多因致病，以通立法

章老治疗胃病多采用通降之法，强调调整胃肠功能，这是章老治疗胃病的又一特点。胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷，以通为用，以降为顺，传化物而不藏。一旦气机壅滞，形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰浊、火郁等，则相因为患，中焦为实滞所阻可使胃失通降；若脾胃虚弱，中焦不运，胃失濡养，则滞自中生。故胃病不论寒热虚实，内有郁滞，不通则痛是其共同的发病机制。寒则凝而不通，热则壅而不降，伤阳者滞而不运，伤阴者涩而不行，治疗以通为法。《医学真传》云：“通之立法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之立法也。”

（一）气滞胃脘，行气和胃

胃痛的病因很多，但以情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃为最多见。肝主疏泄，以条达为顺，胃主受纳，以通降为和，肝气犯胃，胃气阻滞，和降失常，则胃脘胀痛。所以胃脘痛的病因虽不同，但肝胃气机失调是胃痛的基本病机，所以许多医家治疗胃脘痛，均从肝论治。一般均以四逆散合金铃子散加减。对于因胸襟怫逆而胸次窒闷者，章老常用越鞠丸、金铃子散为主方，以泄肝和胃、理气宽中。对疼痛剧烈者常配罂粟壳、六轴子，取其明显的麻醉镇痛之效。

案7　罗男

以胃脘痛为主症，初起是局限性，近则放散性，与饮食无关。考其痛有时或稀，盖气痛也。延胡索、刺猬皮各15g，杏仁、罂粟壳各12g，香橼、旋覆花（包）、乌药各9g，细辛、炙乳没各5g，粉甘草3g。

二诊：作气痛论治，有效，仍之。延胡索15g，金铃子、杏仁、罂粟壳各12g，荜茇、五灵脂（包）各9g，娑罗子、佛手各6g，小茴香5g。另服五磨饮。

三诊：今用镇痛而无刺激之品。刺猬皮15g，杏仁泥、罂粟壳、旋覆花（包）各12g，良附丸、全当归、延胡索、五灵脂（包）各9g。

四诊：胃痛停顿，纳谷不香，精神倦怠，四肢乏力。予异功散加炒谷芽、神曲以调之。

原按：所谓“气痛”，多属功能性的疼痛，故用辛香理气、化瘀止痛等药有效。

案8　尹女

胸次窒闷，迄今2个月之久，胸襟怡悦，则所苦瘥减，可见是肝失条达。醋柴胡、生枳实、佛手、旋覆花（包）、白苏子（包）、白芍、佩兰梗各9g，制黑丑6g，香甘松、广郁金、青皮各5g，左金丸（吞）2.4g。

二诊：先是胸襟拂逆，继之胃肠之功能亦障碍，食物不消而泄。其胸次之窒闷，则终日如此。薤白头18g，神曲15g，香附、生苍术、川芎、石菖蒲各9g，乌药6g，广郁金5g，制厚朴3g，上肉桂2g。上药共研细末，每次吞服1.5g。

三诊：经投散剂，症状大见改善。仍用前方。

原按：初诊用疏泄、降逆之剂。二诊时，知无动静，乃改予越鞠丸加减。方中加入薤白、乌药、菖蒲、肉桂等辛香之品，以增强胃肠功能。果然，二诊以后病势大有改善。足见因怫逆而致胃肠功能障碍，若为时较久，则非一般疏泄、降逆之剂，所能奏效。证之临床，往往如此。

