第二节 周围神经损伤
一、概 论
【概述】
周围神经损伤的分类方法很多。
1．按损伤原因分类 ①牵拉损伤，如婴儿产伤等引起的臂丛损伤；②切割伤，如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等；③压迫性损伤，如骨折脱位等造成的神经受压；④火器伤，如枪弹伤和弹片伤；⑤缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损；⑥电烧伤及放射性烧伤；⑦药物注射性损伤及其他医源性损伤。
2．按损伤程度分类 1968年Sunderland根据神经损伤的程度将其分为5度。
（1）Ⅰ度损伤 传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无沃勒变性。髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生理性中段，轴突没有断裂，不发生沃勒变性。神经无再生，无Tinnel征（运动前移），通常在3～4周内自行恢复。
（2）Ⅱ度损伤 轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生沃勒变性。轴突断裂，损伤远端发生沃勒变性，近端一个或多个结间段发生变性，神经内膜管保持完整。可自行恢复，轴突以每日1～2mm速度向远端生长。
（3）Ⅲ度损伤 神经纤维横断，而神经束膜完整。轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜瘢痕化，恢复常不完全。
（4）Ⅳ度损伤 神经束遭到严重破坏或断裂，神经束膜损伤，但神经干通过神经外膜组织保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。
（5）Ⅴ度损伤 整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。
神经断裂后，其远、近端神经纤维将发生沃勒变性。远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变，5～6d后，增生的吞噬细胞会吞噬清除碎裂的轴索与髓鞘；施万细胞增生持续2～3周，使施万鞘形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长入此管道中。近端的一小段神经纤维也会发生上述改变。伤后1周，近端轴索再生出许多支芽，沿远端的施万鞘的空管内继续向远端生长，直至终末器官恢复其功能，施万细胞逐渐围绕轴索形成再生的髓鞘，不在鞘内的支芽则萎缩消失。若神经两端间隙较大，近端再生的神经元纤维组织生长凌乱，迂曲呈球形膨大，称为假性神经瘤；远端施万细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤。
【临床表现和诊断】
1．感觉障碍 皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉，感觉功能检查对神经功能恢复的判断亦有重要意义。检查触觉时用棉花，检查痛觉时用针刺；检查温度觉时分别用冷或热刺激。神经离断伤，其所支配的皮肤感觉均消失。由于感觉神经相互交叉、重叠支配，实际感觉完全消失的范围很小，称为该神经的绝对支配区，如正中神经的绝对支配区为示、中指远节，尺神经为小指远节。如神经为部分损伤，则感觉障碍表现为减退、过敏或异常感觉。
2．运动障碍 神经支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。由于关肌力平衡失调，会出现一些特殊的畸形，如桡神经肘上损伤出现垂腕畸形，尺神经腕上损伤出现爪形手等。和中枢神经损伤上运动神经元不同，肌肉表现为软瘫，而中枢神经损伤表现为痉孪性瘫痪。
3．神经营养性改变 神经损伤后，立即出现支配区域皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等，晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降低、肢冷、皮纹变浅等；还有指甲干瘪等。
