.保证静脉通路　床前备好各种抢救器械用具及各种抢救药物。抢救药物包括镇痛药(吗啡、哌替啶),快速洋地黄制剂(毛花苷C、毒毛旋花苷K)、血管扩张药(硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠)、快速利尿药(呋塞米、利尿酸钠)以及氨茶碱、肾上腺皮质激素、抗心律失常药等。使用利尿药时,应注意观察尿量及出汗情况和血压,以免发生低血容量和低血钾。静脉滴注血管扩张药时,要定时测血压和核准滴速,避免因滴速过慢不起效用或滴速过快产生低血压。要求护士应熟悉各种药物的药理作用、适应证及禁忌证、用法及用量、不良反应及处理,以便更好配合医师进行抢救。

3.协助患者取坐位或半卧位　两腿下垂(休克者例外),给予高流量吸氧(6～8L/min),并用20%～30%的乙醇湿化氧气,但乙醇湿化时间不宜过长,一般应间歇应用。重危患者可面罩或气管插管加压给氧。

4.四肢轮换缚扎止血带　使用橡皮止血带或电动的自动化止血带轮用器绑在3个肢体上,压力大小应足以阻断静脉回流,却不会阻断动脉血流,即仍可摸到脉搏搏动。可使约700ml的血液滞积在患者的肢体上,从而减少回流到心脏的静脉血。止血带轮回缚扎时应注意每一个肢体阻断血流的时间一次不可超过45min;每隔15min先绑上第4条止血带,再松开邻近的一条,可依顺时针或逆时针方向绑止血带;最好画一个图表,使得每一个人都知道什么时间该取下止血带,以及其轮回方向;绑止血带时,应以棉垫保护皮肤,以防止组织受伤;当病情好转时,应逐渐取下止血带,即每隔15min松开一条止血带,不可同时松掉3条止血带,否则肢体的血液将同时涌入心脏。

5.心理护理　发病时,患者多有恐惧不安情绪,会加重呼吸困难及心脏负担,最好有一名护士陪在患者身旁,以增强其信心,给予恰当的安慰、鼓励,稳定其情绪。

6.密切观察病情　本病变化急剧、预后严重,需要密切观察病情变化。重点观察神志、出汗、发绀、咳痰(量、性质、有无泡沫及咯血)、心率、心律、呼吸、血压、尿量、胸痛及末梢循环情况等。