心血管系统流程

第二十八章　危重新生儿的急症监护

第一节　什么是危重新生儿的急症监护

危重新生儿的急症监护（ACoRN）是将高危新生儿的评估、监护、诊断、干预和治疗等各方面整合在一起的实用临床教程，同时也适用于出生时经过复苏的新生儿的进一步稳定。

ACoRN旨在为临床工作者提供一种系统的方法来判断、评估、处理那些不健康的或高危的以及复苏后需要进一步支持的或需要转运到上一级医院的新生儿。ACoRN是教授关于“新生儿稳定”的基本概念和基本技能的教程。

ACoRN教程由加拿大多位儿科学专家编写，由浙江大学医学院附属儿童医院马晓路、李如意、杜立中等翻译并引进国内，目前该培训项目已经得到国家自然科学基金的资助。通过该教程的推广，广大的基层医务工作者在高危新生儿的急诊处理上将更加自信，众多新生儿和他们的家庭都将从中受益。

一、危重新生儿的急症监护特点

（1）语言通俗易懂。

（2）流程图系统地说明在处理高危或患病新生儿时需要检测的指标。①基于问题的重要性。②以临床为导向。③集归纳评估、监护、诊断性评价及干预为一体。

（3）不管病情如何复杂，ACoRN都是行之有效的诊治策略

（4）旨在阐明“新生儿稳定”的基本概念和技能，必要的情况下，为下一步转运做好准备。

（5）适用于以下情况：①从宫内向宫外的环境转变过程中需要帮助的新生儿。②患病新生儿或在出生最初数小时（天）内具有疾病高危因素的新生儿。

二、危重新生儿的急症监护结构的8个基本步骤

（1）判断是否为高危新生儿。

（2）对需要复苏的新生儿立即进行复苏。

（3）利用ACoRN初步评估法对以下6个方面可能存在的问题进行评估：呼吸系统、心血管系统、神经系统、外科情况、液体平衡和血糖、体温调节。

（4）考虑感染的可能性。

（5）生成问题列表。

（6）完成各个流程，根据主次逐项解决问题列表上的各个问题。

（7）考虑会诊或转运的必要性。

（8）从患儿延伸到对其家庭或医护人员的帮助和支持。

ACoRN初步评估流程图（图28－1）的步骤通过观察每一个新生儿的症状体征，以发现一些“警告信号”，这些“警告信号”有助于判断该新生儿：①是否高危。②是否需要立即复苏。③是否在某些系统有潜在的问题。④是否存在感染的可能性。