4．叩击试验 按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，出现此现象的部位是表示为神经损伤部位或神经再生长到的位置。
5．神经电生理检查 肌电检查和体感诱发电位可观察损伤神经再生及恢复情况。
【治疗】
1．治疗原则 尽可能及早、准确地恢复神经的连续性。
2．闭合性神经损伤治疗
（1）暴力不大时，往往造成神经震荡或轴索中断，大多数可有不同程度的自行恢复。临床上可根据神经电生理学检查和叩击试验来评估恢复。
（2）对暴力程度较轻、临床症状不严重的损伤，一般可允许观察3个月，如果有明显恢复，还可继续观察。
（3）对暴力程度较重，经3个月观察和治疗仍未见恢复的损伤，应手术探查明确不能自行恢复的原因。
（4）临床上已判定为神经断裂伤者，应早期手术探查，盲目等待观察则会丧失手术修复的最佳时机。
3．开放性神经损伤治疗
（1）伤后8h内，做急诊清创、神经修复，能做一期修复的不得留待后期修复。
（2）延期修复 伤情或技术原因不能修复的，应在伤后2～4周内进行神经修复。
（3）二期修复 对局部全身伤势严重，不能修复的可在伤后3～4个月修复，此时断端已形成神经瘤，切除神经瘤后神经常存在缺损，需做神经游离移植修复。
4．神经损伤手术修复的方法
（1）神经缝合法 将神经两断端直接缝合，适用于神经切割伤的一期缝合和未经缝合的神经断伤，切除两断端的瘢痕后，在无张力下缝合。有3种方法选择：①神经外膜缝合法，依据神经干两断端的形态，神经束在断面的布局，神经表面营养血管走行为标志，缝合神经外膜；②神经束膜缝合法，将神经束或束组分开，先缝合神经中央的束组，再缝合周围束组；③神经外膜与束膜联合缝合法，先缝合神经中央束组，再沿神经周边行外膜与束膜共同缝合。
（2）神经移植术 神经缺损过大，采用克服张力的各种神经缝合时方法仍不能直接缝合时，应进行神经移植。常用的有腓肠神经、隐神经、上臂内侧皮神经、桡神经浅支等。近年来采用吻合血管的神经移植，保持移植神经的血供，可修复较长的神经缺损。如带桡动脉的桡神经浅支移植、带腓浅动脉的腓浅神经移植、静脉蒂动脉化腓肠神经移植等。还有采用异体神经、组织工程学等进行神经移植。
（3）神经松解术 神经与周围组织粘连或神经内瘢痕形成时，要从瘢痕组织中游离出来，并将增厚的神经外膜或束膜切开，显露出正常神经束。
（4）神经移位术 将不重要的神经切断，近端移位到功能重要的损伤神经远端，以恢复肢体的重要功能。如臂丛神经根部撕脱伤，膈神经移位与肩胛上神经或上干外侧束相吻接。
（5）神经植入术 将神经近端分成若干束植入肌肉组织内，再生的运动终板重新长入原运动终板，恢复部分肌肉功能。也可将感觉神经近端植入皮下而恢复皮肤感觉功能。
二、上肢神经损伤
（一）臂丛神经损伤
【概述】
臂丛损伤主要原因是在交通事故，肩部和头部着地，重物压伤颈肩部，造成头肩部对撞性损伤，损伤上干或全臂丛损伤，占第一位；其次为皮带机牵拉伤，肢体向上被牵拉，常损伤下干或全臂丛。其他有压砸伤、切割伤、枪弹伤、分娩性损伤、药物性损伤、手术误伤或放射性损伤等。
臂丛神经损伤按损伤解剖部位可以分为上臂丛、下臂丛和全臂丛神经损伤。上臂丛包括C5～7神经，下臂丛为C8、T1神经。按损伤程度可分为5种。
1．震荡损伤 又称臂丛休克，是臂丛神经受到轻度撞击或牵拉较轻，出现整个上肢感觉和运动的功能障碍，可在3d后开始逐渐恢复常，电生理检查无异常。
2．神经失用 特点是病程长，肌肉萎缩不明显，无失神经支配的营养性改变，电生理检查提示传导功能轻度损伤。
3．断裂损伤 分为完全性断伤和不完全性损伤两类。
4．撕脱损伤 神经根在脊髓丝状结节处断裂损伤，又称节前损伤，是最为严重的损伤类型，多难直接修复。
【临床表现和诊断】
1．临床表现 上臂丛损伤主要临床表现与上干神经损伤相似，即腋神经支配的三角肌失用导致肩外展障碍；肌皮神经支配的肱二头肌失用所致的屈肘功能障碍；上臂外侧（C5）、前臂外侧及拇、食指（C6）、中指（C7）感觉障碍。下臂丛损伤表现与下干神经相同，主要临床表现为尺神经、部分正中神经、桡神经失用，即手指不能伸屈，并有手内部肌失用，肩、肘、腕关节活动基本正常；环小指及前臂内侧（C8）、上臂内侧中下部（胸1）感觉障碍；还会出现Horner征，即患侧瞳孔缩小、眼裂变窄，眼球轻度下陷，半侧面颈部不出汗。
2．臂丛神经损伤定位 臂丛解剖复杂，根、干、股、束、支定位可依据下列神经损伤症状体征来判断。
