国际区域协同医疗建设进展

近几十年以来,英、美、加拿大、澳大利亚等一些国家先后开展了国家级及地方级的区域卫生信息化建设,希望推动以电子医疗数据共享为核心的区域性卫生信息网络建设,以提升整体医疗服务质量、提高医疗服务可及性、降低医疗费用、减少医疗风险。

(一)美国区域卫生信息化发展情况

如果在美国Google(谷歌)上检索“Regional Health Information Network(区域卫生信息网)”,瞬间可以获得200多万条信息。出现频率最多的信息包括区域卫生信息组织RHIO(Regional Health Information Organization)、卫生信息共享HIE(Health Information Exchange)和国家卫生信息网NHIN(National Health Information Network)。这种信息量本身反映了近期美国区域卫生信息化发展的热点方向和卫生信息化建设在区域、国家多个层面齐头并进的现状。

美国卫生信息化的发展根植于美国的医疗体制改革。虽然医院、区域、国家信息化的出现时间有先后,真正成规模的快速发展却都始于2004年,当时HIE成为美国医疗改革不可或缺的部分,布什总统提出要在2014年让所有美国人使用电子病历的目标。在2009年年初通过的奥巴马总统的经济刺激法案中,美国将在2015年前拨款190个亿来鼓励医院成为HIE的有效使用方并促进卫生信息化的整体发展。这笔投资被形象地比喻为获取医疗改革长期利益的“预付金”。可以预见在未来几年,美国医院、区域、国家卫生信息化发展将进入加速通道。

根据IDC报告回顾,最早的区域卫生信息化探索始于20世纪80年代末,以社区卫生信息网络CHINs(community health information network)为主的区域级卫生信息共享探索。限于当时网络技术不成熟、缺乏支持互操作性的标准、基层医疗机构信息化程度不高、缺乏合理商业模式、调动医疗机构参与以及财务上无法支持长期运营等原因,大部分项目于20世纪90年代初失败。少数生存下来的项目也由原来以临床信息共享的初衷,为适应市场需求而转变为以处理医疗费用单据结算(clearing house)电子传输平台,例如New England Healthcare EDI Network(NETHEN)、Utah Health Information Network(UHIN)以及Health Bridge等。现代美国区域卫生信息化建设热潮以2004年一系列美国国家级的推动活动为重要里程碑,2004年1月20日美国总统在美国众议院发表国情咨文时提出,要在10年内为全体美国公民建立电子健康档案。为切实推动这一宏伟计划,美国政府于同年4月成立国家卫生信息技术协调办公室(office of the national coordinator of health information technology,ONC)的副部级部门,任命David J.Brailer为首任国家医疗信息技术协调官。2005年,美国国家卫生信息网为实施本计划选择了4家全球领先的信息技术厂商作为总集成商,在四大试点区域分别开发全国卫生信息网络架构原型,研究包括电子健康档案在内的多种医疗应用系统之间互通协作能力和业务模型。同时在国家级层面建立了一系列的相关组织来协调、管理区域卫生信息化建设,例如美国卫生信息社团(American health information community)、关注于卫生信息技术产品认证的组织(certification commission for healthcare information technology,CCHIT)、关注于卫生信息技术标准的研究小组(health information technology standards panel,HITSP),以及关注于隐私保护和安全的协调单位(health information privacy and security collaborative,HIPSC)等。与国家卫生信息网建设紧锣密鼓推进相呼应,各个地方区域卫生信息化项目也如火如荼地进行。根据IDC(Health Industry Insights)分析,如果将2005－2006年定义为美国区域卫生信息化的“新生儿期”,2007年开始则进入了“青春期”和成熟期,区域卫生信息化组织(RHIOs)数量已经达到数百家,但由于资金匮乏、商业模式不成熟以及技术等问题,很多区域卫生信息化项目也面临“关、停、并、转”的风险。他们积累的经验和教训对我国进行区域卫生信息网的规划和建设有很大指导价值。2008年圣诞节美国卫生部长关于HIT的讲话中说道:“如果政府刺激经济资金所建造医疗信息系统,不能实现医疗信息的交换和共享,那么我们现在所做的只不过是用更为昂贵的计算机化的‘烟囱(孤岛)’来替换纸质的‘烟囱(孤岛)’。而那些重要的医学信息仍会分散在各自的系统中,不会被有效地利用和共享。”2009年,奥巴马总统的经济刺激计划中更是将200亿美元用于区域卫生信息化建设。

