第10章 典型病例分析
1.病例摘要
患者29岁，孕1产0，28孕周，双下肢水肿3个月，高血压1周，于2000年1月4日入院。既往健康，无慢性心肺肝肾病史，婚后3年未孕，孕期定期产前检查。自16孕周始出现下肢水肿，晨起不缓解，入院前1周血压升高，未用药治疗。查体：BP 150/105mm Hg（20/14kPa），红细胞压积（HCT）0.40，尿蛋白（++）。超声检查：双顶径（BPD）6.9cm，股骨长4.6cm，腹围23.5cm，脐动脉舒张期血流缺如（AEDV）。入院后即给予硫酸镁15～20g解痉、降压及其他综合对症治疗，水肿减轻，血压及尿蛋白稳定在入院时状态。维持4周，因羊水减少，IUGR，已达32孕周，维持妊娠弊多利少，择期行剖宫产术。娩一男性活婴，900g，Apgar评分3～7分，住N ICU，体重达1 850g出院。随访5年，体格、神经及精神智能发育正常。产妇在产后一周恢复，正常出院。
2.讨论
正常妊娠时，随妊娠的进展胎盘血管床阻力逐渐下降，胎盘血流灌注量增加，妊娠高血压时，胎盘血管痉挛阻力增加，可导致胎儿缺氧及营养不足，致胎儿宫内发育迟缓。多普勒脐动脉血流图，从血液动力学角度反映胎儿胎盘循环状态，阻力大时血流减少，是临床检测胎儿-胎盘循环的一项较敏感的监护手段。它通过收缩期/舒张期（A/B）比值大小监测血管阻力情况。正常时，随孕周增加比值减小，足月时应＞3，AEDV是脐动脉血流异常的一种危险信号。它的出现意味着胎盘循环显示高阻抗状态，是胎儿胎盘严重缺氧缺血的表现。进一步发展出现舒张期血流逆流，可导致胎死宫内。衡宗华等（1997）认为，出现AEDV时，应立即终止妊娠，不足32孕周时，围生儿病死率为100%，36孕周后可采取立即剖宫产术可获活婴。但Diw oo（1989）认为，出现AEDV时，应结合生物物理五项评分联合监测，可平均延长孕龄4天（0～11天），15例中均无死亡。本病例自28孕周发现AEDV后，经积极治疗延长孕龄28天终获活婴。
3.治疗体会
孕龄28～32周时出现重度妊娠高血压合并IUGR常伴有胎儿胎盘循环高阻力状态，AEDV是更严重的缺氧缺血状态。此时难获母婴圆满预后的关键在于这个时期胎儿尚不成熟且体重较轻。目前治疗又难使母婴病情在几周内维持在一种稳定的平衡状态中，既保证产妇无重要脏器衰竭，又保证胎儿生长发育时间。尽管硫酸镁有解除母体血管及胎盘血管痉挛作用，但仍不能有效控制妊娠高血压病情进展，为使胎儿能维持达到最低成熟的孕周，胎盘充足的供血要靠母体的高血压状态维持，而这种持续的高血压状态，很快导致母体的某一个或多个器官功能的衰竭。此时，为抢救产妇生命只能被迫终止妊娠。胎儿多因器官发育不成熟及体重低而难于成活。本例患者的病情在住院时就已达到较严重程度。因此，我们精心设计了治疗方案，持续硫酸镁静脉点滴15～20g/d，每日液体量控制在1100m l左右，舒张血压在100mm Hg（13.3kPa）左右，既保证解痉扩容增加周围静脉营养的有效计量，保证胎儿营养及氧气供应，又不因治疗而加重产妇心肾脏器负担，避免器官功能衰竭，从而维持尽可能长的妊娠时间。4周期间产妇尿蛋白始终（++），肾功能正常，虽然脐动脉持续呈无舒张期血流状态，但未出现逆流，防止了胎死宫内，4周期间胎儿双顶径仅由6.9cm长到7.1cm，腹围增长2cm左右，出现羊水进行性减少，考虑到已是最大限度的延长孕周，并达到胎儿成活的最低孕周，胎儿体重较小，但功能尚好，维持妊娠已无意义，尽早使胎儿摆脱不良的宫内环境进行体外新生儿治疗，尚有一线希望，故于满32孕周时择期行剖宫产手术。由于赢得了胎儿脏器发育成熟的时期，虽新生儿为超低体重儿，但生后未出现任何新生儿合并症，顺利度过生理性体重下降后，逐渐生长发育，至生后60天体重达2500g，发育正常，达到宫内发育水平。随访至2005年（5岁），精神、智力、体格发育正常。智商测定（比内）86，体重21.5kg，身高114cm。
■第2例 妊娠高血压早期防治成功病例分析［59］
1.病例摘要
患者38岁，孕3产2。既往两次妊娠均患肾病综合征型妊娠高血压伴胎儿宫内生长迟缓（FGR），分别于33孕周分娩，新生儿预后不良。首次妊娠，于28孕周发病，出现全身水肿，33孕周时BP 130/100mm Hg（17/13kPa），与基础血压相比收缩压增加30mm Hg（4.0kPa），舒张压增加15mm Hg（2.0kPa）。尿蛋白（++++），自然发动宫缩，早产一男性活婴，3天后死亡。第2次妊娠，于7孕周出现水肿，25孕周时尿蛋白（+），30孕周时全身水肿，24小时尿蛋白总量12.7g，住院治疗3周后出现肾功受累，致胎儿窘迫，行剖宫产术终止妊娠，新生儿发育不良。本次妊娠前3个月检测抗心磷脂抗体（ACA）阳性，遂口服阿司匹林40m g。