患者男性,78岁,20d前患“肺炎”,在内科治疗,其后胸部CT发现心包积液,要求超声会诊。心脏超声显示心房、心室各腔大小及主动脉、主肺动脉均正常。二尖瓣及主动脉瓣部分增厚、回声增强,并有轻度关闭不全(少许反流),属于老年瓣膜病。右心室游离壁前方有宽0.6cm的液性无回声区。超声诊断为心包积液,积液量在100～150ml(轻度积液)。本例心包积液超声显像透声良好,表现为“干净液体”,进而判断积液中有形成分较少,不似外伤、尿毒症及结核性积液,后者因含蛋白、细胞较多,超声显像应有低回声显示。本例为非出血性积液,类似胸腔积液、腹水中的漏出液,因此考虑为非感染性积液。追问病史,患者既往无明确病症,也不发热,不考虑结核、风湿等病。患者近1个月来乏力、精神差、食欲缺乏伴消瘦。笔者考虑是否有甲状腺功能减退症可能,年龄65岁以上人群甲状腺功能减退患病率在2%～5%(发病率甚高)。当即给病人做甲状腺超声扫查,发现甲状腺体积增大(增厚),以甲状腺左叶明显,被膜不光滑,甲状腺实质回声增粗、增强,呈弥漫性。甲状腺左叶血流明显减少。超声诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能减退症。最后判定其心包积液为甲状腺功能减退引起。
【讨论】 正常状态下,心包腔内含有少量草黄色透明液体5～50ml。若心包内液体积聚增多,称为心包积液。心包积液量很少超过500ml。心包积液可为渗出液或漏出液。漏出性积液最常见的原因有充血性心力衰竭、肾病综合征、营养不良性低蛋白血症、黏液性水肿、足癣病以及纵隔的肿瘤和淋巴结结核阻碍心包的静脉回流等。渗出性积液多由心包炎症所致,常见于结核性心包炎和风湿性心包炎。心包腔的渗出液量常较多,可达数百至数千毫升,有时可引起心脏压塞。渗出的液体中,常含有纤维素、红细胞和数量不等的炎性细胞。
积液产生的速度有重要意义,若积液产生缓慢,心包得以充分扩张,积液量虽然较多,也不至于引起严重的心脏功能障碍。反之,积液产生迅速,量虽不大,也可引起心脏压塞。
1.心包积液超声显像检查 超声显像检查对于诊断心包积液甚为敏感和方便。正常时,心包囊为一潜在的腔隙,其内有少量液体,超声显像一般不能显示,心脏与周围的组织似有直接接触。心脏超声显像显示右心室前壁与胸壁相接,左心室后壁与心包后壁和胸膜邻近。当发生心包积液时,心包囊的潜在腔隙充满液体。此时,右心室前壁和胸壁之间、左心室后壁和心包后壁之间会出现液性无回声区。心包积液的特征是:①心包壁层和脏层分离,中间为液性无回声区;②心包壁层活动度降低(正常时其活动与左心室后壁同步);③中等量以上心包积液可出现心脏摆动。
目前临床对心包积液一般采用半定量方法,将积液分成少量、中量和大量积液。
(1)少量心包积液:是指心包积液为25～100ml。在胸骨旁左室长轴图上显示为后壁心外膜与心包膜之间有一较小的无回声腔。这一无回声腔一般不扩展至房室沟以上,因为心包斜窦内无液体。在整个心动周期观察这一无回声区非常重要,因为正常人在收缩期时,此处也可能存在无回声腔,但舒张期则消失。
在胸骨旁短轴二尖瓣以下水平也可观察后方的无回声区。由于液体很少,一般前方无积液征象。在大动脉短轴水平右心室流出道之前无积液征象。在心尖四腔图上也探查不到心尖部积液。不过,有时可在两心室的侧壁探测到。在心尖二腔图上,可发现无回声腔沿着下壁分布,这说明少量心包积液一般沉积在心脏的最低部分。肋下四腔切面也可证实少量心包积液位于后方。
(2)中量心包积液:中量心包积液为心包内液体在100～500ml。随着液体量的增多,整个心包腔内部可探及液性无回声。在胸骨旁长轴断面上,心脏后方的液性无回声区增大,房室沟上方也可探及无回声区。此外,前心包也能发现液体。在短轴的乳头肌水平,液体向前方和侧方扩展。在大动脉水平有时也可见到右室流出道前方的无回声区。但在左心房后方一般不存在液体。在心尖四腔图上,心尖部以及沿着两心室侧部的心包内均可探及无回声区。在心尖二腔图上,液体已扩展至心尖部及前壁,肋下四腔图上可显示液体位于前部、心尖部及后部。从此切面还可显示肝静脉和下腔静脉,有助于判断心包积液有否引起了下腔静脉和肝静脉淤血。
