心包穿刺将心脏刺穿

心包穿刺是指用心包穿刺针经体表穿入心包腔内，从而得到一定量的心包积液，并对后者进行化验，以明确疾病的性质；或对急、慢性心脏压塞的患者进行穿刺抽液，以缓解压塞症状；或对慢性化脓性心包炎进行治疗，抽出脓液，注入抗生素等。

【适应证】

1．对各种原因不明的心包积液需明确诊断者。

2．有心脏压塞症状者。

3．需加速心包积液消失者。

4．需在心包腔内注药治疗者。

【禁忌证】

1．近期接受抗凝治疗，血小板＜50～109／L或有出血倾向者；烦躁不安配合不良者可视为禁忌证或暂缓穿刺。

2．原有心肺功能减退，年龄＞50岁的患者，应待心肺功能改善后再行穿刺（紧急情况例外）。

【穿刺前准备】

1．物品准备

（1）治疗盘内备有棉签、胶布、注射器、局麻药、皮肤消毒液、无菌手套。

（2）心包穿刺包内含穿刺针、50ml注射器、小纱布、试管、洞巾。

（3）抢救药如肾上腺素、阿托品、利多卡因等。

2．相关检查　穿刺前常规做ECG及血象、出凝血时间测定。术前心脏超声波定位，确定液平面大小及穿刺部位，一般选液平面最大、距体表最近点作为穿刺点，并做好标记。

3．患者准备　测量基础血压，必要时心电监护、给氧，精神紧张的患者可适当给予镇静药，如穿刺前给予肌内注射地西泮10mg，为了防治迷走反射，可给予阿托品1mg肌内注射。穿刺前应询问患者是否咳嗽，必要时给予可待因0．03g镇咳治疗。

【操作方法与配合】

1．准备好心包穿刺包的物品，携至床旁，并做适当解释工作，穿刺时不可咳嗽及深呼吸，以消除患者紧张恐惧心理，并嘱患者在穿刺过程中如有任何不适应尽快告知医护人员。

2．建立静脉通道，以备抢救之用。

3．选取合适的卧位。如穿刺点在心尖部者（一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2．0cm左右），可取坐位或半卧位；如穿刺点在剑突与左肋弓缘夹角处者，则可取半卧位，上半身抬高30°～40°。前者适用于大量心包积液及原有肺动脉高压、右心室增大者，优点是操作方便，耐受性好、成功率高、安全性大、不易撕裂左心室壁及损伤冠状动脉。缺点是针头经胸腔刺入，可并发气胸及增加胸膜腔肺部感染的机会；而后者穿刺部位的优点是穿刺针不进入胸膜腔，不使感染扩散，不易损伤冠状动脉，易抽得积液。缺点是操作难度较大，穿刺角度与深度不易撑握，且心外膜不易麻醉，有撕裂右心房、右心室的危险。

4．消毒穿刺局部皮肤，戴无菌手套、铺洞巾，用2%利多卡因进行局部全层浸润麻醉达心包壁层，并进入心包腔，吸取少量积液以探明穿刺针进入的角度和深度。

5．穿刺者持针穿刺，助手以血管钳夹持与其连接的导液橡皮管。在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针尖与腹壁成30°～40°，向上、后并稍向左刺入心包后下部。待针锋抵抗感突然消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定深度，术者将注射器接于橡皮管上，放松橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸，记录液量，留标本送验。

6．术毕拔出针后，覆盖无菌纱布，压迫5～10min，用胶布固定。

【注意事项】

1．穿刺时应密切观察有无心包胸膜反应、心律失常、心脏损伤、心源性休克等异常情况，严重者可出现猝死。故对每一位心包积液穿刺的患者应高度重视，小心谨慎，掌握适应证，并进行完善的麻醉，并发症是可以减少或避免的。

2．根据患者的情况酌情考虑抽液量，第1次不宜超过200～300ml，以后再逐渐增加到400～500ml，尤其是年龄大体质弱的患者。同时抽液速度要慢，以免回心血量急剧增多而导致肺水肿；另外应注意穿刺抽吸法，动作应轻柔缓慢，切忌过快过猛。

3．如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心脏压塞出现。

4．取下针筒前应夹闭橡皮管，以防空气进入。

5．穿刺过程中还需密切观察患者面色、呼吸、血压、脉搏等指标的变化。

【护理】

1．穿刺后2h内应密切观察ECG的动态变化，同时观察呼吸、血压、脉搏每30分钟1次，共4次，并进行对比记录，注意有无发生不良反应的潜在危险。

2．观察患者的神志、面色，如有面色苍白则应提高警惕，谨防休克的发生。

3．心包穿刺后2h内须绝对卧床休息，严禁起床排尿。

4．观察是否存在胸闷气急，以防气胸的发生，尤其是采取心尖部为穿刺点时更应注意。