8孕周时，除红细胞压积（HCT）0.40外，其余血尿多项检查均在正常范围。体格检查：BP110/80mm Hg（15/10kPa），轻微水肿。遂开始静脉点滴低分子右旋糖酐500m l，共5天，进行抗凝及扩容治疗，水肿消退，HCT 0.36，定期检查各项指标并进行预防性使用硫酸镁静脉点滴，注意休息。30孕周后给予促胎肺成熟及氨基酸和白蛋白等静脉营养，胎儿发育一直在正常范围，脐动脉血流检查S/D=3，收缩期血流速度33cm/s，舒张期血流速度11cm/s。34+5孕周，因产妇心率104～112次/m in，住院5天后因胎儿心率180次/m in，35+3孕周，行急诊剖宫产，娩一男活婴3600g，Apgar评分9分，一周后母子平安出院。随访7年，精神、智力、体格发育正常。
2.本病例特点
该患者有两次妊娠高血压（肾病综合征型伴IUGR）病史，发病孕周及病情逐次提前和加重，新生儿预后不良。产妇遗留较长时间肾脏损害，加之ACA阳性，本次妊娠8孕周始即出现轻微下肢水肿，HCT 0.40，说明产妇体内循环系统已有早期改变，由于及时监护及对症治疗，有效地控制病情的发展，在胎儿生长发育高峰前给予积极治疗，为提前终止妊娠做好了充分准备。
3.经验与讨论
妊娠高血压疾病目前仍是威胁孕产妇及围生儿生命的重要原因。其发病率为8%～10%，其中，肾病综合征型（NSP）占妊娠高血压总数的0.48%，母婴预后均较差，孕产妇病死率为25%，围生儿病死率高达42.23%［60］。由于缺乏敏感的早期诊断指标，一旦出现水肿、蛋白尿等临床症状，病情进展快，且难以逆转，最长持续不到1个月，常因产妇肾功衰竭而被迫终止妊娠。
本例是一个通过积极采取孕前及孕早期监测及预防性治疗肾病型妊娠高血压的成功病例。该病例的治疗成功提示产科医生对既往有妊娠高血压病史的患者，一经确立妊娠诊断，即应在严密监测下采取相应的预防性治疗措施，至少可以做到推迟发病孕周、延长孕期、降低疾病的严重程度，获得改善母婴预后的结果。
■第3例 子痫前期重症早期防治成功病例
1.病例摘要
患者，女，27岁，孕2产1。既往子痫前期重症伴视物模糊8小时，于28孕周胎死宫内，引产。半年后再次妊娠，于14孕周开始产前检查。血压、血常规及尿常规等各项情况正常，18孕周时，脐动脉血流速度基本正常（见图10-1）。孕26周时的脐动脉血流速度明显低于同孕周正常血流速度，立即给予硫酸镁7.5g加入低分子右旋糖酐500m l（因HCT 0.46）静脉滴注，共5天。复查，脐动脉血流速度明显改善，但未达正常，S/D=2.6。2周后再次给予硫酸镁治疗，同时静脉给地塞米松10m g，3天促胎肺成熟。31+4孕周时，在每日晨起自测血压时，发现BP150～160/110～120mm Hg，无自觉不适，立即到医院，检查尿蛋白（++++）。超声检查显示：BPD 7.5cm、AC 22cm，估计胎儿体重约1178g，FGR，羊水指数（AF）I4.3，脐动脉血流速度明显减少，脐动脉S/D比值为4.2。立即住院治疗，入院后给予解痉及对症治疗，病情稳定，BP130～140/90～100mm Hg，尿蛋白++～+++之间，血常规、电解质、肝肾功能在正常范围，脐动脉血流速度小幅波动（脐动脉血流变化见图10-1）。两周后，因胎心率增快170～180次/m in，于妊娠33+4选择剖宫产终止妊娠。产后第二天血压正常，2个月后尿蛋白消失。
图10-1 病例3孕期脐动脉血流速度变化示意图
新生儿出生体重1300g，Apgar 9～10分。在N ICU住院11天后度过生理性体重下降；18天可自己吸吮20m l/次，体重达1540g；36天时体重2000g，出院。住院期间新生儿未用肺表面活性物质，未用呼吸机，未出现并发症。经随访至2005年（4岁），体格、精神及神经发育与同龄儿一直保持着一致性的正常范围。智商测定（比内）97，体重15kg，身高101.5cm。
2.本病例特点
（1）既往有子痫前期重症及严重并发症病史、围生儿死亡史。
（2）早发重症（突发型），临床发病后，仍能维持2周，既使胎儿体重有所增加，又使孕龄延长，却未出现母儿任何严重并发症。
（3）在临床症状出现之前至少5周，脐动脉血流速度出现异常。
（4）经使用硫酸镁后脐动脉血流速度明显改善但未达到正常。
（5）母儿预后（短期及长期＞4年）良好，无后遗症。
（6）在文献报道中［32］，10例早发性（＜34周）突发型（＜48H）在平均一周之内，出现母亲严重并发症100%，围生儿死亡率72%。在早发渐进组中出现母亲严重并发症34.5%，围生儿死亡率24.3%。
3.经验与讨论
