心包积液穿刺3d动画

一、急性心包填塞

【心包的应用解剖】

心包位于中纵隔内，是一个密闭的腔，囊壁由纤维层和浆液层构成。纤维层韧厚，弹性差，故急性心包内压力增加时，容易产生心包填塞征。浆膜层又分为脏层和壁层两部分，脏层心包贴在大血管起始部的称血管外膜，贴在心脏表面的称心外膜。脏层心包在心脏和大血管根部反折到壁层形成壁层心包。大血管根部被脏层心包分隔成两组：主动脉和肺动脉隔为一组，形成心包横窦；上下腔静脉和左右肺静脉隔为一组，形成斜向间隙称心包斜窦。心脏手术时常以此为标记安置束带或探查有无畸形血管。心包腔为一狭窄的间隙，腔内正常可有20～50mL的浆液，心脏跳动时起润滑作用。心包腔的绝大部分围绕在左右室和心尖部，对心脏搏动十分有利，此处也是积液常聚积的地方。心包积血时，由于搏动的搅拌作用，纤维素容易在该部沉积，是为缩窄性心包炎粘连最韧厚处。另一方面，左心室搏动最活跃，把纤维素沉着物推向搏动稍差的右室面，因而手术时可见右室面纤维板增厚明显。心包上方由纤维性心包经气管前韧带与气管相连，前方经上下胸骨心包韧带附着于胸骨，藉此心包和心脏能比较稳固地固定在中纵隔内。心包下方以疏松的结缔组织与横膈中心腱和左侧部分膈肌相连，所以，临床上常以剑突旁膈下途径行心包穿刺，此途径较为安全。心包前方右侧胸膜反折可达正中线，而左侧下方有一8cm×10cm的三角区，无胸膜覆盖，相当于左胸骨旁三、四、五肋间，此区域亦常作为心包穿刺或心内给药的途径，一般不会损伤胸膜腔。心包外侧，左右各有相应的膈神经紧贴心包外壁下行，为缩窄性心包炎切除范围的标记。心脏手术时心包引流切口也常位于膈神经后方。

【病因】

急性心包填塞是指心包腔内液体急剧聚积，临床多见于血心包。心包囊不能迅速伸张扩大，导致心包内压力增高，妨碍心室舒张期充盈，静脉血液不能充分回入右房右室，导致中心静脉压升高。回心血量减少，必然产生心搏量和血压下降、脉压变小、心输出量下降，为代偿上述变化，心率呈现增快。

急性心包填塞最常见的原因为：

（1）心包、心脏和大血管外伤破裂出血。

（2）急性心肌梗死后心脏室壁瘤的破裂，冠状动脉瘤或主动脉瘤破裂。

（3）急性全身感染或邻近器官组织感染穿破至心包腔的产气菌感染。

（4）医源性：如心脏术后出血、心肺复苏并发症、血管内插管或心脏起搏导线引起心脏穿孔、冠状动脉造影、心血管造影等所引起的并发症。

（5）其他较少见的原因有：心包结核或新生物出血，坏血病或血小板减少症、血管胶原性疾病等引起的出血。心包内压力增高的程度与下面因素有关：①心包顺应性；②积液量增长速度；③心脏正常或有病理性增大。

心包的弹性虽小，但在一定范围内其内压可保持相对稳定，一旦超过阈值，压力即迅速上升。动物实验充分证明此现象。临床工作中，常遇到积液增长速度快，积液量仅150～200mL即可引起心包腔内压明显上升，产生严重的心包填塞症状。所以，对急性心包填塞十分危重的病人，如能及时给予穿刺减压或做彻底引流，均能挽救其生命。但是，慢性心包积液，由于心包顺应性增加，即使积液至数百毫升，也不致引起心包内压显著上升。

图23－1心包盐水注入量与右房、心包腔、平均动脉压的关系

（20．9kg，○血压；●右房压；△心包腔压）

（10mmHg＝1．3kPa）

图23－1中曲线表明压力和容量的关系。于犬心包内注入生理盐水至160mL时，心包内压力曲线陡然上升，此时心室不能充分舒张，舒张期充盈不良。因为右心室的舒张期充盈有赖于静脉压和右室舒张压之间的梯度，若心包腔压力使右室舒张压上升，使舒张早期的迅速充盈消失，则回心血量减少，心搏量下降，静脉压升高。最初代偿性心动过速尚能维持心输出量，交感神经兴奋增强，心收缩力也增加了心脏射血分数。当心包腔压力进一步增高，超越其代偿能力，则产生Beck氏三联征，甚至发生心搏停止。