评述：《类证治载·胃脘痛论治》云：治法须分新久，初痛在经，久痛入络，经主气，络主血也。初痛宜温散以行气，久痛则血络亦痹，必辛通以和营，未可概以香燥例治也。在罗案、尹案中章老均用了辛香理气药如乌药、小茴香、细辛等，辛以通之，特别在尹案中用薤白、乌药、菖蒲、肉桂等辛香之品，以增强胃肠功能，改善了胸中窒闷。方中的罂粟壳、六轴子均系麻醉药，有明显的麻醉镇痛之效。此二药多用于风寒湿痹、历节疼痛等，功能祛风止痛、散瘀消肿。罂粟壳用量：内服研末入丸散0.3～0.9g，六轴子作煎剂每用1～3g，用量不宜大，否则，可引起中毒。六轴子对呼吸、循环有极强的抑制作用，其中毒后，可有恶心、呕吐、腹泻、心跳缓慢、血压下降、动作失调、呼吸困难等症状出现，严重时可因呼吸停止而死亡。因其两药均系剧毒药，且罂粟壳久用易成瘾，章老多用于疼痛剧烈者，痛定后即停用。此两药现已纳入麻醉药管理药品，临床治疗胃脘痛一般都不使用。

（二）瘀血阻胃，活血化瘀

胃为多气多血之腑，初痛在气，久痛入络。久痛入络，瘀血阻胃者，宜活血化瘀，通络止痛，一般可用失笑散合丹参饮加味，章老常用当归、桃仁、琥珀、九香虫、五灵脂、炒蚕沙、刺猬皮等以化瘀镇痛、推陈致新。

案9　王男

往日胃脘痛，有发作性，数月来连续不休；近则呕吐黑水。此胃之黏膜有溃疡。伏龙肝30g，杏仁泥24g，旋覆花（包）、生地榆、怀山药各12g，全当归、云茯苓各9g。另：鸡蛋壳煅研细末，每次服1.5g，1日3次。

二诊：进保护黏膜之药，呕吐黑水，其势大减，痛亦略定。杏仁泥24g，桑椹子、杭白芍、瓜蒌、延胡索各12g，云茯苓、玄明粉各9g。

三诊：服药不得法，痛又作，盖经过溃疡面刺激故也。杏仁30g，杭白芍18g，怀山药15g，飞滑石、云茯苓、延胡索各12g，当归9g。

四诊：溃疡性之胃痛，缓和包摄之药，只能暂缓所苦，根治纯在食养疗法。杏仁泥45g，伏龙肝30g，山药15g，云茯苓、玄明粉、黑芝麻各12g，当归9g。

五诊：胃溃疡虽见平定，还须注意饮食，佐以散剂以巩固之。五灵脂、全当归、云茯苓、煅瓦楞子各18g，象牙屑6g。上药研细末，日3次，每次吞服2～3g。

原按：该患者初病时，异常好食，食后胃内觉舒适，否则即痛。先生最后诊断为胃溃疡，除用药外，并嘱注意饮食。患者遵守所嘱，后遂未再发作。

评述：瘀血内停阻胃，可见胃脘痛如刺如割，痛久拒按，痛处不移，或呕血黑便，或入夜痛甚，痛彻胸背，或食后痛重，舌系带紫暗。舌质暗红或有瘀斑，脉弦涩。对久痛入络者章老常通过化瘀改善局部微循环，去瘀生新以止痛。当归、五灵脂、杏仁等行滞、化瘀、止痛，是章老多年的经验，对溃疡病疼痛确有良效。归、芍同用，可调营血，以缓急止痛：延胡索镇痛，亦具良效；煅鸡蛋壳能制酸，而且可促进溃疡愈合；用伏龙肝，取《金匮要略》黄土汤之意，温中止血。

名老中医董建华先生强调胃脘痛是由于不通而痛，胃痛是不通的外在表现。根据痛与胀可辨别在气在血，胃痛初起，胀甚于痛，病在气分为主；久病入络，痛重于胀，病在血分为主，治法强调通降，调畅气血，疏通壅滞。董老治疗消化性溃疡属瘀久入络之重症，常用猬皮香虫汤，处方：炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵脂、金铃子、延胡索、制乳香、制没药、香附、香橼皮、佛手等，取效甚佳。处方用药与章老相似，其思路立法不谋而合。方中刺猬皮收涩止血，化瘀止痛。用于治疗血瘀气滞之胃脘疼痛。除入汤剂外，亦可用炙刺猬皮研末，每服3g，日服2～3次，效果佳。