在妊娠高血压疾病中最棘手的病例是具有上述特点的那些情况，并且有重复加重倾向。本例通过密切监测脐动脉血流速度变化，得以更早地发现胎盘缺血情况并进行积极而及时的早期干预，在产科可维持到32～34孕周，新生儿体重＞1000g，而不出现严重的母儿并发症。此时，出生的新生儿对于一般的市级三级医院的新生儿科的救治能力来说，应该已经不是太困难的挑战了。对婴幼儿随访4年，记录显示体格、神经、智力发育与同龄儿一致。可见，对子痫前期重症患者，恰当治疗达32孕周后适时终止妊娠，虽属早产但非禁忌。
■第4例 脐动脉血流速度异常与早产
1.病例摘要
患者婚后12年不孕，本次妊娠16周时，脐动脉血流中未出现舒张期血流，在22孕周时，仍未出现舒张期血流（见图10-2）。在25孕周时，出现舒张期血流，但幅度明显低于正常。26孕周时，出现阴道流血，因先兆早产指征给予硫酸镁静脉滴注5天。29孕周时，重复使用硫酸镁。31孕周时，出现流血及腹痛，住院后持续给予硫酸镁及地塞米松促胎肺成熟，3天后仍未能有效抑制子宫规律收缩而自然分娩。新生儿体重2200g，Apgar 9分。
图10-2 病例4孕期脐动脉血流速度变化示意图
2.本病例特点
（1）脐动脉血流速度异常，表现为舒张期血流出现时间比正常晚10～11周，出现后也明显低于同孕周正常范围。
（2）使用硫酸镁后脐动脉血流速度有所改善，未达正常。停用硫酸镁后脐动脉血流速度下降。
（3）临床出现阴道流血症状，以先兆早产为指征而使用硫酸镁，控制了第一次的子宫收缩的发动，但最终仍在31+3孕周时早产分娩。
（4）自然早产，无其他并发症及合并症。
3.经验与讨论
该病例在16孕周时，出现了异常情况，由于胎儿珍贵，告知其可能预后及应注意事项并建议使用硫酸镁，但由于多种因素患者未同意。26孕周时，出现流血情况，明确地意识到了早产发生的可能性很大，高蛋白饮食的增加得到重视，并积极配合治疗。尽管是早产，但预后良好。因此，通过脐动脉血流速度的检查，能早期发现、早期干预，对预后心中有数，尽最大可能改善预后，达到减少盲目性可能引起的医患之间的纠纷及发生不良预后而产生的遗憾。该病例为那些不明原因的早产的研究提供了一条新的思路和发展空间。
■第5例 早发型重度妊娠高血压疾病规范治疗的作用
1.病例摘要
患者，33岁。妊娠28+3孕周，G3P0，因水肿两个月，高血压9天入院。入院时BP148/98mm Hg，尿蛋白微量，脐动脉血流速度低于同孕周的2S。BPD 7.5cm，AC 24.3cm，估计胎儿体重1328g。此间间断地使用硫酸镁，3周后（31孕周），BP160/100mm Hg，尿蛋白3g/24h尿，出现电解质的紊乱，血钾2.9～3.1mm ol/L，脐动脉血流情况无变化。BPD 7.8cm，AC 28.4cm，估计胎儿体重1800g。调整治疗方案，给予每日硫酸镁15g静脉滴注及其他对症治疗，一般状态稳定，血钾达3.4～3.5mm ol/L，脐动脉血流速度有所改善，使舒张期血流速度由8.8cm/s上升到14.7cm/s。继续维持妊娠两周，出现一过性高钾血症，未出现其他严重并发症，33+6孕周，择期剖宫产终止妊娠。新生儿体重1950克，Apgar 10分。术后恢复顺利。
2.病例特点
（1）发病早（28孕周），病情重，31孕周时，达到子痫前期重度伴有电解质紊乱。
（2）在给予硫酸镁连续应用后，仍然能改善脐动脉血流速度并伴有临床症状的稳定及改善。舒张期血流速度由8.8cm/s上升到14.7cm/s，收缩期血流速度由31.7cm/s上升到37.7cm/s，平均血流速度从20.6cm/s上升到23.5cm/s。血流量增加约10m l/m in。瞬间的微不足道的血流量的积累可产生难以估计的结局。
（3）28孕周出现临床症状后，仍然有维持6周而又不引起严重并发症的可能。
（4）同时，能达到母婴良好预后。
（5）间断使用硫酸镁对脐动脉血流速度无改善作用。
3.经验与讨论
超声多普勒检测脐动脉血流速度的方法除了具有早期发现的预测价值外，在出现临床症状后的母儿情况的评估、治疗效果的判断、病情发展的趋势及维持孕周的潜能因素综合分析都具有重要意义。由于方法简单，可操作性强，坚持动态监测，指导治疗可明显改善母儿预后。规范治疗前血流速度，见图10-3A，规范治疗后血流速度，见图10-3B。
图10-3 规范治疗前后血流速度
A.病例5规范治疗前；B.病例5规范治疗后
■第6例 混合性妊娠高血压疾病（代偿晚期）（子痫前期重症）病例
1.病例摘要