（1）单纯腋神经损伤时部位在支以下；合并桡神经损伤时在后束平面；合并肌皮神经损伤时，部位在上干；合并肩胛上神经损伤时，在C5根平面部。
（2）单纯肌皮神经损伤时部位在支以下；合并正中神经损伤时在外侧束平面；合并桡神经损伤时在C6根部平面。
（3）单纯桡神经损伤时部位在支以下；合并正中神经损伤时在C8根部平面。
（4）单纯正中神经损伤时部位在支以下；合并尺神经损伤时在下干或内侧束平面。
（5）单纯尺神经损伤时部位在支以下；合并桡神经损伤时在胸1神经根平面。
3．电生理检查 可用于检查和判断手术效果，较临床检查更为量化。
【治疗】
1．治疗原则 开放性损伤、手术伤及药物性损伤，应早期探查。闭合性牵拉伤，应确定损伤部位、范围和程度，定期观察恢复情况，同时应用神经营养药物，如维生素B12，0．5mg，每天一次肌内注射，也可应用其衍生品如腺苷钴胺、神经生长因子等。3个月无明显功能恢复者应行手术探查，根据情况行神经松解、缝合或移植术。
2．手术治疗
（1）手术切口 自胸锁乳突肌外缘向下至锁骨上一横指弧形转向外至锁骨中段，再向下外三角肌胸大肌间沟延伸。在前、中斜角肌之间找出膈神经予以保护，向内牵开前斜角肌，即能显露臂丛神经根、干部。切断锁骨及锁骨下肌，将锁骨下动静脉向内侧牵开，即可显露锁骨部的臂丛神经，特别是臂丛神经下干部分只有切断锁骨才能看清。保护头静脉并切断胸小肌止点处，即可显露出臂丛神经外侧束，稍作分离后可找出肌皮神经及正中神经外侧头，再向后分离可见后束，喙突下可见腋神经。
（2）手术方法 根据情况行神经松解、神经缝合、神经移植或神经移位。对臂丛神经根性神经损伤，常采用多组神经移位的方法进行修复。
1）肋间神经移位 临床上常切取第2～5肋间神经，与肌皮神经、胸背神经或正中神经外侧头相吻接。
2）膈神经移位 在前斜角表面找到膈神经，应最大限度切取其长度，直接与肩胛上神经或上干外侧束相吻接。
3）副神经移位 胸锁乳突肌后缘中点处找出副神经，在入肌肉处切断，与肩胛上神经直接缝合。
4）颈丛运动支移位 将颈丛运动支游离，通过神经移植与正中神经外侧头缝合。
5）健侧颈7神经根移位 显露健侧颈7神经根并切断，与从患侧腕部切断游离到腋部的尺神经缝合，日后再进行转位修复。
（二）正中神经损伤
【概述】
正中神经由臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头组成，于喙肱肌起点附近移至腋动脉前方，在上臂于肱动脉内侧与之伴行。在肘前方，通过肱二头肌腱膜下方进入前臂，穿过旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间，于指浅屈肌与指深屈肌之间下行，主干至前臂远端于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间进入掌部。感觉支配：桡侧3个半手指掌面和近侧指关节以远背侧的皮肤。运动支配：支配手的外在肌9块，即掌长肌、桡侧屈腕肌、拇长屈肌、食中指指深屈肌和4块指浅屈肌；内在肌共有4．5块：分别是拇展短肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头（为半块）和第一、二蚓状肌。
【临床表现和诊断】
依据外伤史、不同损伤平面相应的感觉运动障碍可以诊断。电生理检查有可靠帮助。
【治疗】
1．闭合性损伤 应予短期观察，如无恢复表现则应手术探查。
2．开放性损伤 争取行一期修复。若后期有不能恢复的拇指和示、中指屈曲及拇指对掌功能可行肌腱移位修复。
手术方法：在腋部，可通过常规臂丛切口的远段显露尺神经，沿上臂内侧向远端延长，在肘关节上方6～8cm处，向内侧牵开肱动静脉，于神经血管束的外侧显露神经。显露前臂的正中神经，切口从内上髁延伸至前臂掌侧面，神经在动脉内侧、肱二头肌腱膜深面进入前臂，然后行于旋前圆肌的两头之间，继之在前臂于指浅屈肌深面、指深屈肌浅面向远端走行。在接近腕部时转向桡侧到达腕横纹，则沿鱼际纹延长切口。
（三）尺神经损伤
【概述】
