循环系统的监护

心脏直视手术后的病人，由于受心肺转流、低温麻醉和手术创伤等因素的影响，早期可出现有效循环血量的不足、心肌损害和外周血管阻力的改变等，导致循环系统功能受损，因此手术后需要密切持续监测循环系统的功能，以便及时掌握病情变化，控制和预防各种并发症的发生，使病人顺利度过术后早期的危险状态。循环系统的监测项目较多，主要包括以下几种：

1.血压监护　血压是评价循环系统功能的重要指标，术后早期需进行持续监测。临床上常采用有创血压监测或无创血压监测。

心脏手术后病人的血压变化较快，维持水平受病人术前血压水平、年龄和病情的影响，一般应比术前血压略低，术前高血压的病人，术后血压不应低于术前血压20～30mmHg。

（1）高血压：心脏外科手术后很多原因都可以导致血压升高，如麻醉和心肺转流的影响、术后早期的麻醉初醒状态、低体温所致的外周血管阻力增加、低氧血症、高碳酸血症、容量负荷增加、应用正性肌力药物过多等，以及某些疾病本身如动脉导管未闭闭合术、主动脉瓣置换术及大血管手术等，均可导致血压升高。对于高血压，应根据不同的病因根据医嘱给予相应的处理。

（2）低血压：心脏外科术后很多原因都可以引起血压的降低，血容量不足是最常见的原因，临床上表现为心率增快、中心静脉压降低、血压下降、尿量减少；心肌收缩力下降、心功能不全也是血压降低的常见原因，主要表现为中心静脉压的升高、血压下降、左房压升高和心率增快；心包填塞也是心脏手术后血压下降的常见原因，主要表现为原本较多的引流液突然减少甚至消失，中心静脉压进行性升高而血压持续下降、脉压减小、尿量减少；各种类型的心律失常也是造成血压降低的主要原因，包括心动过缓、心动过速、各种室性心律失常等；其他药物影响、酸碱失衡等，也可以导致血压下降。当出现低血压时，不能一味应用正性肌力药物，而应根据不同的原因根据医嘱进行处理，血容量不足者补充血容量，心肌收缩力下降者给予正性肌力药物，心包填塞者迅速解除填塞，心律失常者应用纠正心律失常药物等。

2.心电监测　心脏外科术后容易发生各种类型的心律失常，因此，心电监测是心脏外科术后监护的重要项目，以便及时发现并准确判断心律失常的性质，为及时处理提供依据。心电监测一般选择P波清楚、R波向上的导联，常用Ⅱ导联。心脏手术后各种心律失常均可发生，常见的有窦性心动过速、窦性心动过缓、阵发性房性心动过速、各种期前收缩、心房或心室的扑动和（或）颤动、室性心动过速以及各度房室传导阻滞，其中以心室扑动、心室纤颤和室性心动过速最为危险。发生心律失常时应及时报告医生，根据不同的原因给予及时有效的处理。如果出现心室扑动或纤颤，应立即进行抢救。

在心脏外科术后，心率的监测也非常重要。心率过快或过慢都可影响心排血量，正常成人应维持在80～100／min，婴幼儿100～160／min，儿童80～140／min。如果心率过快应根据医嘱应用药物如强心苷类药物，如心率过慢则可应用阿托品或异丙肾上腺素0.01～0.05μg／（kg· min），必要时使用临时起搏器。

3.中心静脉压　心脏外科术后要常规监测中心静脉压，一般采用上腔或下腔静脉的压力，以判断右心功能、循环负荷和有无心包填塞。

4.左房压（left atrial pressure，LAP）　左房压是指左心房的压力，能正确反映左室充盈压（左室舒张末压），较之中心静脉压，能更准确地反映血容量的变化，因此对于一些较复杂的手术，常通过Swan-Ganz导管监测左房压，其正常值为7.5～12mmHg。

5.末梢循环　皮肤和四肢末梢的温度、湿度、颜色和弹性及毛细血管的充盈度可以反应外周循环状态，因此应密切观察。当四肢末梢的温度与肛温之差＞5℃时，应考虑末梢循环不良。