步骤1：判断是否为高危新生儿

步骤2：对需要复苏的新生儿立即进行复苏

任何新生儿出现“无效呼吸、心率＜100次/min、中央性发绀”中的任何1项或1项以上症状时都须进入复苏流程。

任何时候，如果新生儿情况恶化，出现上述症状都需要重新回到复苏流程。

步骤3：ACoRN初步评估法

检查每一项“警告信号”，并做标记：

1）方框内打“√”，说明存在该项“警告信号”。

2）方框内空白，说明没有发现该项“警告信号”。

3）方框内打“?”，说明该项评估尚未完成（例如，正在等待血压或血糖的结果）。

步骤4：考虑感染的可能性

初步评估已完成，就要判断该新生儿是否存在感染的“警告信号”。当一个新生儿具有感染的高危因素、存在一项带有“*”的“警告信号”或临床上情况恶化时都应怀疑感染。

步骤5：生成问题列表

此问题列表是在完成了以上初步观察和判断后产生的。把问题列表放在框架最中间位置以确保所有问题都按主次顺序逐项得到解决。

如果一个新生儿在某一方面存在一项或多项“警告信号”，如心血管，则在存在潜在问题的这一项方框内打上“√”。

如果“警告信号”的评估还未完成（如未达到血糖结果），则在问题列表相应的方框内（液体平衡和血糖）打上“?”，以免遗漏。

步骤6：完成流程，解决问题列表上的问题

评估—决定—行动的循环始终重复贯穿在各个流程中。

步骤7：考虑会诊或转运的必要性

步骤8：对新生儿、家庭和医护人员的支持

图2 8- 1　ACo RN初步评估流程图

第二节　复苏流程

新生儿具有以下1项或1项以上复苏指征时需要进入复苏流程：

（1）无效呼吸：见于以下两项。

1）呼吸运动减弱：呼吸暂停或喘息样呼吸。

2）气道阻塞：由于位置不正确，气道分泌物吸入或解剖结构畸形等。

（2）心率＜100次/min（心动过缓）。

（3）中央性发绀：中央性发绀提示存在低氧血症，最常见原因是无效通气和伴有呼吸窘迫的肺部疾病，也可出现在动静脉血混合，如新生儿持续肺动脉高压、先天性心脏病等。

新生儿复苏过程参见美国新生儿复苏教程（NRP），一旦建立有效的通气且心率≥100次/min后就开始ACoRN的初步评估。初步评估产生问题列表，并通过相应的流程来解决问题。

第三节　呼吸系统流程

呼吸系统流程是ACoRN初步评估中的第一项内容，说明建立和维持充分的通气及氧合对于处理一个不健康的或高危的新生儿是极其重要的。

新生儿从宫内到宫外的转变不能完成或延迟完成，则可能导致呼吸系统的问题，如以下几项。①肺液吸收延迟：新生儿暂时性呼吸增快。②肺液吸收后由于缺乏表面活性物质：呼吸窘迫综合征。③小气道或肺泡阻塞：吸入综合征。④肺部感染：肺炎。⑤肺动脉压力不能降低：新生儿持续性肺动脉高压。⑥肺受到外来的压迫：气胸。⑦肺发育不良：先天性膈疝或孕中期就开始出现持续的严重的羊水过少。

1．警告信号

（1）呼吸费力：说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加。呼吸费力表现为以下几点。

1）鼻翼扇动：目的是吸进更多空气到肺内。

2）呻吟：呼气时为保持呼气末正压，会厌只部分关闭，气流通过时就产生呻吟。

3）肋间隙凹陷：由于胸腔内负压增加所致。

4）胸骨凹陷：由于胸腔内负压增加所致。

5）喘息：中枢缺氧的征兆，表现为深的、单次或一连串慢的、不规则的终末期呼吸。

（2）呼吸频率＞60次/min：正常新生儿呼吸频率40～60次/min。呼吸频率＞60次/min，说明存在呼吸困难或呼吸窘迫。

（3）需要呼吸支持：如持续气道正压或机械通气。

2．核心步骤　核心步骤就是对进入呼吸流程的新生儿提供干预和监护，包括以下几点。

（1）重新检查患儿的气道/呼吸。

（2）供氧，维持氧饱和度在88%～95%。

（3）建立持续的监护：脉搏氧饱和度、心肺功能、血压、氧浓度监测。

（4）对自主呼吸的患儿计算呼吸评分。

3．组织医疗活动　具有呼吸问题新生儿的治疗目标是确保充足的通气和氧合，并提供早期的干预和支持。

通过呼吸评分（表28－1）和其他临床信息确定呼吸窘迫的严重程度是组织医疗活动的基础。

表2 8- 1　新生儿呼吸评分表

注：#检测吸入氧浓度前就已经开始吸氧的定为“1”分

（1）轻度呼吸窘迫：评分＜5分，从出生就开始，且持续时间＜4 h。

（2）中度呼吸窘迫：①评分5～8分。②轻度呼吸窘迫（评分＜5分），但持续4 h以上。③新出现的呼吸窘迫症状。这样的新生儿具有发展为呼吸衰竭的危险。持续的或新出现的呼吸窘迫都可能为感染所致。

（3）重度呼吸窘迫：①呼吸评分＞8分。②严重呼吸暂停或喘息样呼吸。③在复苏流程或前一轮的呼吸流程已诊断为呼吸衰竭而进行机械通气。

可引起新生儿呼吸窘迫的其他因素包括以下两点。

1）早产程度：①胎龄＜27周的早产儿。②胎龄＜30周或体重＜1 500克的早产儿。

2）如果吸入氧浓度在50%以上，说明该新生儿储备能力较差。

4．反应

（1）轻度呼吸窘迫且持续时间＜4 h的新生儿需要：①进一步观察。②供氧，以维持氧饱和度在正常水平（88%～95%）。③如果达到进入感染流程的标准，则须相应的实验室检查。

