角膜上皮损伤术后多久才能恢复

（一）早期

1．疼痛　原因为角膜神经丛受伤、热能引起发炎和紫外线角膜炎。处理：配戴治疗性角膜接触镜，应用局部非激素性抗炎剂，必要时冷敷，暗室或戴太阳镜。

2．上皮愈合延迟　主要原因可能为：眼球运动、眼药水刺激或术前有干眼症。处理：重新选用接触镜或包扎双眼，人工泪液润滑，停止有害眼液刺激，每天补充必要的维生素C等。

3．角膜溃疡　术后2～3d之内会发生，发生率大约是0．1%。处理：按角膜溃疡常规处理，术后4周内可能会发生点状角膜炎，因为角膜感觉神经尚未修复，眨眼频率不够，所以在术后1周内除滴用抗生素眼药水外，可适当点用人工泪液等药液。

（二）术后中期可能遇到与预期矫正度数有误差的并发症（过矫、欠矫、散光）

1．过矫的原因　患者年龄太大，光学区太小；过度使用激素点眼；术中角膜皮层太干；术前未散瞳验光，手术量不准确。过矫＋2．00D时，应停止使用激素，过矫＋1．25～＋2．00D时，应减少使用激素，光学区太小的患者，可试用1%Pilocarpine眼液点眼4／d。

2．欠矫的原因　术前错误的屈光检查；上皮刮除不完全；术中角膜皮质太湿。欠矫＜－1．00D时，维持激素点眼，＞－1．00D时，完成激光治疗疗程后（3～4个月）再治疗。

3．手术导致的不规则散光　通常会自行消失，而规则散光可重复PRK手术。

（三）回退

所谓回退是指术后1个月内屈光仍在－0．75D以上的范围内，原因可能由于上皮过度增生所造成。

1．预防　术中要快速刮除上皮；运用多光区（Multizone）、多模式（Multipass）治疗；矫正高度近视时，术中暂停1或2次；高度近视眼可分2次治疗，间隔4～8周。

2．治疗　一般先用激素眼药水点眼（0．1%FML、百力特等），经过治疗一般都能提高视力，但效果有时是短暂的；准分子激光再治疗。回退＞－0．75D或视力＜20／50，可再次手术，以术后3～6个月为宜。

（四）角膜上皮下雾状浑浊（Haze）

角膜上皮下雾状浑浊是指准分子激光屈光性角膜手术后切削区出现的上皮和基质交界面下的浑浊。雾状浑浊的产生是因为角膜细胞新胶原的增加，使角膜失去透明度。通常在术后10d即可见到，3～6个月达到高峰，以后逐渐减轻。高度近视、瘢痕体质、用药不足及因眼压升高而停用激素者多见。积极有效地治疗可减轻或消失。它不同于角膜云翳、斑翳。角膜翳是由于角膜组织受致病因子侵袭后，产生的角膜炎症反应、表现为组织细胞变性、坏死脱落、增生、修复、结缔组织填充所致的角膜永久性瘢痕形成。

1．发生雾状浑浊的危险因素有　①患者年龄较小；②高度近视或散光，切削深度越深，Haze产生的机会越多；③光学区太小；④粗糙的切削面；⑤怀孕；⑥术后紫外线曝晒；⑦病毒性角膜炎；⑧急性全身性病毒感染；⑨术前患干眼症；⑩术后突然中断激素；角膜外伤。

