脊柱肿瘤的诊断

第二节　脊柱肿瘤的诊断

脊柱肿瘤通常表现出相应的症状及体征，这可作为脊柱肿瘤的诊断依据的一部分，但不能作为对脊柱肿瘤定性诊断的依据，因此，明确的诊断需要结合相关的检查，如实验室检查、影像学检查、病理检查等。

一、脊柱肿瘤的常见症状及其原因

（一）脊柱原发肿瘤的症状及体征

1.疼痛可因部位不同而不同，如颈肩痛、背痛、腰腿痛，并相应放射至上肢、肋间和下肢。疼痛持续性夜间加重，局部可有叩痛。

2.肌肉痉挛，活动受限和畸形，四肢无力，感觉障碍，步态不稳，病理反射。

3.恶性者病史短，发展快。疼痛剧烈，需用强镇痛剂。

4.局部形成肿块，在肌肉深层可触及大小及硬度不同的肿块，椎体的肿块，位于颈椎者可在口内触及，在骶骨者可在肛门指诊时发现。

5.晚期可有食欲不振，体重下降，消瘦，低热和贫血。

6.良性肿瘤症状较轻，病史长，发展缓慢，如骨软骨瘤、骨血管瘤，长期无症状，只在偶然机会或肿瘤刺激脊髓或神经引起疼痛时才发现。

7.截瘫，大小便失禁。

（二）脊柱转移瘤的症状及体征

早期诊断脊柱肿瘤是非常重要的，因为脊柱脊髓功能结果依赖于就诊时的神经状态。而脊柱转移瘤本身常无症状，并且经常仅在行常规骨扫描检查时被发现。出现症状可能是下列一种或几种原因造成的：①椎体内慢慢增大的肿块逐渐突破骨皮质侵入椎旁软组织。②压迫或侵入邻近神经根后支。③椎体破坏，稳定性差，出现病理性骨折。④特别是并发后侧附件溶骨性破坏时。⑤脊髓受压或脊髓高危险信号。

转移的肿瘤灶侵入椎体并使之强度下降，椎体发生塌陷或部分塌陷，肿瘤组织或塌陷骨片随之侵入椎管，这是脊髓或神经根受压最常见的原因。背痛、神经根症状是脊柱转移瘤患者最常见的症状，经常早于其他神经症状数周或数月。脊柱转移瘤通常导致两种性质不同的疼痛：肿瘤相关的疼痛和机械性疼痛。与肿瘤有关的疼痛主要表现为夜间痛或清晨痛，并且白天因活动而缓解。这种疼痛可能是炎性介质或肿瘤牵张椎体的骨膜所致。应用小剂量的激素如地塞米松可以减轻或者解除疼痛。用放射疗法或手术切除肿瘤进行确切的治疗可以解除这种疼痛。患者术后再次出现疼痛的复发预示着肿瘤的局部复发。机械性疼痛源于脊柱特殊的结构异常，如病理性压缩骨折导致脊柱的不稳定，出现相应的症状。这种疼痛是与脊柱的运动性相关的，坐位、站立位或活动时增加了脊柱的纵向负荷从而使疼痛加重。除此以外，若患者出现胸椎或胸腰椎压缩骨折造成后突畸形，卧位时会伴发严重疼痛，患者往往有坐位睡觉的病史。糖皮质激素治疗对机械性疼痛无效，可以用麻醉性镇痛药或外部支具缓解疼痛。胸椎的病理性压缩骨折所致疼痛，通常持续数天，如果肿瘤没有侵犯后侧附件，疼痛一般可在数天后缓解。所以激素的应用可作为诊断性的治疗。

二、常用诊断检查

（一）实验室检查

1.血液检查常规检查可以出现贫血、白细胞升高、血沉加快、碱性磷酸酶升高、血清白蛋白升高、白球蛋白倒置，转移性肿瘤可有相关脏器检验指标的异常。

2.PET检查PET检查是目前唯一的用解剖形态学方式进行功能代谢和受体显像的技术，其分辨率可以达到4mm，并可以立体定位，对于判断早期肿瘤有较大意义，但价格昂贵。

3.核素核素骨显像对于其他部位转移灶的判断和转移癌的原发灶有独到的价值。

（二）影像学检查

影像学检查诊断很重要，可以确定肿瘤的大小、位置、侵犯周围组织的范围、程度。脊柱良性肿瘤及肿瘤样病变的影像表现各有独自的特点，较具特征性。

1.X线平片X线平片是基本的检查方法，能发现绝大多数椎体的肿瘤。早期可无明显异常。主要显示转移瘤，有时可见椎弓根、椎体骨质破坏，椎间孔扩大，椎弓根间距增宽，椎旁软组织肿块等，偶见肿瘤钙化。但由于脊椎的结构较复杂，其结构在X线平片上相互重叠，尤其是位于附件以及下颈椎、上胸椎区的肿瘤极易遗漏。