尺神经来自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，自上臂中段逐渐转向背侧，经肱骨内上髁后侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头间，发出分支至尺侧腕屈肌，后自尺侧腕屈肌与指深屈肌间进入前臂掌侧，与尺动脉伴行自尺侧腕屈肌桡侧深面至腕部，沿途发出肌支，在腕上约5cm发出手背支至手背尺侧皮肤，主干通过豌豆骨与钩骨之间的腕尺管分为深、浅支进入手掌。感觉支配：手掌背尺侧及尺侧一个半手指的皮肤。运动支配：手的外在肌3块，即尺侧屈腕肌、环小指屈指深肌；内在肌共14．5块，即骨间肌7块、第三、四蚓状肌2块、小鱼际肌群4块、大鱼际肌群中的拇内收肌及拇短屈肌深头1．5块。
【临床表现和诊断】
依据外伤史、不同损伤平面相应的感觉运动障碍可以诊断。如腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹导环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍，手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍。肘上损伤还会有环、小指末节屈曲肌力减弱。电生理检查有可靠帮助。
【治疗】
1．闭合性损伤 应予短期观察，如无恢复表现则应手术探查。
2．开放性损伤 争取行一期修复，修复后手内肌功能恢复较差，特别是高位损伤。晚期功能重建主要是矫正爪形手畸形。
手术方法：在腋部，可通过常规臂丛切口的远段显露尺神经，沿上臂内侧向远端延长，在肘关节上方6～8cm处，切口略向后至内上髁后方显露上臂神经。沿前臂掌侧的尺侧缘向远端延伸到达近侧腕横纹。
（四）桡神经损伤
【概述】
桡神经在肩胛下肌、大圆肌表面斜向后下，绕肱骨后方桡神经沟至臂外侧，在腋部发出数支至肱三头肌，然后在肱肌与肱桡肌之间至肘前外侧，沿肱肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深、浅两支，浅支与桡动脉伴行，在桡骨茎突上5cm转向手背侧，深支又称骨间背侧神经，穿经旋后肌分支于前臂伸肌。感觉支配：手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤。运动支配：手部腕背侧的全部肌群12块，即腕伸肌3块、拇长、短伸和拇长展肌3块、伸指总肌4块、示小指固有伸肌2块。
【临床表现和诊断】
依据外伤史、不同损伤平面相应的感觉运动障碍可以诊断。桡神经在肱骨中、下1/3交界处紧贴肱骨，该处骨折时神经损伤最为常见，主要表现为主要表现是垂腕畸形和伸指障碍，手背、手指的感觉障碍，特别是虎口区。当桡骨小头脱位或桡骨近端骨折导致桡神经深支损伤，浅支功能及桡侧腕长伸肌功能正常，则无垂腕畸形及手部感觉障碍，仅有伸拇、伸指障碍。电生理检查有可靠帮助。
【治疗】
1．闭合性损伤 应予短期观察，如无恢复表现则应手术探查。
2．开放性损伤 骨折闭合复位后可观察2～3个月，开放复位时应同时探查神经。晚期功能不恢复者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果良好。
手术方法：经臂丛远端切口显露腋部及上臂近1/3的桡神经，沿上臂向远端延伸，在后方的肱三头肌与前方的肱二头肌间显露神经束及其1，2个分支，然后寻神经至其绕过肱骨处。为显露肱骨干后侧和外侧的桡神经，沿三角肌远1/3的后缘在三角肌与肱三头肌长头间隙作切口，沿着肱桡肌的内侧面转向前，切开肱肌和肱桡肌间的筋膜，将肱桡肌牵向外侧找到桡神经。从肘上8～10cm开始至前臂背侧中部，肱桡肌深面显露进入旋后肌的深支，浅支显露在肘下沿前臂掌桡侧作纵切口，肱桡肌内侧可找到浅支，在桡骨茎突近侧5cm转向手背。
三、下肢神经损伤
（一）股神经损伤
【概述】
股神经来自腰丛，沿髂肌表面下行，穿腹股沟韧带并于其下3～4cm股动脉外侧分成前、后两股，支配缝匠肌、股四头肌，皮支至股前部及隐神经支配小腿内侧皮肤。
【临床表现和诊断】
伤后主要临床表现为股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。电生理检查有可靠帮助。
【治疗】
1．闭合性损伤 极为少见，有时可短期观察，如无恢复表现则应手术探查。
2．开放性损伤 多为手术伤，或外伤时合并有股动脉的损伤，应尽早予以修复。