（三）寒邪犯胃，温胃散寒

凡因外寒侵袭，内客胃腑，或过食生冷，冷积于中，寒邪凝胃，胃气阻滞，导致胃脘疼痛发作，症见胃凉暴痛，遇冷痛重，纳呆喜热，口淡乏味，或有寒热表证，泛吐清水，大便稀溏，小便清长。舌淡苔白，脉弦紧。称为寒邪犯胃证或寒凝气滞证，宜用散寒温胃法治疗，常用方药良附丸合香苏饮化裁。章老喜用附块、肉桂、炮姜、荜茇、椒目等药，温胃散寒，理气止痛。

案10　张女

上至中脘，下及少腹，痛有发作性，发则手不可近，此气聚也。延胡索、槟榔、神曲、蚕沙、山楂各9g，青皮、莪术、皂角子各6g，肉桂2g，炮姜1.5g。

案11　陈女

离药则胃部依然攻筑上下作痛，此气体也。五灵脂15g，沉香曲、延胡索各12g，莱菔子、阿魏、附块、荜茇、川芎、当归、黑白丑各9g，甘松6g，川厚朴3g。上药研极细末，每饭后吞服2～3g，1日3次。

原按：张案治用温散。其机制在于寒凝则气聚，气聚则痛，故得温则疏通，得散则寒去，气通寒去而痛已。方中皂角子富含油脂，善于走滑，导气下行。陈案亦用温中行气，作用较上方为强。以散剂小量服之，则邪去而不伤正。阿魏对于驱除胃肠积气有特效，并治疟、痢及顽固泄泻，惟气臭难服，散剂可以胶囊盛贮吞服。

评述：从用药观之，以上两案均因寒凝气滞而胃痛。张介宾《景岳全书·心腹痛》论胃脘痛病因时说：“惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者多有前三证，渐痛者多由后四证。”而总其大要，“因寒者常居八九，因热者十惟一二……盖寒则凝滞，凝滞则气逆，气逆则痛胀由生。”故临床上寒凝气滞胃痛者亦不少，章老用药，往往让人耳目一新。方中用附块、肉桂、炮姜、荜茇温胃散寒，这是常规用药，其中荜茇值得一提。该药温中散寒，下气止痛，临床用于治疗胃寒疼痛效果很好。此处章老的用药关键是配伍的药物，治胃终不离以“通”之立法，“寒者温之使通”，所用药物别开生面，如蚕沙、皂角子、黑白丑、阿魏等，鲜为常人所用。张案中用肉桂、炮姜温胃散寒；伍以皂角子、槟榔、青皮导气下行；蚕沙、皂角子、莪术渗湿泄浊化瘀；神曲、山楂消食导滞，故寒去气通而痛除。清代王孟英盛赞蚕沙为治“诸霍乱之主药”，乃取其渗湿解毒之功，该品还能化瘀。陈案中用附块、荜茇温胃散寒；用黑白丑、阿魏、五灵脂泄浊化瘀；当归、川芎活血化瘀，养血护膜；川厚朴、莱菔子、沉香曲行气宽中，化浊导滞；延胡索、甘松温中理气止痛。《本草经疏》云：“阿魏，其气臭烈殊常……辛则走而不守，温则通而能行，故能消积，利诸窍，除秽恶也。”此药可取小量填入肚脐内，外加胶布盖上，能温通消积止痛。黑白丑又名牵牛子，其苦辛、寒，有毒，功用泻水、下气、杀虫，治水肿、喘满、痰饮、脚气、虫积、食滞、大便秘结。《本草正义》云：此物甚滑，通泄是其专长。《本草纲目》云其“逐痰消饮”，此药用量不宜大，内服、入丸散，0.3～0.9g；煎汤，4.5～9g，孕妇及胃弱气虚者忌。当代名医姜春华先生对消化性溃疡疼痛剧烈，遇寒而发者，常用制川乌6g，肉桂3g，乳香9g，九香虫9g，高良姜6g，温中祛寒，行气活血止痛，常可应手取效。

