心包腔积液穿刺治疗方法

急性心包炎(acute pericarditis)为心包脏层和壁层的急性炎症,心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症,但也可以单独存在.

【病因】

1.急性非特异性

2.感染 病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体.

3.自身免疫 风湿热及其他结缔组织疾病,如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、贝赫切特综合征、获得性免疫缺陷综合征;心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性(如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等).

4.肿瘤 原发性、继发性.

5.代谢疾病 尿毒症、痛风.

6.物理因素 外伤、放射性.

7.邻近器官疾病 急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等.

【病理】　急性心包炎可以分为纤维蛋白性或渗出性两种.在急性期,心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出.此时尚无明显液体积聚,为纤维蛋白性心包炎;随后如液体增加,则转变为渗出性心包炎,常为浆液纤维蛋白性,液体量可由l00ml至2～3L不等,多为黄而清的液体,偶可浑浊不清、化脓性或呈血性.积液一般在数周至数月内吸收,但也可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄.液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞.急性心包炎时,心外膜下心肌有不同程度的炎性变化,如范围较广可称为心肌心包炎.此外,炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜.

【临床表现】

1.症状以纤维蛋白性为主时心前区疼痛为主要症状,疼痛性质可尖锐,与呼吸运动有关,常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重;位于心前区,可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨,也可达上腹部;疼痛也可呈压榨样,位于胸骨后.本病所致的心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类似,需注意鉴别.以渗出性为主时呼吸困难是最突出的症状,可能与支气管、肺受压及肺淤血有关.呼吸困难严重时,患者呈端坐呼吸,身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白,可有发绀.也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难.此外,尚可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等.

2.体征 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征,呈抓刮样粗糙音,与心音的发生无相关性,往往盖过心音又较心音更接近耳边;典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的3个成分,但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音;多位于心前区,以胸骨左缘第3、4肋间最为明显;坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压可更容易听到.心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周;当积液增多将二层心包分开时,摩擦音即消失,但如有部分心包粘连则仍可闻及.心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断.渗出性心包炎时心脏叩诊浊音界向两侧增大,皆为绝对浊音区;心尖冲动弱,位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及;心音低而遥远;在有大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音,称心包积液征(Ewart征);少数病例中,在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音.大量渗液可使收缩压降低,而舒张压变化不大,故脉压变小.按积液时心脏压塞程度,脉搏可正常、减弱或出现奇脉.大量渗液可累及静脉回流,出现颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿等.心脏压塞可出现明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升,如心排血量显著下降,可产生急性循环衰竭、休克等.如积液积聚较慢,可出现亚急性或慢性心脏压塞,表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等.奇脉是指大量积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失,呼气时复原的现象.也可通过血压测量来诊断,即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多,而正常人吸气时收缩压仅稍有下降.

【辅助检查】

1.化验检查 取决于原发病,感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应.

2.X线检查 对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大,对渗出性心包炎有一定价值;可见心脏阴影向两侧增大,心脏搏动减弱或消失;尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据,可与心力衰竭相区别.成年人液体量少于250ml、儿童少于150ml时,X线难以检出其积液.可对继发于结核及恶性肿瘤等诊断提供线索.

3.心电图急性心包炎时心电图异常来自心包下的心肌,主要表现为:①ST段抬高,见于除aVR导联以外的所有常规导程中,呈弓背向下型,aVR导联中ST段压低;②1至数日后,ST段回到基线,出现T波低平及倒置,持续数周至数月后T波逐渐恢复正常;③心包积液时有QRS低电压,大量渗液时可见电交替;④除aVR和V1导联外P-R段压低,提示包膜下心房肌受损;⑤无病理性Q波,无QT间期延长;⑥常有窦性心动过速.

4.超声心动图对诊断心包积液简单易行,迅速可靠.M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断.心脏压塞时的特征为:右心房及右心室舒张期塌陷;吸气时右心室内径增大,左心室内径减少,室间隔左移等.可反复检查以观察心包积液量的变化.

5.心包穿刺可证实心包积液的存在并对抽取的液体做生物学(细菌、真菌等)、生化、细胞分类的检查,包括寻找肿瘤细胞等;抽取一定量的积液也可解除心脏压塞症状;同时,必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等.

6.其他 心包镜及心包活检有助于明确病因.

【心包穿刺】

1.适应证

Ⅰ类:心脏压塞;超声心动图下积液厚度超过20mm(舒张期);怀疑化脓性或结核性心包积液.

Ⅱa类:超声心动图下积液厚度在舒张期为10～20mm,如除外化脓性或结核性心包炎,可进行诊断性穿刺(心包液和组织的分析、心包活检、心外膜活检);怀疑肿瘤性心包积液.

Ⅱb类:超声心动图下舒张期积液厚度<10mm,如除外化脓性、肿瘤性或结核性心包炎,可进行诊断性穿刺(心包液和组织的分析、心包活检、心外膜活检).有症状的患者进行诊断性心包穿刺应该在专门的中心进行.

2.禁忌证 主动脉夹层.相对禁忌证包括未纠正的凝血性疾病,应用抗凝药物,血小板减少<50X109/L,少量、后位和隔断性积液;当通过其他手段可明确诊断或积液量小,在应用抗炎药物治疗后积液吸收的患者,没必要行心包穿刺.

