第三节 急性心包填塞
一、概述
心包腔过快的液体聚集导致其压力迅速升高而挤压心脏，严重影响心脏的充盈功能，谓之急性心包填塞。其后果是心输出量明显减少，甚至最终造成休克或死亡。临床主要表现为急性体循环衰竭，如低血压、休克、颈静脉怒张、奇脉等。超声心动图是确诊的主要依据。急救原则是迅速心包腔排液减压，心包穿刺或切开引流是常用而有效的急救手段。
二、病因与发病机制
（一）病因
（1）心包、心脏和大血管外伤破裂出血。
（2）急性心肌梗死后的心脏破裂、冠状动脉瘤、主动脉瘤、瓦氏窦瘤破裂。
（3）医源性，如心脏术后出血、心肺复苏并发症、心血管介入诊治引起的并发症等。
（4）急性全身感染或邻近器官组织感染穿破至心包腔的产气菌感染。
（5）心包结核或新生物出血、出血性疾病所致的心包出血等。
（二）发病机制
积液的速度是决定急性心包填塞的主要因素，慢性心包积液时由于心包逐渐膨胀扩大，1000～2000 ml积液也不一定导致明显的心脏挤压，但快速的积液只需200～300 ml液体即可引起心包腔压力明显升高，导致心脏舒张期充盈受限而引起体循环静脉淤血，心输出量减少，从而出现急性心包填塞症群。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
1.低血压休克症状
如出汗、面色苍白、四肢冷、呼吸浅快、烦躁不安，甚至意识障碍等。
2.体静脉淤血体征
如颈静脉怒张，肝脏可不肿大，但肝颈回流征阳性、测量肘静脉压明显升高（＞26.7 KPa），Kussmall征阳性（吸气时颈静脉充盈更明显）。
3.奇脉
即吸气时脉搏减弱或消失。是心包填塞的重要体征之一。
4.心音遥远低钝
但心界可不增大，两肺呼吸音清晰。
5.实验室及其他检查
心脏超声波是检查心包积液最简单和准确的一种非侵入性诊断方法，其敏感性72%～79%，特异性98%；心电图可出现电交替、T波高尖等改变；Ⅹ线检查对积液量少于250 ml者，心影可正常，但计波摄影可见心脏搏动减弱。
（二）鉴别诊断
1.充血性心力衰竭
可出现低血压休克症状和体静脉淤血体征及少量心包积液，但一般有慢性心脏病病史，多数能听到心脏收缩期杂音及肺部湿性音，无奇脉及Kussmall征，超声波见心腔扩大而无或仅有少量心包积液。
2.急性充血性右心衰竭
亦可有低血压和体静脉淤血等表现，但一般都继发于右室心肌梗死或大面积肺梗塞，超声波检查可见右心扩大而无或极少量心包积液。
四、急救措施
急性心包填塞一旦确诊，需立即行心包抽液减压，如心包穿刺术、心包开窗引流或心包切开术等。
1.吸氧、心电血压监测
2.抗休克
（1）扩容及升压药可于30 min内快速滴注300～500 ml晶体溶液，同时给予升压药多巴胺5～30μg/（Kg·min）和（或）阿拉明2～4μg/min，若能维持收缩压在12 KPa（90 mm Hg）左右较为安全。
（2）强心药：异丙肾上腺素（IP）能增加心率和心肌收缩力，同时降低外周血管阻力，故可改善心包填塞患者的心输出量。但其有降低血压的作用，故不宜用于血压较低患者或单独使用；其他如肾上腺素、洋地黄制剂不宜使用。
（3）避免使用利尿药和静脉扩张药。无论静脉压多高，都不宜使用此类药物，以保持心脏的适当充盈。
3.心包穿刺放液
一旦确诊急性心包填塞，在给予抗休克措施的同时，应迅速行心包穿刺放液，放出100～300 ml液体即能迅速有效缓解心脏压迫症状，改善生命体征，为进一步诊治争取时间。若高度怀疑心包填塞又来不及行心脏超声检查证实，亦可先行紧急心包穿刺放液来挽救患者生命，再行心脏超声检查明确诊断。
心包穿刺部位常用剑突下或心前区两个穿刺点，剑突下径路较安全，不易刺破冠状血管和心肌，是最常用的穿刺径路，但进针较深，要求操作技巧要高些；心前区穿刺点进针较浅，易进入心包腔，但相对亦较易损伤冠状血管和心肌，故一般均需在心脏超声标测引导下穿刺，尤其是积液量不大时，不宜盲目选择此径路。
4.心包开窗引流或心包切开术
对心包穿刺失败或化脓性积液不易抽出时，应采取心包开窗引流术。对活动性出血引起的心包填塞在穿刺放液后很快又出现心脏压塞者应立即行心包切开术来探查及修补出血点。
五、注意事项
（1）急性心包填塞抢救成功的关键是及时确诊和有效的心包穿刺放液减压，在有心脏超声检查的条件下，确诊并不困难。但在不具备此条件时，应特别注意病史、临床症状和体征的诊断价值。对高度怀疑急性心包填塞而又来不及行心脏超声检查者，应给患者家属解释病危情况和心包穿刺风险，签字同意后果断行心包穿刺放液减压，挽救患者生命。但在有条件和病情允许时，应尽量先行心脏超声检查确定诊断，并在超声引导和心电监护下穿刺，以减少并发症的发生。
（2）操作中应胆大心细，进针触及心脏表面时，有时会有一种随心脏搏动的“搔刮”感，此时应适当退针，还可将穿刺针头与心电图机的胸前导联相连接，当穿刺针头触及心室肌时会出现ST段抬高和负向QRS波。
六、病情交代
急性心包填塞的病程短，发展快，危险性大。患者家属往往难以理解和接受，另外，心包穿刺既可解除心包填塞，也可引起或加重心包填塞。所以，除向患者家属详细解释病情外，还需说明心包穿刺的紧迫性和可能的并发症，并签字同意后方实施操作。
(王健英)
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