张文川
一、疾病概述
腰椎间盘突出症是指纤维环破裂后髓核突出压迫神经根，造成以腰腿疼痛为主要表现的疾病。腰椎间盘相当于一个微动关节，由透明软骨板、纤维环和髓核组成，分布在腰椎骨间。腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，压迫腰椎神经，从而出现腰腿放射性疼痛。腰椎间盘突出症以L4～5，L5～S1发病率最高，约占95%，患者最多见的症状为疼痛，常表现为腰背、坐骨神经痛等。
二、临床表现
1．腰痛 是大多数患者最先出现的症状，发生率约为91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。
2．下肢放射痛 虽然高位腰椎间盘突出（L2～3，L3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，＜5%。绝大多数患者是L4～5，L5～S1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛，在打喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢痛的症状。坐骨神经痛的原因：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应，使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述3种因素相互关联、互为加重因素。
3．马尾神经症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。
三、相关检查
1．腰椎X线平片检查 单纯X线平片检查不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线平片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X线平片检查可以发现有无结核、肿瘤等骨病，具有重要的鉴别诊断意义。
2．CT检查 可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时还可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，已普遍采用。
3．磁共振（MRI）检查 MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI检查可以全面观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示方面不如CT检查清晰。
4．其他检查 电生理检查（如肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。
四、治疗概述
1．非手术治疗 腰椎间盘突出症大多数患者可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄者。
（1）绝对卧床休息：初次发作时，应严格卧床休息，强调大小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以在腰围的保护作用下起床活动，3个月内避免弯腰、持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的概率。
（2）牵引治疗：采用骨盆牵引，增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要在专业医生的指导下进行。
（3）理疗和推拿、按摩：可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力。注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。
2．椎间盘射频消融术 通过特殊器械在CT监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或通过激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的。本术式用于膨出或轻度突出的患者，不适合于合并侧隐窝狭窄或已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。
椎间盘射频消融术优点如下。①微创：创口为0．7mm左右，手术过程中出血极少；②无痛：只需做皮下局部麻醉，手术过程中几乎无疼痛；③安全：手术后并发症及手术风险极低；④恢复快：术后3天后即可下床活动和开始腰背肌功能锻炼，1周左右出院。
3．显微手术治疗 显微镜下腰椎间盘切除术与传统的椎间盘髓核摘除术相比，具有切口小、组织创伤小、出血少和术后恢复快等优点。据报道，微创腰椎间盘切除术的出血量仅为传统手术的1／3。在显微镜下操作，由于手术视野放大，术中能够精确地辨认和保护术野区的神经根、硬膜囊和椎管内血管丛，便于精确地完成椎板开窗、神经根通道扩大、神经根周围粘连分离和病变髓核摘除等。由于手术切口小，不广泛剥离椎旁肌，降低了对骨组织的创伤，因此脊柱的稳定结构破坏极小，减少和避免了腰椎术后不稳的发生，同时术后硬膜囊和神经根也不易发生瘢痕粘连。
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