患者，女，30岁，手术外科医生。初孕初产妇，末次月经2000年3月13日，预产期12月20日。既往健康，12孕周开始产前检查。一般情况、体格检查及各项实验室检查均在正常范围。定期在产科门诊进行检查，29孕周时，进行彩色超声多普勒检查：胎儿双顶径（BPD）7.4cm，股骨长（FL）5.3cm，头围（HC）25.3cm，上腹围（AC）24.1cm，估计胎儿体重1297g。脐动脉收缩期血流速度32cm/s，舒张期血流速度11cm/s，S/D=2.9。此时，患者血压、血常规、尿常规及胎儿发育均在正常范围。由于其脐动脉收缩期与舒张期血流速度均在-1S与-2S范围，遂了解工作情况，得知患者每日在手术室的工作时间长达8～9小时，因此建议应减少工作时间及强度，最好休息并使用硫酸镁静脉点滴。结果未按医嘱执行。35孕周时，BP 138/90mm Hg，尿蛋白（-），开始休息。在37孕周时，BP 160/100mm Hg，尿蛋白（+++），下肢水肿，住院。入院后查凝血、肝肾功能正常范围，BPD 9.0cm，FL 7.1cm，HC 31.1cm，AC 33.4cm，估计胎儿体重2998g。脐动脉收缩期血流速度27.2cm/s，舒张期血流速度10.5cm/s，S/D=2.59，RI=0.61，PI=0.95，羊水池直径4.7cm。因妊娠已足月，且经解痉、对症治疗病情未见好转，决定剖宫产终止妊娠。新生儿，女，体重3000g，Apgar 9～10分，羊水清。产妇术后第一天BP 120/80mm Hg，尿蛋白（++），术后第六天，尿蛋白（-），出院。
2.本病例特点
（1）患者孕前身体健康，初孕初产妇，规范产前检查。
（2）29孕周时进行彩色超声多普勒检查，此时，患者血压、血常规、尿常规及胎儿发育均在正常范围。其脐动脉收缩期与舒张期血流速度均在-1S与-2S范围，但S/D值正常。
（3）患者为手术外科医生，工作时间长、工作压力大，一直到35孕周时才休息。
（4）胎儿发育正常。
（5）35孕周发病，37孕周达子痫前期重度（仍在临床代偿期内，各器官功能仍在正常范围）。脐动脉血流速度低于29孕周，但阻力指数三项仍在正常范围。
（6）终止妊娠时机容易选择，母亲病情加重时已达孕足月，母儿预后良好，术后恢复快。
3.经验与讨论
本病例为典型的混合性妊娠高血压疾病范例。有胎儿胎盘循环缺血情况存在，但属轻度，胎儿生长发育不受影响或轻度影响。又有外因因素存在，故最终出现妊娠高血压疾病，但更接近或达到足月。由于已经休息，故疾病进程比较缓慢，如果在29孕周时遵从建议可能不出现妊娠高血压疾病或即使出现，在病情上也会更轻一些。如果仅依据目前使用的观察项目，并不能发现异常指标，只能在出现临床表现时对症治疗，更无从早期预测。本病例中在出现临床症状时到妊娠终止，也只有脐动脉血流速度的改变。由于对临床发展过程有充分而准确的估计和恰当的沟通，患者心悦诚服。结论：本例预后很好，但还可更好。
■第7例 混合性妊娠高血压疾病（失代偿早期）（子痫前期重症伴肾脏受累）病例
1.病例摘要
患者，女，27岁，内科医生。初孕初产妇，末次月经2000年8月22日，预产期2001年5月29日。既往健康，12孕周开始产前检查。一般情况、体格检查及各项实验室检查均在正常范围。20孕周时，父亲因病逝世，悲痛不已。定期在产科门诊进行检查，29孕周时，BP 130/90mm Hg，尿蛋白（+），红细胞压积（HCT）51.8。32孕周曾在其他医院住院，予以维生素E、补钙及硝苯吡啶治疗，1周后出院。33+3孕周时，BP 140/110mm Hg，尿蛋白（+++），HCT 43.2。进行彩色超声多普勒检查：胎儿双顶径（BPD）8.0cm，股骨长（FL）5.9cm，头围（HC）28.0cm，上腹围（AC）24.7cm，估计胎儿体重1500g。脐动脉收缩期血流速度34.4cm/s，舒张期血流速度8.3cm/s，S/D=4.14，PI 1.37，RI 0.76，羊水池直径4.0cm。收住院治疗。入院后查凝血、肝肾功能正常范围，给予解痉降压治疗。1周后因BP 160/120mm Hg，尿蛋白（+++），出现颗粒管型1-2/HP，尿素氮上升由5.5mm ol/L到7.77mm ol/L，肌酐80.6μm ol/L。已妊娠34+4周，且经解痉、对症治疗，病情未见好转且有加重，决定剖宫产终止妊娠。新生儿，女，体重1400g，Apgar 3～6分（1～5分钟）。新生儿出生后出现低血糖、酸中毒及电解质紊乱，经积极治疗后恢复。生后随访6年，神经、精神、体格发育正常。母亲术后在硫酸镁及降压药治疗下，第3天BP仍160/110mm Hg，尿蛋白（+++），加用硝普钠25m g静脉点滴及多巴胺、强的松，血压逐渐下降至120/90mm Hg，术后第9天，尿蛋白仍（+++），尿素氮6mm ol/L，肌酐60.0μm ol/L。出院。
2.本病例特点
（1）患者孕前身体健康，初孕初产妇，规范产前检查。
（2）20孕周时，意外事件强烈刺激及劳累。
（3）33孕周时，进行彩色超声多普勒检查：其脐动脉收缩期与舒张期血流速度均在低于同孕周2S范围，S/D值异常。
（4）胎儿体重在不足第3个百分位，新生儿为超低体重儿。
