在心脏介入检查诊疗过程中所发生的急性心脏压塞，是指由于术者操作所引起的心脏或血管穿孔，出血迅速集聚于心包并压迫心脏，使其充盈活动受限、射血减少，并需要心包引流以缓解患者症状的临床综合征。
【病理生理】 心脏是维持人体血液循环的动力器官，它保障全身各个脏器和组织的血液供应。心包是一个包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构组织，正常心包为脏、壁两层心包膜所构成的密闭性潜在腔隙，通常仅有少量浆液（15～35ml）分布其间起润滑作用。脏层心包膜即心外膜，壁层心包膜主要由胶原纤维构成，缺乏弹性。因此，当心包腔内液体容积异常增加、压力升高时将会产生明显的向心性压迫，同时心包内压力升高会刺激迷走神经，反射性地引起低血压及心排血量降低。
急性心脏压塞时心腔之间的相互作用是发生心脏压塞的重要病理生理机制。因为当心包内压力显著升高时，一侧心腔内充盈压力的升高必将是以另外一侧心腔内压力及充盈减少为代价的。这种相互作用主要影响静脉回流及心房充盈过程，表现在心室射血开始、心包内压力降低后，血液回流的空间才会增加，因而静脉回流及心房充盈主要发生在心室收缩期。另外，急性心脏压塞也会改变呼吸对静脉回流，右心房充盈及心室射血过程的影响，吸气时右心室充盈随之增加会产生对左心室的压迫，并使之充盈减少、排血量降低。
【原因】 急性心脏压塞的发生受术者经验、心脏检查或治疗方法及操作部位等因素的影响。近年来接受心血管介入治疗的患者不断增多，介入性操作所致心脏压塞与操作不慎有关，归纳起来有以下几种情况。
1．置入心脏起搏器时，心脏压塞（发生率不低于0．5%）发生的主要原因是由心室心内膜导线引发穿孔或是因为电极导管进入腔静脉的角度不佳引起。
2．一项研究表明，心脏电生理检查及射频消融手术中急性心脏压塞的总发生率为2．4%。主要包括冠状静脉窦电极导管误入细小分支后引发穿孔，见于房间隔穿刺术，心房颤动行肺静脉、右心室流出道部位消融，室性心动过速的消融治疗等。此时发生心脏压塞的概率均明显高于永久起搏器置入时的操作。
3．在实施二尖瓣球囊扩张术时，因静脉性插管需行房间隔穿刺术，且患者存在不同程度的左心房扩张，如果术中发生急性心脏压塞很可能是由于右心房、左心耳、肺静脉、腔静脉穿孔所致（发生率高达0．2%～5．6%）。
4．经皮冠状动脉介入治疗引起冠状动脉穿孔导致急性心脏压塞在心血管介入诊疗手术中发生率为0．1%，而冠状动脉内斑块旋磨术、定向斑块旋切术、经皮冠状动脉内旋切吸引术或经皮激光冠状动脉成形术等治疗的发生率为0．5%～3．0%。
5．在先天性心脏病诊疗实施右心导管造影操作过程中，也可因为导管误入心脏静脉的细小分支穿孔而引发急性心脏压塞。
【临床表现】
1．Beck三联征：血压降低、心音遥远、静脉压力升高（颈静脉怒张）。
2．患者突发性出现呼吸困难、烦躁不安、意识模糊或丧失。
3．血压迅速下降：冠状动脉介入治疗时由于可进行有创压力监测，故发现血压异常改变比较方便。在射频消融和起搏器置入手术中，如缺乏有创血压监测条件者，可进行无创袖带血压监测，以便及时发现病情变化，为抢救护理措施提供依据。
4．患者的心率变化不定：急性心脏压塞发生最初常有心率减慢，随后即发生心率加快，严重者并可产生心脏骤停。约50%的患者心率减慢但＞60／min或在心率减慢期没有直接的心率加快。患者常有心悸、面色苍白、无力、出汗、头晕等症状。
5．X线表现：心影搏动消失，心影内可见与心影隔开的随心脏搏动的半环状透亮带，与心影边缘有一定距离，分布于心尖部和前壁及下壁近心尖部，X线机投照条件不好时可见不到透亮带。
6．超声表现：心包积液、右心房和右心室舒张受限、心腔变小、下腔静脉扩张。
由于心脏介入操作所致心脏压塞发生突然，心脏和心包来不及代偿。因此，心包积血量有时即使不多（150～350ml），症状也会迅速且明显发生。此时根据心脏压塞的症状和体征（血压低）以及X线特征（心影搏动消失和透亮带）即可确诊心脏压塞。症状严重须立即处理时不需超声确诊，当动脉收缩压维持在10．7kPa（80mmHg）以上且患者神志清楚时，可先行超声检查明确诊断。超声是诊断心包积液及心脏压塞的金标准，但并不是必需。
【治疗及护理措施】 在行心血管介入诊疗手术前，导管室护士应了解患者的病情、手术类别及操作步骤，对术中可能出现的并发症及临床表现、抢救流程和护理措施做到心中有数。
导管室护士准备好急救物品，如术前除颤仪、吸引器、临时起搏器等仪器要试机，保证随时能用并开机处于备用状态；检查氧气管道、吸引器管道性能完好；准备好多巴胺、间羟胺、阿托品等急救药品备用。