（2）中度呼吸窘迫可能需要一定的呼吸支持，如CPAP，或有时需要机械通气以防止进一步发展为严重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。

（3）重度呼吸窘迫，包括严重呼吸暂停或喘息，为呼吸衰竭的前兆，需要立即气管插管、机械通气。机械通气的目的：①减少呼吸功。②维持氧饱和度在正常水平（88%～95%）。③恢复酸碱平衡（pH值7．25～7．40）。④二氧化碳分压维持在6．0～7．3 kPa （45～55 mmHg）。

接受呼吸支持的新生儿还需要：①建立静脉通路，开始10%葡萄糖液输注。②胸片检查。③血气分析。④考虑是否需要会诊。

5．下一步　包括有针对性地询问病史、体格检查、实验室检查和确立初步诊断。

（1）呼吸系统的病史：产前、产时、新生儿。

（2）体格检查：观察生命体征、胸廓运动及呼吸音是否对称、是否有呼吸困难、皮肤黏膜颜色、呼吸支持的情况，注意是否存在腭裂、小下颌等畸形。

（3）诊断性检查：胸片、血气分析。

6．建立初步诊断　新生儿呼吸窘迫最常见的疾病包括以下几项。

（1）新生儿暂时性呼吸增快（TTN）：新生儿出生前肺液的产生没有停止，出生后肺内残留的液体清除延迟。是足月儿或近足月儿呼吸窘迫的原因，在剖宫产尤其是择期剖宫产的新生儿更为常见。表现轻到中度呼吸窘迫，需氧量常＜40%。症状常在生后几分或数小时内残留的肺液吸收后好转。

（2）呼吸窘迫综合征（RDS）：由于缺乏肺表面活性物质（PS）导致肺泡和终末细支气管的进行性萎陷。是早产儿的常见疾病，发生率随胎龄降低而增加。表现为不同程度的呼吸窘迫和氧需求。如果缺乏适当的呼吸支持来防止肺泡的进一步萎陷，呼吸窘迫会恶化。如果没有外源性PS治疗，病情通常在72 h以后，即在内源性PS产生和释放功能建立后好转。

（3）胎粪吸入综合征（MAS）：机械性阻塞和化学性炎症，导致PS失活和通气/血流比例失调。通常发生于过期产儿、足月儿，有时也发生于近足月儿，胎儿出生时有窘迫或胎粪比较黏稠或颗粒状时更容易发生。表现为不同程度的呼吸窘迫和需氧，可以伴有新生儿持续肺动脉高压。严重的MAS可以危及生命，需要及时处理。

（4）气胸：气体进入胸膜腔，常发生于存在肺部病变并接受呼吸支持的新生儿。表现为急性的呼吸窘迫和需氧。张力性气胸可表现为心血管功能的突然恶化。少量的气胸症状可不明显，少量气胸表现为轻度呼吸窘迫（仅呼吸增快），不影响心血管功能，可密切观察，待其吸收。中到大量的气胸需要放置胸腔引流管引流。

（5）肺炎：肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变常见。当新生儿存在败血症高危因素时，肺部炎症的可能性较大。疾病初期不一定有全身症状，但病程可以呈暴发性进展。因为从临床表现和胸片难以排除肺炎，推荐所有的新生儿呼吸疾病都静脉应用抗生素治疗。

（6）其他导致新生儿呼吸功能不全的原因。

1）新生儿持续肺动脉高压（PPHN）：出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减少，卵圆孔和动脉导管水平存在双向或右向左分流，以及三尖瓣反流。通常伴有肺血管床发育异常，血管肌化，肺血管减少和（或）血管分布异常等。通常继发于呼吸系统疾病，如MAS、RDS、肺炎、先天性膈疝等，也可在没有肺部疾病的情况下发生，即不能顺利完成从宫内到宫外的转变。表现为低氧性呼吸衰竭（对氧的需求高），氧合不稳定。血气分析和氧饱和度监测可表现出导管前后氧合水平的差异，需要做心脏彩超以排除心脏解剖结构的异常。持续性肺动脉高压可以危及生命，需要立即处理。