（5）29孕周发病，33孕周达子痫前期重度（仍在临床代偿期内，各器官功能仍在正常范围），34孕周进入失代偿早期。立即终止妊娠。
（6）临床上有渐进的疾病过程，但前期未得到准确而有效控制，终止妊娠时在失代偿早期，胎儿及母亲均出现并发症，但不很严重，可以恢复，但经过时间更长，加重经济负担。
（7）母亲及新生儿远期预后良好。
3.经验与讨论
本病例也为典型的混合性妊娠高血压疾病范例，与病例6相比胎儿胎盘循环缺血情况存在，但属重度，胎儿发育受到影响。有外因因素存在，强度也更大些，故发病更早，在29孕周就出现妊娠高血压疾病。前期没有进行针对性治疗，在34孕周时，进入临床失代偿早期。此时，对于母儿近期预后有影响，但远期预后较好。可见，在早期及时发现问题、及时正确治疗，对于母婴预后有直接影响，不论对妊娠高血压疾病发生的时间、严重程度、并发症发生与否及产后恢复的速度均有影响。其经济负担也是不能忽视的内容。本病例在20孕周、29孕周、32孕周时都可以有机会发现胎儿胎盘循环缺血情况存在，给予足够的重视和积极治疗。可见，在妊娠高血压疾病发展过程中，还是有许多的环节可以控制，预后的改善仍有很大的空间。
■第8例 外因性妊娠高血压疾病（代偿晚期）（子痫前期重度）病例
1.病例摘要
患者，女，27岁，工作繁忙。末次月经2000年3月23日，预产期2000年12月30日，初孕初产妇。既往健康，12孕周开始产前检查。一般情况，体格检查及各项实验室检查均在正常范围。定期在产科门诊进行检查，29孕周时，BP120/80mm Hg，尿蛋白（-）。进行彩色超声多普勒检查：胎儿双顶径（BPD）7.8cm，股骨长（FL）6.1cm，头围（HC）27.7cm，上腹围（AC）26.9cm，估计胎儿体重1700g。脐动脉收缩期血流速度35.2cm/s，舒张期血流速度16cm/s，S/D=2.2，PI 0.86，RI 0.55。此时，患者血压、血常规、尿常规及胎儿发育均在正常范围。由于其脐动脉收缩期与舒张期血流速度均在正常范围低值，建议应减少工作时间及强度，但因工作需要无奈。36孕周时，BP 120/85mm Hg、尿蛋白（++），37孕周时，BP 150/110mm Hg，尿蛋白（+++）。收住院。入院后查凝血、肝肾功能正常范围。因已妊娠足月，且经解痉、对症治疗，病情未见好转，第三天，BP 170/110mm Hg，决定剖宫产终止妊娠。新生儿，体重2650g，Apgar 9～10分。术后恢复顺利，5天出院。
2.本病例特点
（1）患者孕前身体健康，初孕初产妇，规范产前检查。
（2）29孕周时进行彩色超声多普勒检查，此时，患者血压、血常规、尿常规及胎儿发育均在正常范围。脐动脉收缩期与舒张期血流速度均在正常范围。
（3）患者工作时间长、工作压力大，又无法休息。
（4）胎儿发育正常范围，但在29孕周时估计胎儿体重在同孕周的第50个百分位之上，而37孕周时的出生体重却在同孕周的第50个百分位之下。
（5）36孕周出现蛋白尿，37孕周达子痫前期重度（仍在临床代偿期内，各器官功能仍在正常范围），即终止妊娠，病程比较短，损伤比较轻。
（6）终止妊娠时机容易选择，母亲病情加重时已达孕足月，母儿预后良好，术后恢复快。
3.经验与讨论
本病例为典型的外因性妊娠高血压疾病范例。无胎儿胎盘循环缺血情况存在，胎儿发育在正常范围。但有外因因素存在，也最终出现妊娠高血压疾病。对妊娠晚期胎儿生长发育的速率可能存在潜在的影响。但更接近或达到足月，疾病进程比较短暂，如果在孕晚期时注意适当休息，可能不出现妊娠高血压疾病或只是在更轻的状态。
■第9例 外因性妊娠高血压疾病（代偿早期）（妊娠高血压）病例
1.病例摘要
患者，女，30岁，银行职员，工作紧张劳累。初孕产妇，末次月经2000年5月15日，预产期2001年2月22日。既往健康，12孕周开始产前检查。一般情况，体格检查及各项实验室检查均在正常范围。基础BP 90/60mm Hg，定期在产科门诊进行检查。28孕周时进行彩色超声多普勒检查：胎儿双顶径（BPD）7.6cm，股骨长（FL）5.6cm，头围（HC）26.2cm，上腹围（AC）24cm，估计胎儿体重1360g。脐动脉收缩期血流速度42.9cm/s，舒张期血流速度15.4cm/s，S/D=2.79，PI 1.0，RI 0.64。30孕周时，BP 120/80mm Hg，尿蛋白（-），此时，患者血压、血常规、尿常规及胎儿发育均在正常范围。由于其脐动脉收缩期与舒张期血流速度均在正常范围，但30孕周时，血压较孕早期增加，收缩期增加30mm Hg，舒张期增加15mm Hg，在当时采用的诊断标准中已经构成妊娠高血压诊断标准，因此，建议减少工作时间及强度或休息。患者开始休息并坚持一定时间的户外锻炼，平衡膳食。38+6孕周时，BP 135/90～100mm Hg、尿蛋白（-），收住院。入院后查凝血、肝肾功能正常范围。第二天自然发动子宫收缩，阴道分娩。新生儿体重3700g，Apgar 9～10分。产后恢复顺利，4天出院。
