脊柱肿瘤的外科治疗

第三节　脊柱肿瘤的外科治疗

一、脊柱肿瘤的外科治疗原则

（一）脊柱肿瘤进行外科治疗的适应证

1.脊柱良性肿瘤和瘤样病变。

2.对放射治疗和药物化疗不敏感的脊柱原发恶性肿瘤，放疗、化疗无效及复发者。

3.脊柱原发恶性肿瘤，癌灶侵及多个椎体者。

4.原发灶已被控制或原发灶无法找到，不伴其他系统或脏器转移的脊柱转移瘤。

5.椎体病理骨折或移位使脊柱不稳定者。

6.脊髓压迫出现功能障碍或已发生截瘫者。

7.病理诊断不明确者。

（二）脊柱肿瘤外科治疗的禁忌证

主要为脊柱肿瘤同时伴有心、肝、肾等重要脏器疾患不宜进行手术者；因年龄过大或全身状况较差而难以承受手术治疗者。

（三）脊柱肿瘤的外科治疗原则

无症状的良性肿瘤可以定期观察身体情况、定期检查，在出现症状加重或生长加快时，考虑手术切除并行病理检查确定肿瘤性质。对于有手术禁忌症的患者不宜进行手术治疗，可以考虑行肿瘤放射治疗。脊柱肿瘤的外科治疗是至关重要的，目前脊柱肿瘤的治疗与其他部位的骨肿瘤治疗一样是一种综台性的治疗，包括：①广泛切除。肿瘤主要累及椎体，其侵入椎管内或者椎管外时，受椎前大血管等组织限制，难以达到广泛切除，甚至边缘切除亦很困难，椎体内肿瘤累及近全椎体者，应从上下椎间盘和椎体后缘，连同椎前骨膜一同去除。再由病灶内达椎体后缘切除该附件，前路切除半侧椎体。②重建脊柱稳定性。原发肿瘤椎体切除或半侧椎体切除，应取大块植骨与上下椎体融合，并行前路内固定，或前路植骨、后路内固定。附件切除者，视对脊柱稳定性影响，可用后路内固定。③综合治疗恶性骨肿瘤或转移瘤。不能完全切除者，应行综合治疗，根据肿瘤性质选择放疗或化疗。

二、脊柱肿瘤的外科治疗的术式的选择

（一）手术途径

主要依据病理学确诊、影像学定位。即椎体或是附件，还要考虑到肿瘤对脊柱结构稳定性的影响和神经功能的损害程度。脊柱肿瘤手术可简单分为前路、后路或前后联合入路三种途径。三种途径各有优缺点：①脊柱前路途径肿瘤切除较彻底，脊髓减压效果可靠，但组织损伤大，出血较多，对脊柱稳定性影响大，适用于主要侵犯椎体的脊柱肿瘤。最好行前后路手术，以稳定肿瘤切除的脊柱不稳定。②后路途径操作简单，组织损伤小，对脊柱稳定性影响小，主要适用于侵犯附件椎板、横突、小关节、棘突等和脊髓压迫主要来自后方的脊柱肿瘤对不适于经前路对肿瘤彻底切除并减压的截瘫病例，可从后路手术减压。如多发脊椎骨转移癌或因患者体质较差难以承受较大手术者。③前后联合途径适用于椎体及附件同时为肿瘤所侵犯的脊柱转移瘤或脊柱特殊部位的肿瘤，如骶骨脊索瘤、血管瘤等。因前后联合途径手术损伤大，出血多，对脊柱的稳定性影响也大，故应取慎重态度。

