社区需求的评估

第五节　社区需求的评估

在制定健康促进规划时，重要的不是我们主观上要解决什么问题，而是某社区需要我们解决什么问题？哪些问题能通过健康促进干预得到解决？目前应优先解决的健康问题是什么？这就需要从分析社区的生活质量和健康状况入手。

一、社区诊断

社区诊断（community diagnosis）又称社区评估（community assessment），是一个通过客观的科学方法对社区主要健康问题和影响因素，以及与这些问题有关的社区内的组织机构、政策、资源现状进行确定的过程。社区诊断的目的是了解社区的特点，确定社区人民对自己健康需求和生活质量的判断。在本阶段，规划者需要通过多方面调查，了解社区的经济水平、生产类型、人口学特征、人均收入、人民生活状况。观察了解社区的特点，特别是通过与社区各方面人士座谈，了解社区人群需求是什么？他们对哪些事情最不满意？他们认为哪些现状需要改变？让人们自己确定影响他们生活和健康的主要问题。通过社区诊断，进一步制定针对社区主要健康问题和主要危险因素的策略。

社区诊断应遵循参与的原则。只有通过目标人群对自己的主要健康问题和要达到的目标的认同，并以主人翁意识积极主动地参与，项目才能获得成功。另要遵循的原则是要认识环境因素对健康和健康行为的影响，在社区需求评估中，应从不同渠道获得资料及社会学指标，以扩大对社区的了解。在分析社区需求时，不仅要考虑健康资料，同时还要考虑影响健康的各种因素，这种广角方法的好处还在于使规划制定者对客观事物更敏感，并认识到社会和经济状况是行为改变的“原动力”。如果我们把问题分析的很狭窄，解决问题的手段自然受到限制。

这一阶段通常要求有解决问题的目录，包括要控制和预防的疾病，主要还是应该考虑它的因与果以及预期未来可能的结果。疾病预防与健康促进略有不同，预防疾病的目标是没有疾病；而健康促进是寻求创造和维护健康和支持性环境，在政策和社区水平上提供保护因素、生活技能教育以及发展健康的生活方式和条件。尽管这两种手段有些不同，但两者都是为了获得健康。预防规划是通向健康之路。重要的是，目标和结果决定了相关所有部门的共同参与。

一旦有些问题确定了，项目目标和结果也就确定了。这一过程对构建和加强所有参与者（社区成员、相关部门和机构的代表）的能力是十分重要的。鉴于需要资金的投入，重点在于提高公众和政策制定者对全过程的了解。因此，动员他们参与社区需求评估并将评估信息广为宣传极为重要。

（一）社区评估内容

生活质量与健康之间是一种双向关系，健康能够影响生活质量及社会的良好状态；同时生活质量和社会问题又会影响健康。这些因果关系受社会政策、卫生服务、健康促进规划的影响。因此，健康促进主要作用于卫生与社会领域，而不是单纯的医疗卫生服务。

社区诊断主要评估社区群众的需求与愿望，以及生活质量。尽管生活质量较难定义且难以测量，但目前仍有许多手段用以评估生活质量，包括客观指标与主观指标。客观指标包括社会性指标：失业率、教育、经济、卫生政策与卫生服务等；环境状况指标：居住密度及空气质量指标等。更重要的是主观性的评估指标，主要是通过调查社区成员对生活质量的判断取得，如对生活的适应度和对生活的满意程度。

以妇幼卫生需求评估为例，其评估框架如下。

（1）与健康有关的问题。了解谁需要保健、病情发生在哪里、疾病发生的时间、直接和间接原因及其相关因素、如何解决这些问题。

（2）与健康服务相关问题。了解服务有无针对性、是否有足够的覆盖面（资源的可得性、地理的可及性、目标人群对服务的利用、服务的完整性、服务质量与效果、服务是否包括了与母亲和儿童有关的内容）、人们利用服务的情况；服务提供时是否考虑了危险人群；服务质量；服务人员的素质和态度；机构间的相互合作情况；是否建立经常性评估制度。