2.本病例特点
（1）患者孕前身体健康、初孕初产妇、规范产前检查。
（2）29孕周时进行彩色超声多普勒检查，此时，患者血压、血常规、尿常规及胎儿发育均在正常范围，脐动脉收缩期与舒张期血流速度均在正常范围。
（3）患者工作紧张劳累，但在30孕周时接受休息建议。
（4）胎儿发育正常。
（5）38周时只出现高血压1天。自然发动子宫收缩，阴道分娩。
（6）母儿预后良好。
3.经验与讨论
本病例为典型的外因性妊娠高血压疾病范例。无胎儿胎盘循环缺血情况存在，胎儿发育正常。但有外因因素存在，虽已注意适当休息，最终还是出现妊娠高血压疾病。此时妊娠已达到足月，疾病进程比较短暂，很快自然发动子宫收缩，阴道分娩。一个典型的成功范例。
■第10例 产前子痫并发HELLP综合征治疗病例
1.病例摘要
患者，女，26岁，外来人口。初孕初产妇，既往健康。33+6孕周，因头痛2天，抽搐发作2小时急诊入院。在解痉（硫酸镁5g静脉点滴后，维持2g/h）、甘露醇250m l静点等对症治疗后，抽搐停止后3小时在全麻下行剖宫产终止妊娠。新生儿，男，体重2350克，Apgar8分（1'）～10分（5'）。术后8小时再次抽搐发作。实验室检查：谷草转氨酶143 U/L，谷丙转氨酶154 U/L，乳酸脱氢酶1187 IU/L，血小板86×109/L。产前子痫并发HELLP综合征Ⅱ型诊断成立，术后除使用抗生素和宫缩剂等常规治疗，还给予血浆、凝血因子、激素及血小板输注。术后3天内血小板呈持续下降至32×109/L，天冬氨酸转氨酶升至206 U/L，谷丙氨酸转氨酶230 U/L，乳酸脱氢酶2040 IU/L，遂加用硫酸镁10g加入低分子右旋糖酐500m l中静脉点滴2天。第二天，血小板上升到59×109/L。肝酶开始下降，谷草转氨酶132U/L，谷丙转氨酶154U/L，乳酸脱氧酶679 IU/L，患者坚决要求出院。
2.本病例特点
（1）患者孕前身体健康，初孕初产妇，外来人口无规范产前检查。
（2）直到子痫发作才来就诊。
（3）在缓解重危后必须立即终止妊娠，无法考虑和顾及胎儿状况，但胎儿发育在正常范围，无FGR。
（4）机体三个组织出现失代偿表现（脑、血液、肝脏）。
（5）在临床失代偿期靠终止妊娠不能阻止应激损伤的病理生理进程。
（6）母儿预后处于生命及远期并发症的威胁中。
（7）恰当的、不一定是昂贵的治疗有立竿见影的效果。
3.经验与讨论
本病例为典型的妊娠高血压疾病（失代偿期）中严重范例，子痫伴有HELLP综合征Ⅱ型，其母婴死亡率很高。由于受各种主观（知识）和客观（经济）因素的影响，未能获得基本的孕期保健服务，只能在疾病严重时得到一定的医疗救治，生存质量下降。在临床失代偿期靠终止妊娠不能阻止应激损伤的病理生理进程，此时积极治疗很重要，正确治疗更重要。依据妊娠高血压疾病的发病机制和病理生理过程可知，终止妊娠已去除应激源，但引起的失代偿应激损伤还有继续恶化的可能，失代偿本身就意味机体自己不能调节自身功能了。此时解除血管痉挛仍是最重要的，持续的血管痉挛可使血小板的破坏（机械性与化学性）继续。低分子右旋糖酐不仅可以扩容减少组织间液对血管压力，还可以降低血液黏滞性，预防或消除血管内红细胞凝聚和血栓形成，从而起到阻断血小板不断破坏的条件，给机体创造修复的时间。本病例缺乏分娩前脐动脉血流情况资料，但由于胎儿发育与孕周相符，推测其分类更可能是外因性。此类患者如能接受更多的孕期保健知识和服务，其发生率及发病程度会明显下降。如何减少这类患者的严重损伤是全社会的共同责任。
■第11例 原发性高血压、糖尿病（不伴有胎儿胎盘缺血）病例
1.病例摘要
患者，女，38岁。高龄初产妇，末次月经2000年8月20日，预产期2001年5月27日。既往原发性高血压、糖尿病，婚后多年不孕，10孕周开始产前检查。BP135/100mm Hg，体重指数29kg/m 2。空腹血糖8.29mm ol/L。定期在产科门诊进行检查，29孕周时，BP150/100mm Hg，未用药，尿蛋白（-）。进行彩色超声多普勒检查：胎儿双顶径（BPD）7.9cm，股骨长（FL）6.1cm，头围（HC）27.6cm，上腹围（AC）28.8cm，估计胎儿体重1894g。脐动脉收缩期血流速度40.2cm/s，舒张期血流速度16.2cm/s，S/D=2.48，PI 0.93，RI 0.60。此时，患者血压维持不变，血常规、尿常规及胎儿发育均在正常范围。其脐动脉收缩期与舒张期血流速度均在正常范围，建议用胰岛素皮下注射控制血糖在5.8mm ol/L左右。35孕周时，经静脉给予地塞米松10m g，共3次，促胎儿肺成熟，血糖波动不大。到38孕周时，BP 140/100mm Hg，尿蛋白（-）。收住院。剖宫产终止妊娠。新生儿，女，体重3850g，Apgar 9～10分。术后恢复顺利，5天出院。