（四）肝胃郁热，泻热清胃

由于肝胃郁热，火邪犯胃，症现胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，治宜泻热清胃。常用方大黄黄连泻心汤加味。大黄黄连泻心汤本治胃家实热，胃在心下，故仲景取名“泻心汤”，方中大黄、黄连、黄芩大苦大寒，均具泻火解毒之功，既能泻心火，亦能泻一切实火。吴谦说：“黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，大黄泻下焦火，三焦实火大便实者，诚为允当。”历代医家临床应用范围较广，一治心火炽盛，火犯胃络、吐血、衄血；二治误下而引起之心下痞热；三治伤寒先下后汗，致邪热内陷，而“心下痞按之濡，其脉关上浮”。后人有谓治一切实热火证，或高热烦躁，神昏发狂；或积热上冲，目赤肿痛，吐血衄血，口舌生疮；或下痢脓血；或疮疡肿毒，见心胸烦热，大便干结者，均可用此方泻之。章师治疗胃火内盛所引起的胃脘痛，除用泻心汤加减外，则喜用生石膏、知母、金银花（或蒲公英）、淡竹茹、天花粉、玉竹等清泄胃热。

案12　郭男

高热3日，胃脘痛剧，拒按，3日不更衣，可知是有形之积，理应通降。苦杏仁18g，全瓜蒌、白芍各12g，枳实、连翘、黄芩、玄明粉（2次冲）各9g，制大黄6g。

二诊：药后胃脘部剧痛大定，但未得畅便，阳明燥气尚炽，仍当清之、攻之。白芍、连翘、全瓜蒌各12g，玄明粉（2次冲）、枳实、地龙、知母、郁李仁各9g，生大黄6g。

原按：此病人高热3日而出现胃脘剧痛、不大便，可能与感染有关，常见病如急性胆囊炎、胰腺炎等，其疼痛部位均与胃相近。此病虽不能确定是何炎症，但既见高热、便秘，则自当与一般胃痛迥异。故用清热泻下，其痛大定。

评述：此乃热邪灼胃，胃失和降而胃脘剧痛，大便秘结，上方用药含大承气之意。大承气汤所治之证，属于阳明腑实，热结胃肠所致，全方通大便而荡积滞，泄邪热以承阴液，使大便得通，实热顿除，则痞满、燥实诸症亦自愈。此方中用大黄合黄芩、连翘意在清泻胃火；玄明粉即芒硝加工而成，软坚润燥，合大黄泻热通便；枳实行气导滞；杏仁、全瓜蒌，一升一降，疏利通达，调整胃肠功能；白芍缓急止痛，故药后胃脘剧痛大定。

案13　王男

急性胃炎亦有高热，舌苔厚腻。曾以治温之法治之无效，热退而痛大作，坐卧不安，苦难尽述。昨以定痛丸救其急，利用石膏之钙披护胃膜之炎，兼能镇静，杏仁之氢氰酸以镇痛，杏仁之油以弛缓痉挛，川黄连为消炎药，其他皆清凉药，服后痛大停。杏仁24g，金银花、天花粉、生石膏（研极细分吞）各12g，玉竹、知母9g，淡竹茹5g。