2.椎管造影椎管肿瘤多表现为完全性或不完全性梗阻，根据梗阻端的造影形态可区分肿瘤发生部位：①髓内肿瘤可以引起局部脊髓梭形肿胀膨大，梗阻面呈大的杯口状。②髓外硬膜内肿瘤脊髓受压迫向一侧移位，肿瘤一侧蛛网膜下腔增宽，梗阻面为小杯口状，代表肿瘤，另一侧因脊髓移位而使蛛网膜下腔变窄。③髓外硬膜外肿瘤压迫硬膜囊连同脊髓一起向一侧移位，脊髓两侧蛛网膜下腔均受压狭窄，造影显示脊髓移位，两侧蛛网膜下腔狭窄呈刺刀状，如果是腰椎马尾水平的硬膜外肿瘤，则梗阻面多呈梳齿状或束柴状。

3.CT表现CT不仅可以显示脊髓肿瘤本身的密度和形态，而且可以区分囊性或实性肿瘤，肿瘤钙化，脂肪瘤有特征性的脂肪密度，显示肿瘤与椎体及椎弓的关系，有无椎体及椎弓根骨质破坏。CT的横断面成像避免了平片结构重叠的缺点，且密度分辨率又高，能发现X线平片不易发现的细微病变。

4.MRI表现。

（1）髓内肿瘤：①脊髓局限性增粗，病灶在T1加权为略低信号，T2加权为略高信号或明显高信号，信号强度常不均匀。病灶范围大，周围水肿较明显。②从各个方位观察，病灶周围蛛网膜下腔变窄或闭塞。③室管膜瘤可发生在脊髓的任何节段，包括圆锥和终丝，可沿蛛网膜下腔转移。病灶强化明显。星形细胞瘤范围更广泛，以颈、胸段居多，出血和囊变多见。血管网织细胞瘤常囊变明显，增强检查见壁结节强化，在病变部位髓内可见到异常的小血管影。

（2）髓外硬膜内肿瘤：①病灶较局限，边缘光滑清楚坏死囊变少，髓内一般无水肿。脊髓受压变形，并向对侧移位。②肿瘤侧蛛网膜下腔增宽，而肿瘤对侧蛛网膜下腔变窄。③病灶T1加权和T2加权接近等信号，囊变T2加权为高信号影。增强后呈均匀一致强化。④脊膜瘤以胸段多见。肿瘤有广基底与脊膜相连，并出现脊膜增厚和强化。神经鞘瘤常伴有相应椎间孔扩大、根弓根吸收破坏瘤体常呈哑铃状。

（3）髓外硬膜外肿瘤：①硬膜外肿块形态常不规则，呈上下径较长的扁平形，瘤体与脊髓之间可见线状低信号硬膜影，硬膜外脂肪影消失。②肿块向内压迫脊膜囊，造成邻近蛛网膜下腔的变窄，脊髓受压向对侧移位。③肿块向外生长位于椎旁，伴有椎体和附件的骨质破坏，或可见到以椎旁为中心的病变，通过椎间孔向椎管内延伸。④肿瘤呈浸润性生长与椎管内外正常组织界限欠清晰。T1加权呈低或略低信号，T2加权为高信号影。增强后，肿瘤常呈中等度强化。⑤转移性肿瘤常有原发瘤的病史，病情发展快。

（三）病理检查

脊柱肿瘤的术前病理确诊尤为重要，无论其为原发性还是转移性，均包括多种病理类型，且各病理类型间在肿瘤性质、特点、对放疗或化疗的敏感程度、复发倾向以及预后等方面存在着显著差异。因此，手术前既明确肿瘤的病理诊断、明确病理类型，将在很大程度上指导外科手术方案制定的合理性并便于对术前、术后辅助治疗的选择，从而大大提高脊柱肿瘤的治疗水平。另外，手术前明确病理诊断也是划分脊柱肿瘤外科分期并使手术治疗规范化的重要基础。

（四）多种检查的综合应用

影像学技术及病理学技术的进步，特别是随着CT、MRI及全身骨扫描等现代成像技术及穿刺活检的普遍应用，使脊柱肿瘤诊断的阳性率及准确度显著提高。但这些检查大多在判断肿瘤部位及破坏范围方面较有价值，能准确推断出肿瘤病理类型的病例并不占多数。目前为止，经皮穿刺活组织检查仍是诊断脊柱肿瘤最可靠的方法，尤其是在多排CT引导下经皮穿刺活检术更以其安全、创伤较小，取材部位准确可以明确肿瘤性质等优点受到临床医生的重视，病理活检在脊柱肿瘤的诊治中发挥着日益重要的作用。因此，综合检查在脊柱肿瘤的诊断中占很重要的地位。