2）肺发育不良：①气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）减少。②由于宫内胎儿肺扩张不良所致，包括孕中期胎膜早破、肾脏不发育、尿道阻塞所致的严重羊水过少，先天性横膈疝，神经肌肉疾病导致胎儿呼吸运动减弱。③出生当时即表现严重的呼吸窘迫。④气胸和持续性肺动脉高压的机会增加。⑤肺发育不良可危及生命，需要及时处理。⑥胸片的表现为肺野小，通常肺野看起来较干净，肺纹理较少，先天性膈疝的占位性病变通常出现在左侧。

7．特殊处理　①供氧：鼻导管、面罩、头罩、复苏气囊、暖箱供氧。②辅助通气：经鼻持续气道分压给氧、呼吸机。③外源性肺表面活性物质。④支持治疗。⑤胸穿、随访胸片。

（1）CPAP的目的：①改善动脉血氧分压，使呼吸窘迫的新生儿降低吸入氧浓度。②有助于撤离呼吸机。③治疗早产儿呼吸暂停。

（2）CPAP的禁忌证：①呼吸衰竭的新生儿。②自主呼吸受抑制（如中枢神经系统疾病）。③非常激惹或不能耐受CPAP。④消化道梗阻、新生儿坏死性小肠结肠炎、先天性膈疝需要避免吞入过多气体。

（3）机械通气的指征：①呼吸运动减弱，无效呼吸（呼吸不规则或呼吸暂停）。②重度呼吸窘迫（呼吸评分＞8分）。③中度呼吸窘迫（呼吸评分5～8分），但血气分析结果pH ≤7．25，且二氧化碳分压≥7．3 kPa（55 mmHg），或者CPAP应用下氧合仍不佳。④应用CPAP的新生儿需要转运。

（4）什么情况导致机械通气的新生儿突然情况恶化。根据下列顺序逐项检查病情变化的原因：①气管插管的位置是否正确，是否突然脱管或插入过深。②气道或气管插管是否堵塞。③气胸、肺间质气肿或肺不张等。④机器工作不正常。

第四节　心血管系统流程

不能维持正常的通气和（或）氧合是引起新生儿心血管不稳定的重要原因。呼吸和复苏流程已经解决了这些问题。

建立有效的通气和氧合后，新生儿心血管不稳定的最常见原因见于：①循环血容量不足。②心肌功能衰竭。③心脏和大血管解剖结构异常。④异常心脏节律（心动过速或过缓）在新生儿非常少见，故ACoRN中不做讨论。

1．警告信号

（1）皮肤苍白、花斑或灰暗：①皮肤苍白、花斑或灰暗是皮肤灌注差的表现，提示血液重新分布到重要生命器官。②如果新生儿存在心搏出量减少，如低血容量或心功能不全时，该警告信号非常重要。③如果出现上述表现的原因是寒冷、酸中毒、疼痛等，则不那么重要。正在用多巴胺、肾上腺素等血管收缩药时，也可表现为该警告信号。④监测脉搏血氧饱和度（SpO2）可以区分皮肤灌注不良（正常SpO2）和中央型发绀（低SpO2）。但心搏出量很低或明显水肿时，可能得不到准确的脉搏血氧饱和度值。

（2）脉搏细弱或血压低：①心血管不稳定的新生儿，部分或全部周围性脉搏（特别是远端的桡动脉和足背动脉）减弱甚至消失，难以触及。②新生儿血压的正常范围随胎龄、体重、年龄而不同。没有哪个血压曲线适用于所有新生儿的所有情况。③低血压可能反映低循环血容量、低心搏出量或外周血管扩张。