原按：此案初起高热，舌苔厚腻，乃阳明热盛之征。胃痛而高热，是有取乎石膏、杏仁之类以镇静、镇痛。

评述：此案乃阳明胃火内盛，患者胃脘疼痛大作，坐卧不安，章师用生石膏辛甘大寒，清阳明内盛之热，是为君药。知母苦寒质润，清胃生津，与石膏相伍，增强清热泻火之功，且利用石膏之钙保护胃黏膜。杏仁镇痛，以弛缓痉挛。金银花、淡竹茹、天花粉、玉竹清胃热，养胃阴。全方共奏泄热和胃之功，适用于胃火、胃热引起的胃脘热痛。亦适用于肝胃郁热，火邪犯胃，可用上方加吴茱萸、蒲公英、生白芍、生甘草，清肝泄热，和胃养阴；肝火盛者可加牡丹皮、炒栀子各15g，以清泄肝火。笔者在治慢性胃炎、消化性溃疡伴幽门螺杆菌感染者，每在辨证用药基础上加用蒲公英30g，或再加藤梨根30g，对改善脾胃运化功能，消除胀痛，有较好效果。现代药理研究证实，蒲公英水煎剂对大鼠应激性溃疡有明显的保护作用，能明显减轻大鼠胃黏膜损害，使胃溃疡发生率和溃疡指数明显下降。《本草新编》云：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍。凡系阳明之火起者；俱可大剂服之，火退而胃气自生。但其泻火之力甚微，必须多用一两，少亦五六钱，始可散邪辅正耳。”蒲公英与金银花，同是消痈化疡之物。蒲公英只入阳明、太阴二经，而金银花则无经不入，金银花得蒲公英则其功更大。足见章老用药之高超。

（五）湿食痰阻，消浊导滞

对于胃气上逆，湿阻、食积、痰浊等浊气壅塞者，章老善用苦辛下泄、宽中降浊的汪氏五磨饮以及辛苦芳化、理气燥湿的二陈汤，常配入椒目、黑丑、大黄之属或增谷麦芽、莱菔子，加平散、丑灵散以消滞泄浊。对胃肠功能减弱者多用薤白、乌药、菖蒲、肉桂等辛香之品，以疏通气机，泄化痰浊，增强胃肠功能。

案14　袁男

以脘闷胀为主症，加味五磨饮主之。乌药、沉香曲、海南片、生枳实、佛手、佩兰梗、谷麦芽各9g，木香3g。

案15　张女

下脘作胀，得后与气，则快然自衰，盖肠胃功能病也。薤白头、全瓜蒌各12g，莱卜子、香橼皮、佛手各9g，石菖蒲6g，川椒目5g，生大黄（研末吞服）2.4g。

案16　王女

以胃脘胀为主症，其胀多作于午后，胀剧则痛，其痛得蜷曲或重按，则稍缓。此消化不良之神经痛。古方五磨饮、越鞠丸、四七汤，皆其选也。生枳实、蚕沙各12g，香附、莱菔子、神曲各9g，川芎、皂角子（同捣）各6g，九香虫5g，生苍术3g，延胡索2g。另服五磨饮。

原按：以上医案，多半均为胃功能衰减，或障碍失调者。其舌苔多白腻或垢浊，质不明，而大便多艰而不爽。所用药物，大都均为燥湿健脾、醒胃调中、行气消胀之品；但选用皂角子、葶苈子、薤白头等，则超乎常规用药之惯例，而为章师独特之经验。皂角子辛温，除有和血润肠之功外，并善治膈痰吞酸。葶苈子《本经》谓其“主癥瘕积聚结气，饮食寒热，攻坚逐邪，通利水道”。故不仅长于泻肺利水，且有消食散满、导滞宽中之功。薤白头辛苦温，乃治胸痹心痛彻背之名品，有理气宽胸、通阳散结之功，尤能下气散血，健胃开膈，对脘胀有著效。故凡有胃胀者，章师悉采用之。此皆章师独到之经验，值得学习和运用。