2．Haze的分级

0级：完全透明，无浑浊。

0．5级：在裂隙灯下用斜照法可见轻度点状浑浊。

1级：在裂隙灯下可发现，不影响观察虹膜纹理。

2级：角膜浑浊，轻度影响观察角膜纹理。

3级：角膜明显浑浊，中度影响观察角膜纹理。

4级：角膜白斑，不能窥见虹膜纹理。

小于2级Haze往往不影响视力；较明显的Haze，患者常主诉有视物模糊，并伴有屈光回退。

3．预防　①慎重选择病例；②－4．00D以上的近视最好选择LASIK手术；③术后要防晒，激素不能中断。

4．治疗　①用激素治疗；②用准分子激光将浑浊切除；③如角膜浑浊影响视力，可考虑行角膜移植术。

（五）术后激素性高眼压（corticosteroid induce ocular hypertension）

激素性高眼压是指眼局部较长时间应用糖皮质激素，使患者眼压升高＞22mmHg，不伴有视野缺损及视神经损害者。激素性高眼压多在术后1～3周后出现。一旦发生，视眼压升高程度减少或停止应用糖皮质激素，改用非激素性类固醇药。严重者可出现视野缺损，视神经损伤等而导致激素性青光眼。

（六）切削区偏中心

较易避免，在手术中只要将激光对准光学中心，同时，提醒患者凝视固视灯，如患者紧张，眼动明显时，可暂时中止切削，调整以后再继续，偏中心是可以预防的。若切削偏心＜0．5mm时，患者可无自觉症状；在0．5mm～1．0mm时，可出现视物模糊等症状；＞2．0mm时，会产生单眼复视等并发症。偏中心切削的治疗有很多方式，其中以角膜地形图连接的扫描式激光治疗较有效。

（七）眩光（glare）

眩光是指在PRK术后，在暗光下光线散射而干扰视物，发生率＜8%。主要原因是切削区小或瞳孔过大。光学区切削在6mm以上时就可避免。

（八）中心岛（central island）

是指准分子激光屈光性角膜手术后，角膜地形图中央区出现＞1mm范围的，角膜屈光力大于邻近组织1．0D以上之岛屿状区域。发生的原因可能是：中心部局部上皮过度增生；涡形烟柱论（vortex plume）致使激光中心能量衰减；激光光学镜的衰退；声震波论（Acoustic shock ware）是指激光波震动，冲击角膜表面液体向中心流动。

预防：加预治疗（pretreatment），2．5mm直径范围，先注射8%的量；多区域多模式加预治疗（Aspheric Multizone PRK with pretreatment）适合于－8．00D以上的患者（表5－2）。

表5－2　疗效评估

PRK和任何一项外科手术一样，也有一定比例的并发症。我们只有了解并发症发生的原因，才能防患于未然。然而有些并发症是不可避免的，我们应该先学习如何处理的方法，如果一旦发生并发症时就能从容应对。

附Ⅰ：准分子激光角膜上皮下磨镶术（laser subepithelial keratomileusis，Lasek）

意大利Rovigo医院眼科中心Massimo Camellin于1997年在准分子激光屈光性角膜手术临床过程中，发明了一套手术器械用于揭开上皮后使用激光治疗近视，专家们将这套器械取名为“上皮刀”（Epithelial tralehination）从而在PRK手术的基础上发展成为Lasek手术。Lasek手术是介于PRK手术与LASIK手术之间的一种新型手术方式。它是用深度为60～70μm的上皮刀环钻在角膜光学区进行环钻，将上皮层完整的从前弹力层上分离上皮瓣（epithelial flap）蒂部留在12点处，随后行激光切削，最后将上皮瓣覆盖在角膜上。