(二)英国区域卫生信息化发展情况

英国利用信息技术推动医疗服务现代化,解决“看病难”等问题的努力也进行了很多年。1998年以来,英国政府陆续发表了一系列的报告,逐渐清晰地阐述了其整体国家卫生信息化战略。2003年底到2004年,英国政府陆续与多家跨国卫生信息化巨头签署了为期10年、总金额逾60亿英镑的合同,拟搭建一个全国性的卫生信息网基础设施,部署一系列应用服务。通过这个信息网,患者可以选择并预定医院的服务,获得自身的电子病历档案,网上办理出院手续等;医师可以通过该信息网实现包括电子病历、网上预约、电子处方、医学影像共享及远程医疗咨询等。这是世界上最大一笔民用信息技术订单,项目惠及英国的5000万人口,2.8万家医疗机构和100多万医务工作者。由于项目的复杂程度和覆盖范围,在执行过程中,面临诸多挑战。目前,经过一系列的调整,国家卫生信息网已经取得了阶段性的成就,成为欧洲国家级卫生信息化建设的典型代表。2005年成立NHS connecting for health专门机构,计划在10年中投入60亿英镑,建立全国5个区域的连接300多家医院、3万全科医师诊所的EMR系统,以支持电子病历、网上预约以及用数字图像取代X线片等开发项目,使远程病情咨询成为可能,这将在很大程度上造福英国的医护和病患人员。至2010年,实现具有整合医疗与社会保健的全部功能,即HER目标。

(三)加拿大卫生信息网络建设情况

加拿大也正在为建立一个全国性的电子健康档案系统而努力。政府计划为每个加拿大人提供电子健康档案服务。早在2000年9月,加拿大就成立了名为“Infoway”的机构以推动国家以及各地区域卫生信息网的建设。2002年开始,Infoway宣布计划投资数亿美元促进医疗机构及其他终端用户对信息技术的接受;建立全国性的电子健康档案系统、药品信息系统、实验室信息系统、影像系统、公共卫生信息系统和远程医疗系统;建立用户、医疗服务机构的统一识别系统以及基础架构和标准的研究。2003年6月,科讯网的报道称加拿大卫生信息通道(health infoway)宣布投资约1.35亿美元用于建设电子医疗卫生信息(HER)系统中两个关键的板块:药品信息系统和诊断影像系统。Infoway高级副总裁称,这是Infoway投资决策的一个重大举措,通过杠杆作用更好利用能提供有效解决方案的相关项目、促进获得证明的有效解决方案的样板效应及联合各方力量,我们会将每一块钱的效益发挥到最大,加快建设速度,避免资源的浪费。Infoway的主要项目和应用包括药品信息系统、实验室信息系统、医学影像系统、公共卫生系统及远程电子系统。项目的基础架构是开发通用的网络架构和标准,确保电子健康档案的互用性,为医院和开发商提供商业和技术上的指导。2003年,Inforway发布《HER解决方案蓝图:互操作的HER框架》1.0版本;2006年,发布2.0版本。2006年,Inforway得到政府5.62亿美元用于卫生信息化。

Infoway主要项目的成效如下:

1.药品信息系统 记录了患者用药信息(处方药、过敏史、现有药物的治疗),用药信息将自动更新并保存在电子档案(EHR)里,它保证了医师和药剂师的准确用药。

2.实验室信息系统 方便医疗人员查询所有的试验结果和报告,而试验室结果将链接在患者的电子医疗档案(EHR)里。

3.诊断影像系统 医学影像结果通过网络可随时的电子转移给所有机构、医师和专科医师。大容量的共享数据库每年可存储150万个病历,并与IHE-兼容的RIS整合。数字影像库的优势在于,对患者而言将改善报告回转,减少重复检查,减少患者的周转;对资源而言,将放射科医师的工作效率提高25%～28%,将技术员的工作效率提高10%～12%,同时临床医师的工作效率也随之提高;在资金方面,胶片耗损将减少32亿～40亿,共享PACS系统将节省40%的资源;在医疗卫生系统方面,过去10年耗资74亿,但收益91亿。公共卫生系统,支持对威胁公众健康的传染病个案和暴发的鉴别、管理和控制。例如,2004年3月,鉴于SARS的暴发所引发的经验教训和公众对公共卫生权威处理急发传染性疾病能力的关注,联邦政府指派Infoway发展传染性疾病监测系统以与各省和地区协作。

远程电子健康系统:它将有效地促进医疗信息和服务在患者和医疗机构之间的远程电子传送,减少患者的远距离的就诊旅行和心理压力,同时也会减少候诊时间,利用更多的闲置资源。

互操作电子医疗档案:首先,能够在任何时间和地点允许医务人员查询和更新患者的中心健康记录;其次,能够多方位、多层面证实HER在医疗实践中的价值和作用,支持HER系统展开;最后,在商业中EHR在地区或跨地区的使用上,显示了它的协同性、可量测性和可重复性。

2007年,Infoway出版了《电子健康档案蓝图》一书。这是加拿大政府为实现上述目标所制定的纲领性文件和路线图,连同它的构件库(artifact repository)成为Infoway集大量人力、物力、财力,经过8年努力的最重要的产品。它是迄今我们所能见到的最完善的国家级电子健康档案和区域卫生信息网络建设规划与实施文档。