（二）根据肿瘤所在部位所采取的具体路径

1.上颈椎（C1～C2）肿瘤的切除与固定上颈椎是脊柱中手术显露十分困难的部位之一，尤其是上颈椎前方结构的显露。一般C1～C2前方结构的显露可选择经口腔入路，或经颌下三角入路。如果肿瘤侵犯范围较广泛，也可采用劈开下颌骨入路对肿瘤进行显露与切除。具体手术入路应根据病人颈部的具体解剖形态并参考影像学资料来确定。肿瘤若已侵及C1或C2的双侧侧块，单侧颌下三角入路往往显露不够充分，此时可于对侧颌下三角另作一切口。如前路采用经口腔入路或劈开下颌骨入路，则先行后路或前路手术均可。此种情况下，先采用后路手术的优点为，后方固定后颈椎相对稳定，后方结构切除后，前方肿瘤切除也会相对容易。肿瘤切除后，植骨块（一般取自髂骨）可置于寰椎侧块或枕骨髁与下位颈椎椎体之间，用钛板作相应固定（上端螺钉拧在寰椎侧块或枕骨髁上，下端螺钉拧在下位颈椎椎体上）。不难想象，这种内固定的强度较小，仅能起到固定植骨块的作用。因此，有必要附加外固定进行保护。可行的做法为，术前先以halo－vest架固定头颈部。进行前路手术时拆除支架前方两根连接杆，将病人颈部置于过伸位。待前路手术结束时，再将病人颈部恢复为中立位，重新安装支架前方的两根连接杆后，将病人改为俯卧位，并拆除支架后方的两根连接杆，以便进行后路手术。C1、C2后方结构切除后，一般行枕骨与下位颈椎侧块关节之间的内固定，此种内固定抗颈部屈曲和旋转的能力均较强，术后可即刻去除halo－vest外固定架。为便于上颈椎手术后对呼吸道的护理，建议常规于手术前行气管切开术。上颈椎前路手术中应注意对椎动脉和舌下神经的保护。舌下神经受牵拉损伤后可出现说话含糊及饮水呛咳等症状，但如损伤不重，多可于几周内恢复正常。

2.下颈椎（C3～C7）肿瘤切除与上颈椎相比，下颈椎的手术显露相对容易些。考虑到后路内固定抗屈曲及抗旋转能力较强的特点，在颈椎结构破坏较广泛的情况下，宜先行后路手术，以保持手术体位转换过程中颈部的稳定性。侧块螺钉或椎弓根固定技术均较实用且效果可靠。此外，从近几年来的临床实践经验来看，先经后路切除颈椎侧块及部分横突结构并使椎动脉获得较好显露和游离，十分有利于前方手术时切除椎体的彻底性和安全性。椎体切除后，自体髂骨、圆柱状钛网及人工椎体等均可作为椎体间植入物，带锁钛板则为最常用的固定技术。如颈椎双侧的横突均遭肿瘤破坏，一侧颈部切口有时显露欠佳，此时，可于对侧另作切口。

3.颈椎胸椎交界节段（C7～T3）肿瘤的切除颈椎胸椎交界节段是脊柱中手术显露十分困难的另一个部位。行该部位前路手术时对病人体位也有较高要求，故以先行前路手术为宜。有人介绍用胸骨劈开的方法进行该节段的手术显露，或许可供参考。依我们自己的经验，经颈部前方靠近胸锁关节的入路可充分显露出T1及T2椎体，我们已有数例经此入路切除T1～T2肿瘤，并于C7和T3椎体之间进行植骨及带锁钛板内固定的成功经验。一般T2～T3椎体肿瘤采用劈胸骨入路或胸锁关节切除的入路即可获得良好显露。进行颈—胸椎交界节段前方肿瘤切除时，应注意辨认并保护胸膜顶部。该节段后路内固定仍可选用侧块关节螺钉或椎弓根螺钉固定技术。

4.胸椎（T4～T12）肿瘤的切除T4～T12前方的肿瘤病灶均可经胸腔入路或经胸膜外侧前方入路进行切除。前方手术的难点为椎体对侧骨皮质及椎弓根的切除，尤其椎弓根，会因硬膜囊的遮挡而难以切除彻底。故在行后路手术时应尽可能切除椎弓根结构，直至露出椎体后缘。手术区域椎体前方节段血管的显露与结扎应认真细致。胸椎后路可选用Luque棒及椎板下钢丝进行固定，也可应用椎弓根内固定技术。后者的优点为固定节段较短，且由于螺钉为钛质，不妨碍手术后的MRI检查。前路椎体间的植入物可选用自体髂骨、圆柱状钛网或人工椎体等。实践经验表明，当肿瘤相邻椎体内已行椎弓根螺钉固定后，前方仍可容纳另一至两枚螺钉进行固定。鉴于胸椎节段神经根的功能容易获得代偿，经单纯后方入路行“en bloc（整块）”切除的可行性较强。尤其对于中上胸椎，经后方入路行全脊椎切除的技术似更为简单实用。对于胸膜已经受到累及的胸椎肿瘤，手术时宜将受累胸膜一并切除，以保证肿瘤切除的彻底性和完整性。