2.本病例特点
（1）患者高龄初产妇，既往原发性高血压、糖尿病，体重指数29kg/m2，具有多项高危因素，属极易诱发妊娠高血压疾病的高危人群。
（2）规范产前检查，29孕周时，进行彩色超声多普勒检查：胎儿发育在正常范围，脐动脉收缩期与舒张期血流速度均在正常范围。
（3）孕期未出现附加妊娠高血压疾病。
（4）胎儿发育正常，无胎儿发育受限，也非巨大儿。
（5）孕期曾有短暂的、一过性血压升高，自然恢复，只使用胰岛素治疗糖尿病。
（6）已达孕足月，母儿未出现问题，预后良好。
3.经验与讨论
本例具有多个妊娠高血压疾病发生的高危因素，由于脐动脉血流速度正常，又有良好的保健意识，定期产前检查发现问题及时解决。主要是对原发病的一些指导，并无其他干涉，未发生附加妊娠高血压或子痫前期，母儿预后达到预期的理想效果。
■第12例 IgA型肾病（伴有胎儿胎盘缺血）病例
1.病例摘要
患者，女，27岁。初产妇，末次月经2005年11月11日，预产期2006年8月18日。既往IgA型肾病史两年。一年前，孕5个月因全身水肿被迫终止妊娠。本次15孕周开始产前检查。BP 143/112mm Hg，尿蛋白（+），肾功能正常（Bu N2.6mm ol/L，Cr 67μm ol/L，UA 185μm ol/L）。定期在产科门诊进行检查。口服活络喜1片/d，控制血压。25孕周时，病情无明显变化，进行彩色超声多普勒检查：胎儿双顶径（BPD）6.4cm、股骨长（FL）4.5cm、头围（HC）22.0cm、上腹围（AC）19.4cm，估计胎儿体重733g。脐动脉收缩期血流速度58.7cm/s，舒张期血流速度12.0cm/s，S/D=4.88，PI 1.67，RI0.77。血流速度在-1S范围。建议28～29孕周时住院治疗。29孕周时脐动脉收缩期血流速度26～33.0cm/s，舒张期血流速度6.6～8cm/s，S/D=3.06，PI 1.09，R I 0.61。胎儿BPD 7.2cm，FL 5.7cm，HC 25.3cm，AC 21.8cm，估计胎儿体重1060g。由于脐血流异常，胎儿发育受限，入院后给予硫酸镁40～60g/d，解痉及对症治疗。31孕周时，发展到子痫前期重度，BP 180～200/100～130mm Hg，尿蛋白（+++），BuN 8.31mm ol/L，Cr 93.4μm ol/L，UA 392.4μm ol/L。超声多普勒检查：脐动脉收缩期血流速度33.2cm/s，舒张期血流速度10.3cm/s，S/D=3.21，PI 1.39，RI0.67。胎儿BPD 7.4cm，AC 24.0cm，估计胎儿体重1297g。于31+3孕周时，决定剖宫产终止妊娠。新生儿，男，体重1300g，Apgar 9～10分。术后恢复顺利，5天出院。
2.本病例特点
（1）患者有IgA型肾病病史2年，持续蛋白尿。妊娠后属易发妊娠高血压疾病的高危人群。
（2）规范产前检查，29周时进行彩色超声多普勒检查，发现胎儿发育受限，脐动脉收缩期与舒张期血流速度均在低于正常2S范围，伴异常的血流阻力指标。治疗后，在31孕周时，血流速度减少不很明显，异常的血流阻力指标仍然存在。表明胎儿胎盘循环状态虽然无改善却也没有明显的恶化。
（3）29孕周在临床症状不严重时即住院治疗。尽管在积极控制内因（解痉治疗）和外因（住院休息、监护）情况下，其病情仍在2周内从稳定状态达到子痫前期重度，病程较无基础疾病者的5～6周时限，明显缩短。
（4）孕期并发妊娠高血压疾病（早发型、重症），胎儿发育受限。
（5）31孕周终止妊娠，除原发病加重外，母儿均未出现其他并发症，预后良好。
3.经验与讨论
本例具有慢性肾小球肾炎的基础疾病是子痫前期高危因素，由于伴有胎儿胎盘循环缺血情况存在，表现在脐动脉血流速度异常。本病例不仅有脐动脉血流速度异常，而且血流阻力指标也出现异常，这预示着胎儿胎盘循环缺血情况比较严重。28～36孕周应是胎儿胎盘循环增加的一个高峰期，为胎儿体重的快速增加提供物质基础。本例的胎儿胎盘循环血量未能随妊娠而增加，在治疗下也未再恶化。因此，胎儿生长也就限制在胎儿胎盘循环血量能提供的范围，胎儿缺氧反应最终导致母亲代偿性血压升高，由于患者肾脏有基础损伤，对应激源物质就更加敏感，代偿期更短。由于在定期产前检查发现问题及时住院治疗，对可能发生的预后有充分的沟通与准备（及时促胎儿肺成熟），避免了可能在突发状态下的措手不及所导致的孕产妇及围生儿并发症和死亡率的发生，母儿预后达到预期的最佳效果。
■第13例 双胎（伴有胎儿胎盘缺血）病例
1.病例摘要