（3）吸氧不能缓解的发绀：通常发生在下列情况。①流经肺部的血液未得到氧合。②部分血液从右心直接泵入体循环，未进入肺部氧合。③在肺部经过氧合的血液与未经氧合的血液相混合（通常毛细血管中非氧合血红蛋白超过50 g/L就表现为肉眼可见的发绀）。④如果该新生儿存在显著的贫血，则低氧血症将不表现发绀。⑤如果光线较暗或患儿肤色较黑，则较难发现发绀。由于毛细血管内血流缓慢所致的周围性发绀常容易和中央型发绀相混淆。

（4）心率超过220次/min：①新生儿基础心率差异很大，一般正常心率范围是100～160次/min，如果超过220次/min，提示异常的快速心率或快速性心律失常。室上性心动过速（SVT）是新生儿最常见的快速性心律失常。②快速性心律失常的新生儿临床上可能仍然稳定或者出现意识水平降低、活动减少、肌张力减低和其他心血管、呼吸系统不稳定的表现。③大部分室上性心动过速的新生儿能够耐受250次/min的心率几个小时，因此可以等心血管医师会诊后再开始药物治疗。长时间的快速性心律失常最终会导致心力衰竭。

2．核心步骤　核心步骤就是对进入心血管流程的新生儿提供干预和监护，包括：①必要的氧疗。②建立持续的氧饱和度、心肺功能、血压的监测。

3．组织医疗活动　对于心血管系统存在问题的新生儿，其干预措施取决于是否存在灌注不良、发绀或心动过速。当上述情况重叠存在时，根据以下几点来考虑处理的先后顺序。

（1）心动过速的新生儿同时表现为苍白、皮肤花斑或发灰。如果心率＞220次/min，很可能是SVT，应将评估和治疗快速性心律失常放在首位。如果心率160～220次/min，很可能是低灌注或先天性心脏病引起的心动过速。

（2）新生儿发绀伴有灌注不良可能是发绀型先天性心脏病伴低心搏出量，如果新生儿SpO2曾＞20．0 kPa（150 mmHg），就不可能是发绀型先天性心脏病。前者情况很危险，需要紧急会诊和治疗。

1）灌注情况的临床评估：①意识水平，活跃度和肌张力。②皮肤颜色可以通过“红润、苍白、灰暗花斑、多血貌的、中央型发绀、周围型发绀”等来描述。③毛细血管再充盈时间。④肢端温度。⑤脉搏。⑥血压。

2）发绀的临床评估：①肺源性发绀与呼吸窘迫有关，大多氧疗后可缓解。②心源性发绀，没有呼吸窘迫或轻度呼吸窘迫，吸入100%的氧气不能缓解。

4．反应

（1）休克：任何原因的休克都表现为生命器官的低灌注。

（2）发绀：高氧试验有助于区分肺源性发绀或心源性发绀。

（3）快速性心律失常：如果心率＞220次/min，需要及时查心电图，并且咨询专科医师，讨论处理意见。

5．下一步　包括有针对性地询问病史、体格检查、实验室检查和确立初步诊断。

（1）心血管系统的病史：产前、产时、产后。

（2）体格检查：肤色、生命体征、意识状态、活动度和肌张力、周围性水肿、肺充血所致的气促、呼吸困难、毛细血管再充盈时间、手足温度（注意与躯干比较）、上下肢脉搏的触诊和比较、异常的心音和杂音。

（3）诊断性检查：胸片、血红蛋白和红细胞比容、血气分析、心电图、心脏彩超。

6．建立初步诊断

（1）休克：①低血容量性（根据低循环血容量，典型的急性失血表现）。②分布性（血管扩张所致，较常见于细菌性败血症）。③心源性（心功能不全所致，可见于左室流出道梗阻或心肌病）。

（2）发绀型先天性心脏病。

（3）快速性心律失常

7．特殊处理　主要干预措施包括：①扩容。②正性肌力药物，如多巴胺或其他缩血管药物。③前列腺素E1。④抗心律失常治疗。

第五节　神经系统流程

异常的神经系统症状可由神经系统、神经肌肉或全身性疾病所致。某些疾病是可逆的和（或）可以治疗的。及时处理可以预防和减少远期发病率。新生儿神经系统症状常表现为肌张力或活动的异常，吸吮、吞咽反射减弱等。