5.腰椎肿瘤的切除L1～L2肿瘤的切除及内固定方法同胸椎相似，前方病变切除一般采用经腹膜后侧前方入路即可。但下腰椎的情况有所不同，因目前尚无理想的下腰椎前路固定装置，尤其用于腰骶椎水平的固定装置，故于前路切除病灶后有时大多仍需采用单纯植骨的方式，因此，对后路椎弓根螺钉固定的强度要求更高，最好采用病变相邻节段椎弓根螺钉之间进行有效加压，以使前方椎体之间的内植物达到稳定状态。在进行下腰椎前路肿瘤显露与切除时，应特别注意保护髂血管（包括髂总动静脉及髂内外动静脉等）。

6.骶椎肿瘤的切除骶椎肿瘤由于其位于脊柱尾端，使真正意义上的“en bloc”切除成为可能。如病变已侵及S1水平，肿瘤切除后可采用下腰椎椎弓根螺钉和髂骨之间的固定装置进行固定。骶骨肿瘤切除过程中控制出血往往是至关重要的环节。实践经验证明，采用腹主动脉球囊阻断技术可以较好地减少肿瘤切除过程中的出血，对于肿瘤的良好显露与完整切除十分有利。对于骶骨肿瘤切除时骶神经结构是否应予尽量保留目前存在不同观点。仍有人坚持尽力分离和保留骶神经结构，以最大限度地保留术后患者的大小便功能。然而，似乎更多学者主张放弃对骶神经的保留，以保证肿瘤切除的彻底性，减少术后肿瘤复发的机会。

三、脊柱肿瘤瘤体切除范围

目前对于脊柱肿瘤的切除范围国内尚无统一定论，通常做法是将脊柱分为椎体和附件两部分来考虑，瘤体侵犯椎体者作椎体切除，侵犯附件者则仅作附件切除，一般不作全脊椎切除，附件肿瘤切除方法应切除肿瘤所侵犯的椎弓及周围受累的肌肉、韧带等软组织，包括脊髓硬膜后方椎板下的黄韧带及椎管内后方的瘤组织。在椎体和附件同时为肿瘤侵犯时作全脊椎切除。椎体全切在脊柱肿瘤的手术治疗方面仍存在着不同的学术观点与方式。目前尚难制定出比较统一的全脊椎切除术手术指征。然而近年来越来越多的骨科医生对脊柱肿瘤的治疗采取比较积极的态度和做法，倾向于尽可能彻底地切除肿瘤病灶，以争取将其治愈的机会。目前采用的全脊椎切除术指征为：①脊椎前后方均受累的原发性脊柱肿瘤，不论一或多个节段，只要病灶仅为一处者；②单发的脊柱转移性肿瘤，原发病灶已得到有效控制者；③病人全身情况尚可，不伴有手术禁忌证者。临床实践结果业已表明，在严格掌握指征的前提下，技术规范的全脊椎切除术其疗效是确实的。然而，脊柱肿瘤的治疗问题远未完全解决，手术技术方面也仍然存在很多不完善之处，全脊椎切除术只是进行脊柱肿瘤彻底性切除的一种技术手段。从手术技术角度，对于胸腰椎和骶骨肿瘤的切除，无论采用前后方联合入路还是采用单纯经后方入路手术，在施行全脊椎切除术时的重要理念与原则均包括尽量整块切除，以及尽量使肿瘤组织不与外界接触。对于颈椎肿瘤的切除，由于椎动脉的存在，大多数情况下难以实现像胸腰椎部位一样的整块切除，但原则上应当注重在充分显露肿瘤边界并使周围正常组织得到有效保护（避免肿瘤污染）的情况下，尽量大块切除肿瘤，以保证肿瘤组织不出现残留。