心包积液穿刺3d动画

第八节　急性心脏压塞

急性心脏压塞是指心包腔内液体急剧聚积,心包囊不能迅速伸张扩大,导致心包内压力增高,妨碍心室舒张期充盈,静脉血液回流受阻,以致静脉压不断升高,回心血量减少,出现心输出量降低和血压下降,心率增快等一系列变化的临床综合征。

一、病因和病理生理

(一)病因 急性心脏压塞最常见的原因为：

1.急性心肌梗死后室壁瘤破裂,冠状动脉瘤或主动脉夹层破裂。

2.心包、心脏和大血管因外伤破裂出血。

3.医源性 如心脏手术后出血、心肺复苏的并发症,心脏起搏电极穿破心脏,心导管检查或造影致心脏穿孔,心脏瓣膜成形术使心脏穿破,或冠状动脉成形术造成冠脉破裂使心包积血。此外慢性心包炎、系统性红斑狼疮、尿毒症、黏液性水肿及放射病等引起心包积液压力升高超过右室舒张压时也可发生急性心包填塞。

4.肿瘤转移心包为最常见。

5.其他少见原因 心包结核或新生物出血,坏血病或血小板减少症,血管胶原病等引起的出血。

(二)病理生理 正常心包腔含10～20ml液体,为血浆超滤液,超过生理性的液体称为心包积液。肉眼观察可将心包积液分为浆液性,纤维素性,血性及胆固醇性。

生理状态下心包腔内的压力接近于0,心包壁层的弹性很小,当心包积液增加时,引起心包内压力升高,开始压力上升缓慢,当心包扩展到极限时,压力会迅速升高,对心腔和大血管形成压迫,即心脏压塞。就引起心脏压塞而言,积液产生的速度比积液量更重要,短时间内产生的积液,即使只有100～200ml,也会引起心脏压塞。而较长时间积液量,即使很大也不一定发生心脏压塞。右心室是一个低压力系统,较左心室更容易受压。生理情况下,中心静脉压、右房压、右室舒张压及心包腔的压力是相等的,所以当心包腔内压力迅速增高,超过1.3～1.6kPa(10～12mmHg)时,右心室的充盈就受到影响。右心室回流受阻,会直接影响体静脉回流,出现颈静脉充盈,外周静脉压升高,肝脏增大,由于回心血量减少导致心搏出量减少,最终出现低血压,休克。病人会出现发绀、烦躁、心悸、出汗等症状,还可以扪到奇脉。奇脉产生的原因主要是由于吸气状态下,心室腔由于受心包内压力的影响,不能随胸腔负压牵拉而扩张,此时回心血量减少,血压下降超过1.33kPa(10mmHg),脉搏在吸气时明显减弱,称为奇脉。

二、临床表现和诊断

心脏压塞发病凶险,病情转归急骤,因心包积液量不一定很大,临床的误诊率较高,临床出现原因不明的休克时应考虑心脏压塞的可能。心肌贯通伤和有创检查引起的心包积血,也是引起心脏压塞的常见原因。

(一)症状 胸闷和呼吸困难是主要的症状,严重时患者往往采取坐位,身体前倾,呼吸快而费力。同时可出现心前区疼痛,出汗,乏力,恶心,焦虑,谵妄,甚至休克和意识丧失。

(二)体征 面色往往苍白,多伴紫绀。动脉压下降,脉压差小。早期有明显的心动过速,晚期心率变慢,可有奇脉。静脉压升高,体循环静脉淤血,包括颈静脉怒张,呼气时颈静脉扩张(Kussmaul征),肝肿大和肝颈静脉回流征等。部分患者可有心尖搏动消失或微弱,心脏浊音界扩大,心音遥远和心包摩擦音等心包积液的体征。

(三)实验室及其他检查

1.心电图 往往对诊断帮助不大,有时可有非特异性的ST-T改变和QRS综合波低电压,窦性心动过速等,有时出现各种心律失常。

2.胸部X线检查 如果急性心脏压塞系创伤等急性病变所致,心脏的大小和形状多未发生明显变化。如果心脏压塞发生在大量心包积液基础上,则有心包积液的相应X线表现。

3.超声心动图 对诊断多有很大的帮助,不仅有助于明确诊断,也有助于选择穿刺部位,但在急症情况下,应进行床边检查,同时不宜过分因等待本检查而延误处理。

4.心导管和血液动力学检查 对诊断、处理和预后判断均有一定帮助,但往往由于病情急重和条件限制而不便实施。在持续低血压情况下,测定中心静脉压高,对诊断很有帮助。

三、鉴别诊断

(一)急性右心衰 本病有颈静脉怒张及心脏在短时间内扩大等临床表现,这容易与急性心包填塞混淆。主要区别点是：急性心包填塞一般不引起肝脏肿大,并且伴有奇脉。

(二)急性心肌梗死 当急性心肌梗死伴有心力衰竭时,胸前剧烈疼痛、呼吸困难、休克等临床表现往往与急性心包填塞相似。主要区别是：

1.急性心包填塞心电图无异常Q波,ST段呈弓背下凹型上移,T波高耸,心电图无动态演变过程；

2.急性心包填塞一般伴有奇脉；

3.急性心包填塞肺部无啰音,而急性心肌梗死伴有左心衰时,肺底部有较多啰音。

四、处理

(一)处理原则

1.任何急性心脏压塞的病人,收缩压较正常水平下降4kpa(30mmHg),说明病情已十分危急,应行紧急心包穿刺术。

2.心脏压塞症状发展迅速,常因心脏损伤存在,试验穿刺若取得黏稠全血样积液,即使症状能得到片刻缓解,也应积极进行手术治疗。

(二)措施

1.常规给病人补充血容量,以保持心包穿刺过程中血流动力学方面的稳定状态,同时开始心包穿刺等治疗。

2.心包穿刺术 为准确、安全、有效地时行心包穿刺,术前应进行超声检查,选择适宜的穿刺点及进针方向。穿刺过程要在严格无菌的条件下进行。常用穿刺部位有：

(1)剑突旁穿刺：在剑突与左肋弓角下1cm处,经膈肌穿刺心包前下方,是最常用途径。但肝大时不宜采用。

(2)心尖区穿刺：心尖部浊音界内侧2～3cm处。易损伤胸膜及肺脏,产生气胸的危险性较大。

3.心包腔导管引流法 采用心包穿刺部位,局麻后用带有外套管的穿刺器(大号的静脉穿刺器代替)行心包穿刺,待进入心包后,送入外套管,拔出穿刺针,再从套管内插入端侧孔导管至心包内,退出外套管,留置导管于心包腔内。或经穿刺针插入导引钢丝软头至心包内,拔出穿刺针,再将导管套在导引钢丝上,沿钢丝插入心包腔内,再拔出导引钢丝,留置导管,此法往往因穿刺针针孔较细,进导管感到困难。用导管引流法可避免锐利的针头损伤心外膜或冠状血管；除更好地持续引流外,还可心包腔内用药,或冲洗心包腔,可起到心包造口引流的作用。

(郭长磊)