手术方法：自髂前上棘上方5cm处，斜向远侧至股动脉外侧2．5～3cm，向远端延长至大腿前侧。在腹股沟韧带近侧切开筋膜、腹外侧斜肌腱膜、腹横筋膜，将腹膜牵向内侧以显露髂筋膜，沿神经走行切开筋膜，即可显露股神经，近侧至腰大肌外侧缘深面的神经穿出处，远端至腹股沟韧带的深面，可见神经进入大腿的运动支和感觉支。
（二）坐骨神经损伤
【概述】
坐骨神经由胫神经和腓总神经组成，分别起自L4～5和S1～3的前、后股，穿梨状肌下孔至臀部，在臀大肌深面大转子与坐骨结节之间，沿股后中线于股二头肌长头和大收肌间下行，通常在股中下1/3交界处，即分为胫神经和腓总神经，沿途分支支配股二头肌、半腱肌和半膜肌。
【临床表现和诊断】
依据外伤史、不同损伤平面会出现相应的感觉运动障碍。髋关节后脱位、骨盆骨折、臀部刀伤、臀部肌内注射药物均可致其高位损伤，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈、踝关节与足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态，行走时呈跨越步态小腿后外侧和足部感觉丧失。若损伤在股后中、下部损伤，则腘绳肌正常，膝关节屈曲功能可存在，而足踝功能丧失。电生理检查有可靠帮助。
【治疗】
闭合性损伤可允许观察3个月。但要注意高位损伤预后较差，若无恢复尽早手术探查，根据情况行神经松解或修复手术。
手术方法：自髂后上棘沿臀大肌纤维的方向斜向外下到达大转子内侧2．5cm处，然后弧形转向内侧达臀股皱襞中点的下方，再沿大腿后侧至腘窝上10cm。切开臀大肌筋膜，分离臀大肌纤维，纵行切开大腿筋膜，将臀大肌连同其支配神经及血管翻向内侧，显露神经。在大腿近端找到股二头肌，牵向内侧，在切口的深部找到坐骨神经。在股二头肌深面向远端追踪神经，直至其分叉处。如腓神经损伤，可将切口的远端转向膝关节外侧。然后沿神经走行绕过腓骨颈处，向远端延伸。如胫神经损伤，可将切口转向内侧，再沿小腿的内侧面向远端延长。
（三）胫神经损伤
【概述】
胫神经于腘窝中线，走行至腘肌下缘，经腓肠肌内外侧头间进入小腿，在中上2/3部走行于小腿三头肌和胫后肌之间，在内踝后方穿屈肌支持带进入足底，分为足底内、外侧神经。感觉支配：小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉。运动支配：小腿后侧屈肌群和足底屈肌群。
【临床表现和诊断】
多有明确外伤史。股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，相应区域感觉障碍。
【治疗】
闭合性损伤可允许观察3个月。骨折手术过程中可一并探查。
手术方法：在腘窝部可采用已介绍的坐骨神经切口和入路暴露胫神经，必要时沿腘绳肌腱的内侧延长，然后紧贴胫骨内侧缘的后面切向远端。在小腿自小腿内侧胫骨后方与胫骨平行延伸到踝部。切开浅筋膜，找到并向外侧牵开跟腱。显露深筋膜显露神经，在近端相当深处，切断比目鱼肌的胫骨起点利于显露。
（四）腓总神经损伤
【概述】
腓总神经于腘窝沿股二头肌内缘斜向外下，绕腓骨颈，即分为腓浅、深神经。腓浅神经在腓骨长、短肌间下行，在小腿下1/3穿出深筋膜至足背内侧和中间。腓深神经在小腿上2/3在趾长伸肌和胫前肌间贴骨间膜下行，与胫前动血管伴行，下1/3在胫前肌和足拇长伸肌间至足背，支配小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤。
【临床表现和诊断】
腓总神经易在腘部及腓骨小头处损伤，有时甚至只是石膏的压伤。导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸形；伸拇、伸趾功能丧失，呈屈曲状态；小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。
【治疗】
应予短期观察，如无恢复表现则应手术探查。该处损伤位置表浅，神经均可触及，应尽早手术探查。功能不恢复者，晚期行肌腱移位或踝关节融合矫正足下垂畸形。
手术方法：自腓骨小头部转向前方越过腓骨颈，再沿小腿的前外侧向远端延伸。在切口近端切开筋膜，在股二头肌腱的内侧找到该神经，向远端追踪神经，可见其在腓骨长肌的起点和腓骨之间绕过腓骨颈，根据探查腓浅还是腓深神经决定切口。
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