【诊断】

急性心包填塞的诊断主要依据病史和临床症状。

（一）病史

有外伤、感染、曾安置起搏器等病史，心包有原发肿瘤（如间皮瘤）突然恶化等。

（二）Beck氏三联征

传统认为三联征是病人必有的典型征象。但据Shoemaker观察，仅占外伤病人的35%～40%。心影缩小征亦不多见。

1．静脉压增高　静脉压可高达20～30cmH₂O以上（1cmH₂O＝98Pa），颈静脉明显怒张。急性病人肝脏可不增大。

2．血压下降　动脉压进行性下降，脉压缩小，表明病情危重。可出现休克征象，烦躁、面色苍白、皮肤湿冷，甚至意识丧失。

3．心脏大小　心脏不一定扩大，心音遥远、低沉，心前区不能触及心尖搏动。

（三）X线检查

急性小量心包积液（尤其是心包内出血者），量虽小，因心包内压迅速增高也可产生严重填塞症状。成人心包积液少于250mL，X线难以显示，所以心脏轮廓并不扩大。若病情允许透视或计波摄影，则可见到心脏搏动微弱征象。

（四）奇脉

正常吸气时，动脉收缩压可下降1．3kPa以上，故奇脉会被误解为正常深吸气期动脉压下降的夸大现象。吸气时心包内压力下降，右心室充盈量增加。然而在心包填塞时，由于左右心室竞争心包腔有限的空间，且室间隔左移，故左室充盈较易受影响，以致左室每搏量下降。此外，由于吸气时肺静脉压力比心包腔压力下降较多，故肺静脉容量扩大，这也减少了左心室的充盈，心搏量下降，出现奇脉。

（五）心电图

可呈现低电压，对急性心包填塞并无特殊意义。积血者可出现高尖T波。心脏破裂出血，可出现心动过缓，心电—机械活动分离。积液量大者，因心脏在心包内摇摆，心电轴随心脏跳动有交替性改变。

（六）超声心动图

如病人情况允许，此项检查对心包积液病人是一种最简便、准确的非侵入性诊断方法，可见心包腔内液性暗区。急性心包填塞病人在呼气末及舒张期末右心室面积明显减少，提示右室受压。若行心包穿刺，则右室受压征消失。

（七）心导管检查

心导管检查证明，心包填塞时早期代偿机制是中心静脉压升高。心包内压力也升高，心室早期快速充盈受阻，以致舒张早期中心静脉压和心室压力短暂下降现象都消失。此外，在整个舒张期，所有心内压力均与心包内压力相等。若有左室功能不全，则左室、左房及肺毛细血管楔压高于右室压。

（八）心包穿刺

既是诊断又是治疗的重要手段。

【鉴别诊断】

1．急性充血性右心衰竭　心脏急剧增大，而X线检查肺野清晰。也可出现血压下降，中心静脉压上升，但极少发生奇脉。超声波检查无心包积液特有征象。

2．风湿性心脏病充血性心力衰竭　听诊有瓣膜杂音。心包腔可有少量积液，但较少见奇脉。既往有较长期风湿病史，起病缓慢。

【治疗】

根据血液动力学的变化，急性心包积液（血）立即出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。这两个阶段对诊断及治疗有重要意义。前者为早期诊断的重要指标，若动脉压下降，表示病程已至晚期，则抢救时间迫在眉睫，不容迟缓。

（一）治疗原则

（1）胸部损伤后，若心包填塞症状发展缓慢，或经穿刺治疗后，积液非血性或系旧积血，症状明显缓解，可以严密观察。若再出现填塞症状，应考虑手术探查。

（2）心包填塞症状发展迅速，常有心脏损伤存在，试验穿刺可取得黏稠全血样积液，即使症状能得到片刻好转，也应积极进行手术治疗。穿刺阴性，并不能完全排除心脏损伤，应根据体征及时手术探查。

（3）为了维持心室充盈压，应用血管扩张剂可增加心搏量。异丙肾上腺素增加心率及心肌收缩力，心搏量增加，并降低周围血管阻力，故可用以改善心包填塞病人的心输出量。去甲肾上腺素为α受体兴奋剂，增加血管阻力；洋地黄由于有增加后负荷的作用，也不能增加心包填塞者的心搏量，故心包填塞病人不宜使用。

（二）心包穿刺术

1．指征　①心包填塞症状危及生命；②收缩压较正常值低3．4kPa以上；③呼吸紧迫，进行性低血压，颈静脉怒张；④诊断性穿刺。

穿刺包应包括：短斜面长穿刺针（16～20号）、30mL注射器、三通接头及连接橡皮管、带导线的鳄鱼夹、止血钳、5mL注射器及1%普鲁卡因、手套及无菌巾。另备心电图仪、除颤器及急救药品。

2．穿刺途径　①胸骨旁穿刺：胸骨旁1cm、第五肋间为无胸膜区（有慢性阻塞性肺部疾病病人例外），此途径简便，不损伤胸膜，但有损伤冠状动脉左前降支的危险。②剑突旁穿刺：在剑突与左肋弓角下方1cm，经膈肌穿刺心包前下方，是目前最常用的途径。但在肝脏肿大时不宜采用。③心尖区穿刺：由左锁骨中线内侧第五肋间穿刺，易损伤胸膜及肺脏，产生气胸危险性较大，且易损伤心脏，现已少采用。