3.穿刺方法

(1)获取近期可靠的超声心动图资料(最好是穿刺前即刻的).穿刺术者需要亲自观察超声结果.

(2)X线指引下的心包穿刺应该在局部麻醉下于心脏导管室进行.剑突下途径是最常用的,应用8～17cm长的钝头穿刺针(如Tuohy-17),其中可允许导丝通过,指向左肩并与额面成30°.

(3)超声引导下的心包穿刺可在重症监护病房或在床旁进行.超声应找到从肋间到心包的最短路径(通常是腋前线第6到第7肋间).应在靠近肋上缘处进行穿刺以免损伤肋间动脉.

(4)穿刺针务必在持续手动抽吸下(负压)缓慢进针至心包,一旦有积液流出,通过穿刺针递入"J"形头软导丝,皮下扩张后交换送入多孔猪尾导管.

(5)严格无菌操作,ECG和血压监测必备,自穿刺针处直接行ECG并不安全.

(6)可同时置入右心导管,以评价心脏压塞情况,监测心包穿刺时的血流动力学并除外缩窄.

(7)大量心包积液时首次心包穿刺抽液应<1L以避免急性右心室扩张;心包穿刺后建议给予持续的心包引流,直至间断心包抽吸(每4～6小时)每日抽出量<25ml.

4.心包积液的分析

(1)Ⅰ类:①怀疑恶性疾病时应进行细胞学检查;②在怀疑结核的患者,应行细菌抗酸染色,结核菌PCR分析,分枝杆菌培养(首选可对细菌生长进行放射分析的培养基,如BACTEC-460),腺苷脱氨酶(ADA),γ干扰素(IFN)和心包溶菌酶测定;③在怀疑细菌感染的患者,必须对心包积液进行需氧菌和厌氧菌培养,并同时抽取3份血培养.培养如为阳性随后应进行抗生素敏感测定.

(2)Ⅱa类:①嗜心脏病毒的PCR测定可鉴别病毒性心包炎和自身反应性心包炎;②在怀疑肿瘤性心包炎时应测定肿瘤因子[癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP),糖类抗原CA125、CA72-4、CA15-3、CD-30、CD-25等];③对上皮细胞膜抗原,CEA和Vimentin染色可鉴别反应性间皮细胞和腺癌细胞.

(3)Ⅱb类:测定心包积液的比重(>1.015)、蛋白水平(> 30g/L;积液/血清>0.5)、乳酸脱氢酶(LDH)(>200mg/dl;血清/积液>0.6),以及糖的水平[渗出液为(4.3±2.31mmol/L),漏出液为(5.3±2.8)mmol/L],可区分渗出液和漏出液,但不是直接诊断.

【诊断及鉴别诊断】　常见心包炎病因类型包括急性非特异性心包炎、结核性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损伤后综合征等.根据临床表现、X线、心电图及超声心动图检查可做出心包炎的诊断,然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查等资料对其病因学做出诊断.本病应同急性心肌梗死、急性肺梗死相鉴别.

【治疗】　急性心包炎的治疗与预后取决于病因,也与是否早期诊断及正确治疗有关.各种心包炎如出现压塞综合征,均应行心包穿刺排液以缓解症状.结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎.

1.症状处理

(1)限制体力活动:住院以明确病因,并观察心脏压塞情况及治疗效果.

(2)疼痛处理:非甾体类消炎药物(NSAID)是主要用药;布洛芬常因其低不良反应、对冠状动脉血流的有利作用以及大的剂量范围作为首选用药.根据严重程度和治疗反应,初始剂量可每6～ 8小时给予300～800mg,持续数天至数周,最好服至积液消退;阿司匹林每4～6小时服用300～600mg是另一种治疗方案;吲哚美辛因可减少冠状动脉血流,应避免在老年患者中应用;必须进行胃肠道保护.

2.治疗及预防复发 秋水仙碱每日(0.5～1mg)与NSAID合用或单用对初次发作以及预防复发也显示有效.其易耐受,与NSAID相比不良反应较少.对药物治疗无效的病例可考虑经皮球囊心包切开术.糖皮质激素应该仅用于一般情况较差或处于危险期的患者.常见错误用法是剂量过小难以起效或减量太快.推荐剂量为泼尼松1～1.5mg/kg,至少服用1个月.如果患者无明显反应,可加用硫唑嘌呤(每日75～100mg)或环磷酰胺.皮质激素减量期应超过3个月.心包切除术只适用于少数症状严重、反复发作且对药物治疗无效的患者.在心包切除术前,患者应停用激素数周.

【注意事项】

1.临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见.

2.心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症,故常被原发疾病所掩盖,但也可以单独存在.

3.纤维蛋白性心包炎的临床表现:心前区疼痛为其主要症状,体征是心包摩擦音.

4.渗出性心包炎临床表现取决于积液对心脏的压塞程度,急性心包炎的治疗与预后取决于病因,也与是否早期诊断及正确治疗有关.

5.复发性心包炎,是急性心包炎最难处理的并发症.