Lasek手术与PRK手术比较，前者有如下优点：

1．术后基本无疼痛感觉。

2．由于有上皮瓣的保护，减少了感染危险。

3．术后在原上皮下生出较为规则的新上皮，原上皮在2周内脱落。

4．减低了角膜上皮雾状浑浊的发生率。

Lasek手术与LASIK手术比较，前者也有如下优点：

1．安全性高，避免了板层刀带来的各种不同危险，从而降低了手术医师心理压力。

2．对于－10．00以上的高度近视并伴有薄角膜（≤500μm）的患者可考虑Lasek手术。

3．上皮瓣复位较容易，无不透明及薄角膜瓣复位困难问题。

附Ⅱ：准分子激光治疗性角膜切除术（Excimer Laser Phototherapeutic Keratectomy，PTK）

1988年Stark等首先将准分子激光治疗性角膜切削术应用于临床，治疗角膜疾病。PTK是利用由准分子激光仅发生的高能紫外光，以微米级的精确度切削角膜组织，对非切削区不会产生明显损伤，切削区与非切削区之间可形成更为清晰光滑的界线，加速了术后角膜上皮和伤口愈合，不容易形成角膜瘢痕。因其具有良好的可控性、平滑性和安全性，对治疗浅表性角膜病变及重塑角膜表面具有广泛的应用前景，可部分替代板层角膜移植及穿透性角膜移植术。PTK术后要求保留至少250μm的角膜厚度，对于深度不超过1／3角膜厚度的病变包括角膜浑浊，角膜表面不规则及复发性角膜上皮糜烂等，均可考虑PTK手术。

1．适应证

（1）角膜营养不良：PTK对于位置表浅的病变有很好的疗效，如角膜上皮及基底膜营养不良（地图状、点状、指纹状及Meesmann营养不良），角膜前弹力层营养不良，（Reis－Buckler营养不良），格子状营养不良，颗粒状营养不良等。此外PTK还可治疗板层或穿透性角膜移植术后，移植片上浅表的复发性病变。

（2）角膜瘢痕：对于角膜基质浅层瘢痕，PTK术后可显著改善视功能，但由于瘢痕组织与周围健康组织的密度不同，激光切削率不一致，术后有可能造成不规则散光。

（3）角膜表面不规则：可用于治疗因角膜上皮营养不良、带状角膜变性以及翼状胬肉切除术后所致且视力明显受损的角膜表面不规则。PTK切削表面不规则的角膜表面时，由于对凹凸不平组织的切削量基本一致，术后仍不能形成光滑的表面。因此在PTK治疗过程中，要选择一种阻滞剂（masking agent）来填补角膜凹面，使激光仅切削角膜凸起部分，使术后形成一个相对光滑的角膜面。目前常使用的阻滞剂为0．5%～2．0%的羟丙甲基纤维素。

（4）复发性角膜上皮糜烂：治疗复发性角膜上皮糜烂的传统手术方法是机械刮除角膜上皮及针刺基质浅层。用PTK治疗，成功率可达84%～100%。实际治疗深度为5～10μm，局限于角膜前弹力层内，因此，术后不会引起远视，伤口愈合很快。PTK术后24小时内，患者会有明显的疼痛，局部点用非皮质类固醇及抗生素眼药可减轻症状。角膜上皮愈合后，开始点用皮质类固醇眼液1～4周。

2．PTK术后的并发症

（1）角膜上皮延迟愈合：PTK术后角膜上皮愈合时间比PRK术后要长，大多数患者在7d内愈合，如超过7d，则应视为延迟愈合。角膜上皮延迟愈合可导致严重的角膜上皮下雾状浑浊、复发性角膜上皮糜烂、角膜感染及角膜溃疡。术后处理同PRK手术。

（2）出现远视状态：导致远视的可能原因有：切削区周围角膜上皮过度增生及泪膜增厚造成近视镜效应；术前角膜病变中央薄周边厚，切削后角膜中央比周边更平；激光投射角度致中央切削多于周边切削。PTK术后出现远视状态可影响术眼裸眼视力下降并产生屈光参差。

（3）角膜表面不规则：可影响视力恢复，甚至出现眩光，光晕，单眼多视等症状。

（4）不完全切削及切削过度：PTK对于致密的瘢痕及钙质沉积较难完全切除干净，需用更多的激光脉冲数才能获得相同的治疗效果。术中用裂隙显微镜监控切削深度并使用阻滞剂可避免不完全切削，并保护周围组织不被过度切削。

（5）原有角膜病变复发：静止期的单疱病毒性角膜炎及某些角膜营养不良在PTK术后均可复发。假如复发病变较表浅，角膜厚度足够，可在1年后再次做PTK治疗。对于单疱病毒性角膜炎后遗留的角膜瘢痕是否适合行PTK治疗，目前尚有争议。