（3）当地资源情况。卫生资源（谁提供卫生服务和咨询？人们有病找谁？需要谁？何处提供服务？寻找服务者来自何处？何时提供服务？提供哪些服务？花费多少？）、非卫生资源及其他。

（4）当地高层领导对卫生政策的承诺。是否有足够的资源投入，资源分配是否合理，社区参与水平，组织和管理网络的建立。

（5）社会与经济状况。人口增长率、国民人均生产总值、人均年收入水平、就业情况、成人识字率、人均住房面积、教育水平、交通状况。

（6）立法情况。执行枟母婴保健法枠、规划免疫法规等情况。

（二）社区需求评估方法

在过去的工作中，人们多重视定量的评估，如流行病学数据、人口学调查和对服务设施数量的调查；而对于定性的研究，如服务对象的主观情感、愿望和要求往往没有受到应有的重视。认为定性的资料是非理性的、不科学的，因而是不可接受的。实际上在健康促进规划设计中更多的是依据群众的主观感受和社区的需要，而不是由专业人员来判断。群众自己决定是否要改变生活方式和是否接受卫生服务或接受哪一种服务。因此，规划应兼顾居民和社区团体的主观意愿和情感，而不是仅仅依靠客观的、僵化的数据。在社区需求评估中不仅要重视定量的研究，同时也必须十分重视定性的研究，两者是相辅相成的，不可或缺。社区需求评估通常采用以下方法。

1.知情人座谈会　邀请社区卫生行政领导、有关卫生专家、社区工作者、各有关组织和群众代表等知情者提供社区需求的信息，汇集意见和建议，集思广益。

2.特尔斐法（Delphi technique）　该方法是将问卷寄给少数专家，可避免高级专业人员的观点对其他人的影响。通常由设计委员会提出15～30名参加人员，寄出问卷，要在2周内就表格中的内容按要求打分后寄回，将第1次问卷综合结果列在第2份问卷上。如第1次提出20个项目，要求参加者从中选出最重要的7个项目，按期邮回。将寄回的问卷每一类得分相加，按最终得分数次序排列，并附评语总结用于第2次问卷，如有必要可进行第3次问卷。不论进行多少次问卷调查，都应将最后一次问卷的结果告诉参加者。该法的主要优点是用通讯方法可扩大调查范围；参加者不记名就保证答卷的真实性不受成员的威望、权力和政治的影响。

3.社区研讨会或群众听证会（community forum or pub lic hearing）　社区研讨会通常由地方政府召集以广泛听取社区居民不同意见，凡是对该问题有兴趣的居民均可参加，可以采用畅所欲言，或限定时间发言，或要求参加者对某问题给予评分或分小组讨论，最后再反馈。此常用于确定一般的需求，然后再通过其他方法进一步评选。研讨会召开之前应通过各种渠道广为宣传，让群众有充分的思想准备。

4.专题组讨论（focus group process）　专题组法最适用于探索性研究。它用以发现或验证新观念、新意见，形成“假设”。专题组成员由有相同的社会背景（如性别、年龄、文化程度、经济收入、生活方式等）的人组成，组员之间在会前是不认识的，每组8～12名。小组通常是在非正式场合（如在某人家中），没有严格的讨论议题，是在极其宽松的条件下畅谈己见。小组由经专门培训的主持人根据评估范围或主题指导讨论。专题组讨论要连续召开，直到没有新的观点和意见为止。通常要召开3～4个专题组讨论会，如需了解不同地区或层次人群的意见，可分层召开。该法优点是讨论内容灵活、讨论环境宽松、费用低廉且方便；缺点是所得资料为定性的，由于参与人数较少，代表性差，成功与否取决于主持人的技巧，所得结果仅是初步的。

5.小组工作法（nom inalgroup process）　该方法简便易行，由靶人群亲自参与社区需求评估，所得资料真实可靠，对掌握社会（或疾病）问题，探讨原因均有重要作用。该方法可以获得定量与定性两种资料，由参与者按所提问题的重要性评选和排序获得定量数据，通过描述性讨论得到定性资料。采用这种调查须事先根据调查目的和内容拟定详细的调查纲目，组织和培训调查人员，使他们明确调查目的、步骤和基本方法。