患者，女，24岁，外来人口，既往健康。拟诊28孕周G2P0双胎，肾病综合征收入院住肾内科。BP140～160/90～110mm Hg，尿蛋白（++++），24小时尿蛋白定量6.92g，血浆蛋白减少（总蛋白41.3g/L，白蛋白18.38g/L），有腹水存在及血脂升高（胆固醇9.44mm ol/L，甘油三酯5.19mm ol/L）。治疗1周病情加重，尿量500m l/d，尿素氮上升到7.82mm ol/L，肌酐95.4μm ol/L，肝酶升高（谷丙转氨酶147U/L，谷草转氨酶439U/L），故请求产科会诊。彩色超声多普勒检查结果：胎儿1双顶径（BPD）8.0cm，股骨长（FL）5.7cm，头围（HC）27.0cm，上腹围（AC）24.5cm，估计胎儿体重1530g；胎儿2双顶径（BPD）7.8cm，股骨长（FL）6.1cm，头围（HC）27.0cm，上腹围（AC）26.0cm，估计胎儿体重1600g。其中一个脐动脉收缩期血流速度36.8cm/s，舒张期血流速度11.0cm/s，S/D=3.6，PI1.08，RI 0.70。两胎儿间见一膜状分隔，羊水正常。考虑有脐动脉血流速度明显异常伴有异常的血流阻力指标，且是双胎，胎儿发育仍在正常范围，似乎可疑，重新按早期超声检查结果核对孕周，纠正至31～32孕周。综合分析孕妇孕周、胎儿体重、母亲病情、治疗效果等情况，应诊断为：31～32孕周双胎子痫前期重度并发肝肾功能受累（临床失代偿早期），继续妊娠弊多利少。建议尽快剖宫产终止妊娠。当天在硬膜外麻醉下剖宫产娩出两男新生儿，一个体重1850g，Apgar 10分；另一个体重1450g，Apgar 10分。术后恢复较顺利，母亲10天出院。
2.本病例特点
（1）初产妇，双胎，妊娠高血压疾病发生的高危人群。
（2）外来人口无规范产前检查，孕周模糊病重就医。
（3）其中之一脐动脉收缩期与舒张期血流速度均在低于正常2S范围，伴异常的血流阻力指标。
（4）孕期出现妊娠高血压疾病（早发型、重症），一个胎儿发育受限。
（5）妊娠高血压疾病病程发展到临床失代偿期时与内科疾病混淆。
（6）及时终止妊娠，避免孕周计算错误盲目期待而引起的更严重的不良后果，母儿均未出现更严重并发症及死亡，预后尚可。
3.经验与讨论
本例双胎是子痫前期发病高危因素，由于胎儿胎盘循环缺血情况存在，表现在脐动脉血流速度异常。本病例不仅有脐动脉血流速度异常，而且血流阻力指标也出现异常，这预示着胎儿胎盘循环缺血情况不容乐观。无定期产前检查，病重时才不得不住院治疗。对可能发生的预后没有充分的认识与准备，当妊娠高血压疾病病程发展到临床失代偿期时极易与内、外科疾病混淆，在转科和会诊中，难免会在孕周判断、治疗方案、预后估计等方面有不同观点。本来就重病却又不能得到及时恰当处理，无异于雪上加霜。诊断中的误差带来处理中的误治，不可避免地会因对突发状态下的措手不及而导致孕产妇及围生儿并发症和死亡率发生的增加。由于能在不算太晚时间里及时纠正孕龄，及时终止妊娠，避免了母儿更严重的并发症和死亡的发生。正如《W illam s产科学》中指出，对产科医生来讲，成功的处理妊娠，尤其是处理合并高血压的妊娠，最重要的是确切了解胎龄。
■第14例 双胎（不伴有胎儿胎盘缺血）病例
1.病例摘要
患者，女，35岁，职员。婚后不孕多年，曾3次患输卵管妊娠及进行两次试管婴儿失败，后自然受孕。双胎妊娠，孕妇血型O型，丈夫A型。定期产前检查，孕4个月时，曾因肝酶及胆酸增高疑肝内胆汁淤积症在内科治疗好转。在门诊进行产科检查。孕期一般情况：体格检查、实验室指标及多次彩色超声多普勒检查，胎儿发育及脐动脉血流速度均在正常范围。孕期经过顺利，因双胎足/足位38周住院，38+3孕周，择期剖宫产分娩，新生儿为两女，均3000g，Apgar 10分。术中出血200～300m l，术后恢复顺利。
2.本病例特点
（1）高龄初产妇，双胎，属妊娠高血压疾病好发的高危人群。
（2）规范产前检查，孕妇保健意识极强，对于任何可能发生的对母儿危险的因素均详细咨询和听取专家意见，并加以预防和合理检查，如监测抗D抗体、胆汁酸水平。保健知识丰富，有自己的判断和决策力，不是人云亦云，草木皆兵。
（3）脐动脉收缩期与舒张期血流速度均在正常范围。
（4）孕期未出现妊娠高血压疾病，两个胎儿发育正常。
（5）足月分娩，母婴健康。
3.经验与讨论
本例高龄初产妇双胎是子痫前期发病高危因素，由于不存在胎儿胎盘循环缺血情况，脐动脉血流速度正常，孕期未出现妊娠高血压疾病，两个胎儿发育正常。由于患者了解胎儿相当珍贵，又有多个高危因素存在，非常担心出现并发症，顾虑多、问题多、要求高，最终所有担心的问题都没发生，非常满意。
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