总之,中量的心包积液分布更为均匀。在心脏的前部、心尖部、侧部均可发现。此外,心脏的后部与下部积液在少量的基础上又有增加。
(3)大量心包积液:大量与中等心包积液之间无明显分界。凡心包积液在500ml以上,则为大量心包积液。此时,超声显像可发现心脏的上下、内外均有较宽的无回声区。最具特征的现象是心脏摆动征,即心脏的前后摇摆运动,还有转动。这种摆动使得心脏在不同的心动周期中与胸壁的距离不同,据此可用以解释心电图中的“电交替”现象。
大量的心包积液最常见于肺、乳房或淋巴组织的原发性恶性肿瘤累及心包时。此外,也常见于结核性心包炎、慢性肾衰竭、近期心脏手术、全身性红斑狼疮等疾病。充血性心力衰竭较少发生心包积液。若出现心包积液,液体量将会很大。大量的心包积液病人没有或只有很轻微的自觉症状,又无心动过速、呼吸过速,则说明心包积液是逐渐积蓄的,不致马上发生心脏压塞。
2.心包积液鉴别诊断
(1)心脏之后的无回声腔:以下原因可以造成心脏之后有无回声腔。
①左胸腔积液:心脏超声显像在鉴别左侧胸腔积液和心包积液上很有帮助,如果同时存在左侧胸腔积液和心包积液,心脏后方的心包积液在胸腔积液之前,心包和胸膜为一线状回声。降主动脉胸段是鉴别左胸腔积液与心包积液的标志。在降主动脉(长轴)前方的无回声区为心包积液,而胸腔积液的无回声区则在降主动脉之后。
②降主动脉。
③冠状窦扩张:冠状窦扩张在房室交界部之后表现为一无回声腔。此征常伴有先天性左上腔静脉。其位置比降主动脉更为靠前,为圆形结构,显然是在心脏之外。
④左心室假性室壁瘤:为急性心肌梗死少见但重要的并发症;假性室壁瘤是由于左室壁破裂,血液缓慢流入心包腔所致,由此形成与左心室相通的、局限的假性室壁瘤。根据以下几点可以怀疑假性室壁瘤:近期有心肌梗死的病史和心脏超声特征;心脏后腔与左室腔相交通,即左心室后壁破裂;有充盈凝血块的窄颈宽底的瘤样结构。
⑤冠状动脉回旋支与冠状窦的动静脉瘤。
⑥二尖瓣环钙化:钙化的二尖瓣环系位于左心室后壁之前的强回声。由于增益降低以及二尖瓣环钙化,后方的声衰减造成瓣环后方的左心室后壁回声减弱或消失。若将二尖瓣环误认为左心室后壁,则可能将真正的后壁误认为心包积液。
⑦假性胰腺囊肿。
⑧食管、淋巴瘤或肺等脏器扩散而来的肿块。
(2)心脏之前的无回声腔或弱回声:以下原因可以造成心脏之前有无回声区或弱回声可能:①心包脂肪;②局限性心包积液或心脏手术后血液储积;③前纵隔囊肿或各种类型的肿瘤,包括胸腺瘤、错构瘤、霍奇金病以及肺、胃、睾丸或乳腺恶性肿瘤的转移。
心脏前方的间腔仅有1～2cm,大的囊肿可使心脏移位。若心脏前方有巨大的无回声区,但不伴心脏后无回声区,则应疑有前纵隔囊肿。囊肿的形状是圆形的,而心包积液往往在心脏的周围呈弯曲状。
3.心脏压塞 由心包积液而产生的心脏压塞常有以下表现。
(1)右心室内径随呼吸周期发生改变:呼气末右心室明显缩小(缩小7mm±2mm)。呼气末右心室内径明显增加,而左心室内径变小。这种现象为吸气时回心血流增加所致,右心室容量扩张,但心包内已有大量液体充填,心包囊不能随之扩张,心包内压力很高,压迫左心室,使之缩小。左心室每搏输出量下降,并引起奇脉。
心室内径的呼吸周期性变化也可见于哮喘、阻塞性肺气肿及肺栓塞等疾病。
(2)右心舒张期塌陷现象:右心系统在舒张期的塌陷现象是心脏压塞的敏感和特异指标。右心室前壁在舒张期向后移位,向后的最大部分发生在QRS波群之前,即舒张晚期。在大动脉短轴上不但可以显示右心室前壁塌陷,也可显示右心室游离壁塌陷。右心房舒张期塌陷现象也相当敏感和特异。右心舒张期塌陷征是一种十分重要的心脏超声征象,是诊断心脏压塞的可靠方法。
(3)二尖瓣EF斜率变慢,ED幅度变小:这些征象多发生于吸气时。EF斜率变慢系由于左心室顺应性下降。ED幅度变小主要由于心输出量减少所致。
超声显像图像见第161例附图1。
第161例附图1 心包积液
(富京山)
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