入院评估需全面

一、案例经过

患者冯某,男,67岁,于2013年1月14日11:23以“胸闷待查”收入院。询问病史时,患者有烦躁情绪,自诉在营口医院住院时烦躁得要跳楼,被护士拽住。医师立即联系家属,家属当即否认其有精神病史,否认其有自杀经历,但同意过来看护,因其家属住在鲅鱼圈,次日才能赶到医院。护士了解病情后,立即逐级汇报,并采取了保护措施:①窗户上锁;②护士加强巡视;③向邻床请求邻床家属帮忙观察患者,有情况及时按呼叫器,通知医护。患者下午和晚上21:00之前病情平稳,21:00开始出现烦躁不安,遵医嘱肌内注射地西泮(安定)10mg。22:00仍不能卧床,躁狂,语无伦次,予以氯硝西泮2mg口服,患者仍无睡意,躁狂不安,偶尔以头撞墙,护士立即通知医师,并将患者拽住加以保护,安慰患者,无效。1月15日0:30患者躁狂加重,频繁以头撞墙和障碍物自伤,请神经科会诊,予以奥氮平5mg口服,1:00病情仍无好转,医师为了能让患者卧床,予以0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注,15min后患者自行拔出,此时仍躁狂严重,医师和护士同时看护患者至早晨5:00,请求保安帮助看护至早晨6:00患者入睡,7:30患者家属从外地赶到,和科主任协商后出院到心理医院就医,被诊断为“老年抑郁症”。

二、讨论

1．护理教训 如果入院时对该患者的言语未引起重视,评估不准确不全面,并未及时与家属联系,也未采取相应的护理防范措施,患者在住院期间可能会有危险(自伤甚至伤人)。

2．正确做法 除了及时上报,采取相应的防范措施以外,在家属未到来之前,应请一位护工暂时协助看护患者。

3．不良后果 患者在住院期间可能会有危险(自伤甚至伤人)。

三、专家点评

对新入院患者应做好评估,详细了解既往病史,认真倾听患者的主诉,及时发现一些反常信息。对病情特殊的患者,应及时上报,采取必要的保护措施。