加拿大全国范围的电子医疗档案系统实施开始较晚,但投入了巨大的努力。2010年底,在加拿大Infoway支持下有50%的人口被覆盖,2020年将覆盖加拿大全部的人口。

(四)澳大利亚的卫生信息网络计划

在澳大利亚,国家级和省级的区域卫生信息化工作也有很大进展,国家层面成立了国家电子健康技术架构(National e-Health Technology Architecture,NEHTA)来制定卫生信息化领域的政策法规和标准。南澳大利亚州政府通过在主要医院建立以病人为中心的企业级临床信息系统,向医护人员提供患者病史信息访问,改变南澳洲医疗服务系统的信息保存、传递和访问手段,乃至传统的医疗服务模式。该卫生信息共享项目覆盖了省会城市阿德莱德(Adelaide)的8家主要公立医院,这几家医院服务全州150万人的75%人口。新南威尔士州、昆士兰州等地都在进行类似的区域卫生信息化的建设工作。

澳大利亚是拥有着世界上最好的基于居民健康结果卫生系统的国家之一。然而,和其他发达国家一样,澳大利亚的卫生部门正面临着一系列的挑战(人口的老龄化,不断增长的慢性病发病率,病人对更昂贵、更复杂、更先进治疗技术的需求),这些都促使着医疗支出费用的逐年增长。据统计,在澳大利亚医疗支出占GDP的比重45年间增长了2.5倍,从1960－1961年的3.8%上升到2005－2006年的9.0%,并估计到2045年将达到16%～20%。因此,使用信息技术实现计算机管理和医疗信息共享便成为政府大力推行的政策之一。

2000年,澳大利亚建立国家卫生信息标准咨询委员会(national health information standards advisory committee,NHISAC),主要负责监督卫生信息标准的发展、协调和实施;同时成立了NEHTA来制定卫生信息化领域的政策法规和标准。2001年7月,澳大利亚卫生部长报告决定成立全国电子健康档案工作组,同时建立国家卫生信息网络(Health Connect)。

Health Connect通过建立和维护一系列标准电子健康信息产品,向卫生保健提供者和消费者服务而提高卫生保健质量安全,实现自上而下的全国性管理决策转变。Health Connect并不是一个软件应用,而是把由纸质为载体记录、储存和共享临床信息转变为电子方式,通过为医疗保健提供者和使用者制定和维护一系列标准化的电子健康信息产品和服务来提高医疗保健的安全和质量。Health Connect鼓励重要医疗信息的共享,每一个澳大利亚人都有一个关于自身健康的记录,医师、专家、病理实验室可以通过电子网络在不同的地方以不同的方式查阅每一个居民的健康信息。

2004年,澳大利亚南部的塔斯马尼亚州和北部地区的凯瑟琳区域率先实行了Health Connect,获得了预期的效果。其中,塔斯马尼亚州已经陆续开展了几个工程,患者出院用药系统(patient discharge medication system,PDMR)已经在整个州范围内实行,主要负责把全面的用药细节发送给患者的全科医师。

(五)新加坡电子病历互联网的建设情况

2004年新加坡卫生部(ministry of health)推出了电子病历联系网(electronic medical record exchange,EMRX),并让本地两个公共医疗保健集团新加坡保健集团与国立保健集团属下的公共医院和综合诊所,分享病人的病历纪录。卫生部发表文告指出,将把社区医院的病历数据库连接电子病历联系网。到时,社区医院与公共医院之间的电子病历联网届时将得以实现。卫生部扩大公共医院电子病历联系网(EMRX)的覆盖面,把社区医院病人的病历记录也“网罗”其中,这将有助于社区医院医师更快查阅到患者过去进出医院的病历,减少重复进行一些检验程序的可能性。这对于进出社区医院的病人来说,减少重复检验程序不但可以在一定程度上降低他们的医药费,更重要的是,系统可让医师更清楚地掌握患者的用药记录,帮助他更准确地开方。就医过程也得到极大的简化,无论患者是从本地任何一家公共医院转介到社区医院,又或是因病情恶化需要从社区医院转入公共医院求医,这些医疗机构内的医疗人员都能从系统中查阅到患者进出医院的记录,以及治疗过程中用过的药物。这些医疗机构的医师只要上电子病历联系网,就能查阅他负责看护的患者的血液检验结果、医疗手术报告、X线检验结果、过去用过的药物等。