3．剑突旁穿刺方法　病人体位取坐位、半卧位、平卧位均可，烦躁者，术前注射安定。用局部麻醉药在穿刺点先做皮丘，并向深部浸润。穿刺针与腹壁成30～45°角刺入。一般进针3～5cm可达心包壁，术者有“抵抗感”后，轻微用力将穿刺针稍推进2～3mm即进入心包腔，此时应有“突破感”。连接三通接头、30mL注射器及橡皮管即可反复抽吸排出心包积液。为安全起见，将鳄鱼夹与穿刺针头座部相连，导线另一端与心电图胸前导联相接。用心电图监测，进针过程中，ST及PR段都抬高，则表明已触及心包，而且心包腔内无积液；若有ST段抬高，并有摩擦感，说明已触及心室；如果PR段抬高，说明触及心房。在监测下可防止穿刺针进入没有积液的心包腔；也可及时后退穿刺针，避免心肌或冠状血管损伤。如果抽出血液而无ST或PR段移动或心律失常，则说明血液不是由心腔抽出来的。如果病人有陈旧性心肌梗死，室壁瘢痕化或有浸润性心肌病，针头进入此心肌的电安静区而无心电图变化，术者应注意此特殊情况。

抽出积液是否心腔血液？抽出物若为血样心包液体，血细胞压积应低于静脉血，不凝固，滴在纱布上中心呈深红色斑，外周是浅红色晕圈；而心内血液则为均匀扩散呈深红色斑点。若仍不能鉴别，可经穿刺针注入靛青蓝绿染料，若穿刺针至心内，则用光电密度计在耳廓处可测知染料已通过人体。抽取积液应分别送常规检查、细胞病理学检查及细菌培养。

（三）心包造口引流术

心包造口的手术指征是急性化脓性心包炎并发严重心包填塞。此法不仅可以充分引流心包积液，且可提供心包病理检查标本。手术损伤小，可在局部麻醉下进行，不必开胸，对呼吸循环功能扰乱少。对非常危重且急迫需要心包引流抢救的病人，常取得较好的效果。但也有引流不畅，拖延病程，引流后可能后遗缩窄性心包炎等缺点，需再次手术治疗。近10余年来，若病人一般情况能耐受，对急性化脓性心包填塞病人行急诊心包切除术，效果也很满意。

手术方法：

1．胸骨左旁心包造口术　1%普鲁卡因局部浸润麻醉，于胸骨左旁2cm自第三至第五肋软骨做直切口，肋间组织再次浸润。剥离第三、四肋骨骨衣，切除该段肋软骨。于第四肋间做心包穿刺试验，证实心包积液诊断，缝扎第三肋间血管，此处血管多已分为上下两支，应分别予以处理。纵行切开心包，心包液送细菌培养及药敏试验，取小块心包组织送病理检查。吸尽脓液；若有局限分隔腔隙，可用手指轻轻分离，任其自然引流。收效明显，血压上升，脉压增宽，填塞症状立即改善。术后取半卧位，敷料湿透，及时更换。术后10d左右可能再出现轻度填塞症状，根据作者临床观察，多数病人心包腔为增生肉芽组织，给予强心、利尿处理，待粘连肉芽组织逐步吸收，症状可逐渐缓解。极少数病人因引流不畅有局限积液者，可行手指探查分离引流。心包造口约4～6周自行愈合。

2．剑突下途径　局部浸润麻醉后自剑突沿左肋弓做弧形切口，切除剑突。切断腹直肌鞘及部分腹直肌附着部，可显露膈面心包，试验穿刺确诊后，切开心包引流。此途径暴露较上者差，故较少采用此法。

（四）急诊心包切除术

由于麻醉技术的进步和抗生素发展，成为当前专业医师常选用的术式。病人取平卧位，左侧垫高30°。沿第四肋间做前外侧剖胸切口，经第四肋间进胸。以大纱垫保护游离胸腔，经试验穿刺证实诊断后，在左膈神经前2cm处切开心包，向右尽可能达到右膈神经前方大血管起始部，使右心室、左室及心尖部裸露，心脏表面稠厚脓液及纤维素沉着，可用温生理盐水反复冲洗。取出大纱垫，清理胸腔，于腋后线第六或第七肋间放置多孔胸腔引流管接水封瓶。丝线分层结节缝合胸壁各层。术后全身使用广谱抗生素控制感染，加强呼吸道和引流管管理，保证术侧肺充分膨胀，并注意支持治疗。术后大多数病人胸部切口一期愈合，极少遇到切口感染。