1．警告信号

（1）肌张力异常：包括肌张力增高和减低。①增高，四肢强直、痉挛、颈项强直、强直体位。②减低，四肢松软无力，可以伴或不伴活动减少。

（2）四肢抖动：其特征为手足对称性的快速运动，也被描述为颤抖，握住肢体后，抖动即停止。四肢抖动的常见原因有低血糖、低血钙、药物撤退、新生儿脑病。四肢抖动但不伴有以上因素的为良性表现。

（3）惊厥：常表现为轻微的行为改变、阵挛样动作或紧张性姿势，握住肢体后不会停止。

2．核心步骤

（1）重新检查患儿的气道/呼吸。

（2）提供必要的氧疗。

（3）监测血糖。

（4）建立持续的氧饱和度、心肺监护。

3．组织医疗活动

（1）对存在神经系统问题的新生儿是否需要干预，取决于：①是否表现为异常的肌张力、四肢抖动或惊厥。②血糖的水平。

（2）低血糖患儿可以没有症状，或仅有非特异性症状，如：①四肢抖动、颤抖、惊厥或昏迷。②易激惹、嗜睡或木僵。③肌张力减低、四肢松软。④呼吸暂停、发绀发作。⑤新出现的喂养问题。⑥低体温。任何新生儿具有以上表现且血糖＜2．6 mmol/L，都应考虑症状性低血糖，必须紧急处理。

4．反应

（1）肌张力异常：新生儿如果仅有肌张力异常，无须紧急处理，可直接进入下一步。

（2）四肢抖动：症状性低血糖须立即处理。若血糖≥2．6 mmol/L，可进入下一步。

（3）惊厥：不伴低血糖的惊厥的一线治疗是苯巴比妥。

（4）症状性低血糖：10%葡萄糖液2 mL/kg静脉推注，然后以每小时4 mL/kg的速度维持，每30min监测一次血糖，直到≥2．6mmol/L，根据需要调整输注速度和（或）葡萄糖液的浓度。

5．下一步　包括有针对性地询问病史、体格检查、实验室检查和确立初步诊断。

（1）神经系统病史：产前、产时、产后。

（2）体格检查：意识水平和活动情况、姿势、自主运动、生命体征、头围、外伤、异常的运动、姿势和肌张力、前囟紧张度和骨缝分离情况、原始反射、脑干反射、腱反射、外眼肌的自主运动、眼底检查。

（3）诊断性检查：全血细胞计数和分类、血糖和电解质、血气分析、血培养。

6．建立初步诊断　新生儿神经系统疾病可能需要特殊辅助检查才能确诊，需要花费时间。根据系列临床症状得出初步诊断有助于决定下一步辅助检查和治疗的方向。

7．特殊处理

（1）初步诊断考虑持续性低血糖需要紧急处理。

（2）若是围生期脑损伤、中枢神经系统感染及其他神经系统疾病，则根据各自诊断给予针对性处理。围生期脑损伤可导致缺氧缺血性脑病、脑梗死、颅内出血。

（3）神经系统疾病常常比较复杂，需要进一步专科会诊。

第六节　外科情况流程

本章讨论的外科情况包括腹壁缺损和消化道梗阻。很多具有明显外科情况的新生儿产前即得到诊断，在这种情况下，可考虑产前转运。对所有具明显外科情况的新生儿，术前的稳定比手术更重要。