把电子病历联系网延伸到公共医疗机构以外是第一步,当局希望借此进一步加强各医疗机构之间的沟通协作。

(六)其他国家区域卫生信息化发展情况

除以上各国的例子,在欧洲部分国家、亚洲的韩国及日本等国也都在进行相类似的区域卫生信息化建设。

欧洲数字医疗技术水平相对比北美洲滞后,大多数是20世纪70年代中期和20世纪80年代开始,但其应用普及面却远远优于北美洲。目前欧洲的数字医疗系统已经比较完善,并且已经建成了一些区域医疗信息系统。瑞典已经基本实现全国范围数字医疗系统;芬兰正在建立全国统一的电子病历;英国已经开始实施政府主导的全国医疗数字化计划;丹麦建立的红色系统(red system)管理76所医院和诊所;法国第八医疗保健中心实现了能管理3所大医院和3所医药学院的一体化信息系统——Grenoble Integrated HIS。随着初级卫生保健工作的开展,欧洲各国区域性医院计算机网络将实现。目前欧盟的欧洲战略健康信息网络(Strategic Health Informatics Network for Europe,SHINE)工程已经开始,英、法、意、德等许多国家都参与了此项工程,目的是利用分布式数据库系统和开放式网络工程共享各医院信息。

亚洲国家中,韩国、日本等国都在建立全国性的健康信息基础设施(NHII)或全国健康信息化网络(NHIN)。

韩国已经完成了两个阶段的卫生信息系统计划。目前,信息工作的重点放在标准化和司法问题等信息化基础工作,以及公立医院与私立医院系统的整合方面。在政府的强力推动下,该国95%的医院和诊所通过网络链接了国家医疗保险部门的信息,在线进行结算。同时,大多数医院已经安装了医嘱录入系统,其中1/3的医院安装了图片文件交换系统。

日本是迄今为止世界上电子病历应用比较广泛的国家。该国在电子病历发展方面起步较早,并受到政府的重视。1999年电子病历被允许作为正式的医疗文档,认可其法律地位;2001年,政府投入200亿日元资助电子病历系统的安装实施(政府资助50%);2003年,政府投入250亿日元资助区域化电子病历的实施;2004年,设立卫生信息系统互操作性项目,政府投入15亿日元支持IHE-J、电子病历基本数据集、HL7等标准化活动。2005年,成立标准化的电子病历促进委员会推进互操作性和信息标准化;2006年,厚生省在全国推广静冈县的电子病历系统,政府投入8800万日元对该系统进行升级并免费在全国推广,同时政府医疗机构可以向患者提供个人的医疗数据光盘并可收取3000日元的费用(一项鼓励措施)。至2004年,日本12%的400张床以上的医院和3%的诊所已经实现了无纸化的电子病历,这是世界上应用比例最高的国家。

从国际趋势分析中我们可以看出,不同医疗体制之下,不同的医疗市场环境当中,都在进行区域卫生信息化建设工作。这是因为通过医疗卫生保健信息共享提高医疗服务效率、提高医疗服务质量、提高医疗服务可及性、降低医疗成本以及降低医疗风险的显著作用已经得到充分验证,并被公认是未来医疗保健行业信息化的发展方向。

国外各国都根据自身情况的不同制定了适合自己的医疗改革和创新方案,虽然地域不同,但不难看到医疗信息化建设,搭建医疗信息网络,优化医疗系统相容性,优化系统作业流程,围绕以患者为中心的医疗咨询服务发展趋势已呈现出来。就区域协同医疗而言,首当其冲的就是对医疗信息技术各个方面的投入和认识,在这方面,国外信息化发展的经验值得借鉴。

1.提高对医疗信息技术的理解和认知,可能弥补医疗体制上存在的漏洞。HIT为医疗体制的改革提供了可能性。通过它可以全面准确和及时、快速地将信息传送到任何需要的医疗现场和被授权的临床医务人员和患者个人,并且可以围绕以病人为中心聚焦和组合提供所需的资讯,使我们能得到更好的医疗护理,即更高质量的安全性、更好响应患者所需的、较少浪费的、更为适当的、更容易得到的医疗护理。

2.建设区域医疗信息网络硬件要求较高,尤其对PACS系统而言,图像压缩技术、系统的稳定性(安全性)和保密性、合适的传输带宽、图像文档的存储都面临考验。

3.在原有的标准化体系的基础上,进一步使全国上下协调一致,积极投入IHE的测试,推进医疗系统标准化建设。

4.电子病例系统将是临床医疗系统的核心,它将为医师和患者提供医疗信息,要求安全、私密,可互操作地进行电子病历信息交换。

5.作为协同医疗,目前我国的医院HIS系统远不能满足需求,有的甚至造成了障碍。例如,在系统客户化裁剪的灵活性,随需而变的可扩充性,数据占用空间过多,响应时间过慢,系统可用性、可靠性和安全性脆弱,需要的技术维护量过大和难于维护等方面都不同程度地存在问题。

6.注重效益,兼顾公平性。医疗体系在加强医疗质量、效率的同时,应制定不同层次的标准,满足患者的需求,使更多的人有机会得到就诊。