要注意精选调查对象，即要选择那些对该地区某事件（或疾病）发生发展情况较了解的人。每小组人数以5～7人为宜。首先由主持人提出问题，如本地区目前主要的健康问题是什么？各自将答案记下，然后将各人所提的问题全部写在黑板上。为确保所有参与者对各人所提的问题有较清晰的理解，进行描述性讨论，讨论的目的仅仅是为了搞清题意，而非深入的讨论或争辩。待弄清题意后，进行表决，在黑板答案中选择他们认为最重要的事项，并按重要性列出序号（如从20个事项中选择5项）。最后将各组的选择结果汇总，得票最高者应是该社区存在的最重要的健康问题。

6.观察法（observation）

（1）参与性观察。研究者直接参加项目社区的日常生活活动，通过观察、听取人们谈论及用各种方法提出问题，了解情况，达到了解所要观察的内容。

（2）非参与性观察。观察者暗中跟踪观察，在观察中记叙观察情况。

观察法常用于行为观察，观察行为产生的背景及其影响因素，如文化、经济、社会环境等。

7.利用常规资料　利用卫生部门提供的发病率、患病率、死亡率、入院率、出院率等资料，从文献、以前编辑的年鉴、社会医学以及保健机构获得数据。

8.流行病学调查　当缺乏相关资料或资料缺乏代表性时，可进行现场调查，如快速流行病学评估法、抽样调查。调查时应保证数据的代表性和科学性。

二、流行病学诊断

（一）流行病学评估的主要任务

确定哪些健康问题是最严重的问题，哪些行为因素和环境因素引起这些健康问题。

（1）流行病学评估与社会评估是两种互补的方法。流行病学评估的第1步就是从分析广泛的社会问题入手，找出导致健康问题的影响因素，如失业、住房拥挤、交通不便、文化程度低、经济收入差均可导致人们的健康问题。如当地居民的主要健康问题是营养不良，而社会无法提供足够的营养品或提倡科学的膳食方法来解决营养不良问题，最好的办法是鼓励居民开发庭院，种植黄豆，并提供食品加工方法资料，通过这种干预方法，使居民的营养状况和生活条件都得到改善。

尽管健康教育工作者不可能总是运用这种方法解决群众的健康问题，但可通过与其他部门的合作，也可促进政策的改变或是指导群众充分利用非卫生部门的社区资源。

（2）流行病学评估的另一方面就是评估已确定的健康问题与社会问题的吻合程度。我们经常面对许多健康问题，但因现有资源匮乏，必须先权衡健康问题的轻重缓急，使能产生最大的社会效益。如报告某地婴儿死亡率明显升高，群众反映医院技术条件很差，要求当地政府部门改善医疗条件，面对这种情况，在制定妇婴保健规划前，就要在诸多的社会问题中找出引起健康问题的特殊原因。经仔细分析后发现当地健康问题受民族、产妇年龄、经济收入及婴儿保健方面具体情况的影响。这个社区婴儿死亡率高的原因不在于医院的医疗条件，而是由于妇女孕期缺乏医疗保健、母婴缺乏营养、婴儿没有进行免疫接种等。因此通过购买新仪器，增加新设备来改善医院对婴幼儿的保健服务是一种花费高、效果不大的措施；而提高孕期保健，增加营养食品的供应，加强婴幼儿免疫接种是行之有效的方法。通过分析，使健康问题与社会问题之间关系更为吻合，从而制订出更综合、有效的健康促进规划。

（二）流行病学诊断的目的

流行病学诊断的目的有以下几点。

（1）找出因某健康问题而受累的是哪一类人群，不同性别、年龄、种族、职业间的流行是否相同，而其中哪一类人群受影响最大。

（2）找出与该健康问题有关的各种影响因素是什么，其中什么因素影响最大。

（3）明确规划应针对哪类人群，解决什么问题。

（4）明确预期能得到什么效益、什么时候得到，这些效益能持续多长时间。

（5）提出完善规划目标的行为与环境问题。

可以试着通过社会诊断与流行病学诊断，对你所在地区的健康问题和行为问题，以及环境因素作出评估。