1．于患者介入手术前常规置入静脉留置针，以备术中补液和抢救之用。
2．导管室护士在手术中应严密监测心电图和血压变化，定时巡视、询问患者有无不适症状，以尽早发现病情变化，及时采取相应措施。
3．如确认患者发生心脏压塞，应给予高流量氧气吸入，加快补液速度；精神紧张的患者可遵医嘱给予镇静药（如地西泮等）。遵医嘱使用升压药、升心率药物维持患者基本生命体征的稳定。
4．备好心包穿刺引流用物，如6F动脉鞘、猪尾导管、穿刺针、缝线、缝针、无菌敷贴等，并及时准确递至术者使用。术中发生的急性心脏压塞应迅速明确诊断，在X线透视造影指导下行心包穿刺引流。
5．若在介入手术中使用肝素已进行全身肝素化者，护士应及时配制好鱼精蛋白注射液，中和肝素的抗凝作用，并根据ACT的检测结果调整鱼精蛋白的用量。其他未使用肝素的心血管介入手术者（如射频消融）可遵医嘱酌情给予。
6．及时行超声心动图检查，可明确诊断，了解出血量。
7．必要时备血。不能及时开胸手术时应持续心包穿引流以维持血压，在引流血液超过350ml后继续引流的血液可经静脉自身回输，这有助于维持血压，但回输心包内血液量过大（＞800m1）有导致肺栓塞或弥散性血管内凝血（DIC）等并发症的危险。所以，患者发生心脏压塞时应立即备血，以便应急之用。
8．行心包穿刺引流的患者，应密切观察心电图和动态血压的变化，同时观察呼吸、脉搏，并每15分钟进行对比记录，注意有无发生不良反应的潜在危险。护士应记录引流出血液的量和时间，以便对比。
9．观察患者的神志、面色，如有面色苍白则应提高警惕，谨防休克的发生。
10．必要时行导尿术。心包穿刺置入引流管后患者须绝对卧床休息，严禁起床排尿。
11．观察患者是否存在胸闷、气急，以防气胸的发生，尤其是采取心尖部为穿刺点时更应注意。
12．穿刺及护理操作过程中注意保持无菌区域不被污染，必要时可以术中静脉滴注抗生素。
13．穿刺引流无效的心脏压塞应及时行外科手术治疗。开胸手术无论是在手术室或是导管室进行，在切开心包之前均应保证持续有效的引流以保证血流动力学基本稳定。
急性心脏压塞是来源于心腔外的机械性压塞，此时心脏的代偿能力多已达极限。因此，针对血压降低而采取的血管活性药物治疗作用有限；同时，由于心包腔容积较小，所能容纳的出血量较小，输血、补液也不是缓解低血压的首要治疗措施，只有心包穿刺引流才是缓解症状的必需治疗手段。血管活性药物治疗可应用于那些心脏压塞解除后血压仍然偏低的患者；对于心包穿刺引流过程中，继续出血且估计出血量可能较大的患者，输血和补液是必要的。如患者出现呼吸抑制，机械性辅助通气应与心包穿刺引流同时进行，单纯机械通气而不解除心脏压塞不仅会造成血压较低且难以维持，而且会加重心脏压迫症状。
【心包穿刺引流术】 与心脏介入检查及治疗有关的心脏压塞多发生在导管室，因此，心包穿刺引流也多在X线与造影剂指示下进行，操作的具体步骤如下。
1．患者取平卧位或半卧位。
2．18号穿刺针连接于带有造影剂的10ml注射器。
3．穿刺部位：左肋膈角或心尖部。
4．穿刺方向：行左肋膈角穿刺时，针尖指向左肩，与皮肤成15°～30°紧贴肋骨内面穿刺进入心包（图14－1）；行心尖部穿刺时，针尖指向胸骨上窝，与皮肤面成45°。
图14－1 经左肋膈角行心包穿刺
5．穿刺进入心包：沿上述方向进针回抽出血性液体后推注造影剂，造影剂沿心包腔分布，证实穿入心包。
6．置入引流导管：经穿刺针送入0．09cm（0．035in）×150cm泥鳅导丝至心包内，经导丝送入动脉鞘，沿导丝经动脉鞘送入猪尾导管进行引流。
7．引流：保持负压持续引流至无血液流出。
8．保留引流管：将引流管固定于皮肤上，尾端连接三通后用无菌敷料覆盖，术后一般保留引流管12～24h，病情稳定无继续出血后可拔除。拔出引流管前需行超声检查。
9．常规应用抗生素预防感染。
【总结】 医护人员熟悉心脏及血管的解剖特征，提高导管操作技巧是预防心脏压塞的主要方法，特别强调的是及时发现并诊断心脏压塞是挽救患者生命的重要保证，术中及术后持续的生命体征监测非常重要。对于心脏介入检查及治疗术中、术后出现的意识障碍、低血压、心率减慢等症状，在排除血管迷走神经反射后，应首先考虑到心脏压塞的可能。
一旦确认发生急性心脏压塞必须争分夺秒地进行抢救治疗，心包穿刺引流是最为有效的抢救方法。应做好随时行心包穿刺引流的准备，排血减压、缓解压塞，暂时改善血流动力学，争取抢救时间，并输注生理盐水及血液，纠正失血性休克，严防心脏停搏。严密监测心功能并合理应用血管活性药物，恢复心脏正常收缩和舒张功能。
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