1．警告信号

（1）腹壁缺损。

（2）呕吐或不能咽下。

（3）腹胀。

（4）胎粪延迟排出或肛门闭锁。

2．核心步骤　对进入外科流程的新生儿提供的干预和监护包括以下几项。

（1）建立心血管、呼吸系统、氧饱和度的监护。

（2）继续其他相关流程的核心步骤。

3．组织医疗活动　对于具外科情况的新生儿的干预取决于以下几项。

（1）是否有腹壁缺损。

（2）是否可以插入胃管。

4．反应　反应的目的就是调整并优化新生儿的状态，尽量减少术前并发症。

（1）尽快覆盖暴露的脏器。

（2）插入胃管对消化道进行减压。

5．下一步　包括有针对性地询问病史、体格检查、实验室检查和确立初步诊断。

（1）病史：产前、产时、产后。

（2）体格检查：生命体征、出生体重、皮肤颜色、胃管引流物的颜色、有无脱水征象、测量腹围、是否存在其他畸形。

（3）诊断性检查：胸片、腹片。

6．建立初步诊断　所有评估的目的就是明确病变的类型和部位、是否合并其他畸形，以及患儿全身情况。应尽快联系外科医师会诊或转运。

7．特殊处理

（1）消化道造影。

（2）直肠针吸活检：怀疑先天性巨结肠时。

（3）心脏超声。

（4）请专科医师进行评估/遗传学检查/染色体检查。

第七节　液体平衡和血糖流程

液体平衡和血糖流程主要针对情况不好或具有高危因素的新生儿。

所需液体由下列部分组成：①维持液体。②扩容的液体（必要时）。③继续丢失的液体（必要时）。

一、液体需要量

1．维持液体　是新生儿每天所需的最少液体，用来：①补充从大、小便丢失的液体和从皮肤、呼吸蒸发的液体。②提供正常生长所需（每天所增体重的80%是水分）。

2．扩容　情况不佳的新生儿经常需要等张液扩容，最常用的是生理盐水每小时10 mL/kg。下列情况需要扩容。

（1）低血容量（如急性失血导致的低血容量性休克）。

（2）异常的血管张力（分布性休克）。

（3）液体向第三间隙或体腔丢失。

（4）手术中丢失液体。

可以通过观察灌注、心率、血压来判断扩容的有效性，必要时可重复给予扩容。

3．补充继续丢失量　下列情况会产生继续丢失量：液体从开放性创口蒸发丢失、手术引流、过度利尿。用与所丢失液体的电解质含量相近的液体进行补充，通常是生理盐水。

二、糖的需要量

1．能量来源　糖是脑细胞的主要能量来源。健康足月儿生后1～2 h出现血糖最低值，然后在24～72 h逐渐达成人水平。

2．血糖监测　如果健康足月儿没有任何低血糖的高危因素，不必进行常规的血糖监测。低血糖的新生儿可以没有症状，或出现以下症状。

（1）四肢抖动，惊厥或昏迷。

（2）呼吸暂停或发绀发作。

（3）激惹，嗜睡或木僵。

（4）肌张力降低或软弱。

（5）原来吃奶很好的新生儿出现少吃。

（6）低体温。

3．个体化评估　以上症状都非特异性，在其他疾病时也可能出现，如败血症。因此，个体化评估很重要。

下列情况的低血糖很可能造成远期神经系统并发症：①症状性或持续性低血糖。②具有其他不良预后高危因素的新生儿发生低血糖，如早产儿或低出生体重儿无症状性低血糖也可能造成不良远期预后，因此对高危儿进行筛查是很重要的。

（1）警告信号：①血糖＜2．6 mmol/L。血糖水平在2．6～3．3 mmol/L的新生儿需要严密监测，直到连续两次餐前血糖＞3．3 mmol/L。②低血糖高危因素。早产儿、低出生体重、小于胎龄儿、大于胎龄儿、糖尿病母亲的孩子、母亲服用降糖药、情况不好的新生儿。③未经喂养或不能喂养。

（2）核心步骤：①测量血糖水平。所有情况不好或有症状的新生儿在入院时都应筛查血糖。②测量体重。出生体重以及出生后体重的变化是判断脱水程度和低血糖高危因素的有用工具。

