脑功能的监护

(一)意识水平的监护

意识障碍是脑功能受损的一种突出表现,意识障碍程度的评定,对指导抢救、判断预后具有重要的意义。习惯上将意识障碍分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。这种分类虽简单明确,但各级间标准较宽,易受主观因素的影响,故多用格拉斯哥昏迷计分法和格拉斯哥-匹斯伯格昏迷观察表来评定,尤以前者应用最为广泛。格拉斯哥昏迷计分法是以睁眼(觉醒水平)、言语(意识内容)和运动反应(病损平面)三项指标的15项检查来判断患者昏迷和意识障碍程度。意识状态正常应为满分(15分)。凡积分低于8分预后不良;5~7分预后恶劣;积分少于4分者罕见存活。

(二)颅内压的监护

脑血栓形成后,因脑缺血、缺氧而出现脑水肿,脑水肿的出现时间一般在发病后24小时,高峰在3~6天。大面积脑梗死可致广泛而严重的脑水肿,如不及时治疗可并发脑疝,使脑干及丘脑下部受压而死亡,因此必须加强颅内压的监测,及时对病情作出判断并采取积极合理的措施。目前用于颅内压监测的装置有两类:一类为损伤性的(接触脑脊液),另一类为非损伤性的(不接触脑脊液)。损伤性的监测方法有脑室内压监护、脑脊液压监护、硬膜下压监护;非损伤性测压法有硬膜外压监护、脑组织内压监护。目前多数认为硬膜外压监护最适合于临床,因它易于操作,测量精确;由于硬膜保持完整,不易感染,可较长时间监护。积极处理颅内压增高很重要。所有颅内压增高的患者都应采取头高足低位(20°~30°)。过度换气使血清和脑脊液碱性化,从而使脑血管收缩,脑血流量及容积减少,颅内压降低。二氧化碳分压降至3.7~4.4kPa时,可降低颅内压达25%~30%。但此法不宜超过12~36小时,因过度换气的延长可使脑脊液中二氧化碳的缓冲力丧失,延缓神经功能的恢复。此种方法也不宜用于平均动脉压和脑灌注压较低的患者,这时降低脑血流量是危险的。药物降颅内压是临床上常用的方法,通常选用20%甘露醇125~250ml,静脉快速滴注,每6~12小时1次,一般应持续1~2周。20%甘露醇不仅能减轻脑水肿,而且能增加血容量,降低血细胞比容和红细胞聚集性,增加红细胞的变形能力,此外尚有清除自由基作用。主要不良反应有循环负荷过重而致心力衰竭或急性肺水肿,剂量过大、应用时间长可出现肾功能损害并可出现反跳现象。为减少其上述不良反应,在患者脑水肿较重时可与呋塞米联用,呋塞米常用剂量为每次20~40mg。复方甘油注射液具有良好的降颅内压作用,且无明显的反跳作用,常用量为500ml,静脉滴注,每日1~2次。

(三)电生理学监护

具有脊髓和皮质电极的正中神经体感诱发电位(MSEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)、视觉诱发电位(VEP)可用于重症患者的监测,对广泛大脑半球梗死、基底动脉血栓形成患者,BAEP及MSEP有助于观察和判断病情。

(四)血管与神经放射学监护

有条件时可利用正电子发射断层扫描及单电子发射计算机断层扫描来测定局部脑血流量和代谢,大多数急性缺血性脑梗死患者需要重复进行CT或磁共振扫描,观察病情的变化。