4．组织医疗活动

（1）最初的干预措施取决于该新生儿是否为症状性低血糖。

（2）如为症状性低血糖则进入神经系统流程。

若不考虑症状性低血糖，可根据血糖水平和对胃肠道喂养的耐受性来组织医疗活动。①未经喂养或不能喂养：应完全静脉补液。②能够喂养但严重低血糖：血糖＜1．8 mmol/L，完全静脉补液。③能够喂养但有低血糖：血糖1．8～2．6 mmol/L，定量喂养。④能够喂养且没有低血糖：血糖≥2．6 mmol/L，如果足够成熟就按需喂养。

5．反应

（1）需要静脉补液的新生儿：①初步诊断为症状性低血糖。②不能喂养。③严重低血糖（血糖＜1．8 mmol/L）。

所有输注葡萄糖液的新生儿在开始输液30 min时都必须测量一次血糖。

（2）能够喂养但有非症状性低血糖（血糖≥1．8 mmol/L）：①胎龄≥34周者，应尽早开始定量喂养，如果早期喂养不能使血糖上升至≥2．6 mmol/L，则需要静脉输注葡萄糖液。②胎龄＜34周的早产儿常不能很快耐受喂养，一般须静脉补液。喂养后1 h必须检测一次血糖。

（3）能够喂养且没有低血糖：应按需喂养（通常每3～4 h喂一次），但每次喂奶前应检测血糖水平，直到血糖稳定在＞3．3 mmol/L。

6．下一步

（1）针对性的询问病史。

（2）体格检查：体重变化、生命体征、脱水的征象、神经系统表现、循环不稳定的征象、腹部体征。

（3）计算液体需要量。

（4）诊断性检查：血生化、血气分析、电解质等。

7．建立初步诊断

（1）如果常规补糖后低血糖能够纠正，就不太可能是内分泌或代谢性疾病所致。

（2）如果常规补糖后低血糖难以纠正，需要进一步的专科评估和处理。

8．特殊处理　目的是维持血糖水平≥2．6 mmol/L。

第八节　体温调节流程

通过保暖和减少热量丢失来维持正常体温是新生儿护理的重要组成部分，特别是早产儿。如果不及时处理，新生儿体温下降很快（每分下降0．2～1℃），能量和氧的消耗增加，几小时内就导致体内能量储备（棕色脂肪和糖原）耗竭。预防低体温可以避免体内能量储备耗竭、低血糖、代谢性酸中毒和肺动脉高压。对于窒息新生儿，避免高体温的发生可以减轻对脏器的进一步损害。不论产前、产后的高体温对所有新生儿都有害，可增加惊厥发生率。

第九节　感染流程

新生儿败血症的早期症状和体征是非特异的。当存在感染危险因素、初步评估发现特定警告信号及临床情况恶化时须考虑感染。一旦怀疑败血症，须立即行血培养和抗生素治疗，不能延误。

第十节　支持

对患儿、家属和治疗小组的支持，是ACoRN不可缺少的部分，与患儿及家属初次接触时就应该启动。

1．对患儿的支持

（1）降低噪声。

（2）减少光线的暴露。

（3）模拟宫内的体位。

（4）通过“鸟巢”限制活动。

（5）针对睡眠/觉醒周期的基础护理。

（6）每次操作前，将手按在患儿身上，让患儿感到医务人员的存在。

（7）根据患儿的反应调整护理的节奏。

2．对家属的支持

（1）情况允许时，要尽可能早、尽可能多地允许父母探望、抚摸患儿，对患儿说话。

（2）鼓励父母在心肺复苏和稳定时旁观；询问父母需要什么或想做什么。

（3）确保他们了解目前患儿的情况、使用的设备、进行的操作和诊疗计划。

（4）转运过程中，应让家属及时了解患儿的病情及转运安排的情况。

3．对治疗小组的支持　小组成员在给患儿进行复苏和稳定时也承受很大压力。以下情况常给医务人员带来心理负担。

（1）患儿的情况急剧恶化。

（2）治疗过程中感到心有余而力不足。

（3）缺乏处理类似情况的经历。

（4）人员和资源非常有限。

（5）无法及时得到新生儿专科医师的会诊。

回顾性的病例分析可以帮助小组成员认识哪些做法是好的，哪些地方需要改进，同时也帮助治疗小组增加自信心。