评述：上述病案，虽记载脉舌不全，但据证分析，显系浊气壅塞胃脘所致。五磨饮子乃《医便》方，处方：乌药、槟榔、木香、枳实、沉香各等份。每次取每味生药1～2g，磨浓汁，温水冲服。功能宽中顺气，降逆破结。能治疗气厥证，亦用于肠胃食积气滞引起的胀满腹痛。越鞠丸为《丹溪心法》方，香附、川芎、苍术、神曲、栀子各等份，为末，水丸如绿豆大，每服6～9g。功用：行气解郁，主治郁证，系因肝脾胃郁滞，以致气、血、痰、火、食、湿等相因成郁。症见胸膈痞闷，脘腹胀痛，可嗳腐吞酸，恶心呕吐，饮食不消等。《成方便读》言：“治郁者必先理气，以气行则郁行，气阻则郁结耳。”治宜行气解郁为先，方中以香附为君药治气郁，川芎活血祛瘀治血郁，栀子清热泻火治火郁，苍术燥湿运脾治湿郁，神曲消食导滞治食郁。痰郁可由气、火、湿、食郁而所生，亦因脾湿所生，若气机流畅，诸郁得解，痰亦随之而消。分析可谓透彻明了。方中海南片即槟榔片，《随息居饮食谱》：“宣滞破坚，定痛和中，通肠逐水，制肥甘之毒。且能坚齿，解口气。”加平散系章老自创方，由平胃散加鸡内金、砂仁组成。平胃散：苍术、厚朴、陈皮、甘草，能燥湿运脾，行气和胃，治湿滞脾胃。方中苍术为君，燥湿健脾，厚朴为君，行气消满，两药相伍，燥湿以健脾，行气以化湿，湿化气行则脾得运化，陈皮芳香理气和胃，加入砂仁、鸡内金，开胃助运。丑灵散亦为章老自创方，由五灵脂、黑丑组成，有消导行滞、通便止痛之功，实证多用之。黑丑又名牵牛子，李杲言其“除气分湿热，三焦壅结。”《本草纲目》言其：“逐痰消饮，通大肠气秘风秘，杀虫。”章老用于消食导滞，常与五灵脂同用。

（六）虚寒胃痛，辛甘温补

对虚寒性胃痛，既取法仲景，用辛甘生阳、酸甘化阴法，选用建中汤，重在滋养强壮、缓急止痛；又取东垣甘温健补、恢复脾运、振奋胃阳之意，常以参、术为君，配以佩兰、厚朴、荜茇、艾叶芳香辛散之品。

案17　邱男

胃脘痛，饥则更甚，其食量不为之减，反稍见增，故多进饮食反稍定，此虚痛也。予黄芪建中汤。

案18　王男

每日有定时之饥饿，多在食前一二小时，进食所苦立释。否则，脐部有痉挛之不快。往者数日即愈，今则缠绵一月有半。饴糖30g，当归、生黄芪12g，白芍9g，粉甘草6g，桂枝5g，大红枣12枚，生姜五片。

案19　叶男

胃痛时发时止，今因受寒而发，神经痛也。杏仁12g，延胡索、佛手、当归、香附、旋覆花（包）各9g，甘松、川芎、高良姜、九香虫各6g。另服五磨饮子。

二诊：前方不能治其胃脘之痛，饥则其痛益甚，改作中虚论治。饴糖30g，白芍18g，全归、谷麦芽各12g，桂枝、黄芪各9g，甘草6g，大枣9枚，生姜3片。

原按：先生对胃脘痛属虚者，常用建中汤，其应用指征是：便难而痛较剧者，用当归建中汤；气虚者，用黄芪建中汤；较轻者，用小建中汤。一般以十二指肠球部溃疡属虚寒型者，用建中汤最为适应。若建中汤加蒲公英30g，其效更佳。所谓溃疡病虚寒型者，其特征有三：饥饿疼痛，得食则减；得温则舒；得按则舒。凡泛酸而嘈杂者忌用。

评述：胃脘痛得食痛缓，喜进热食，喜温喜按，此乃脾胃虚寒之证。此因脾胃虚寒，中阳不振，胃失和降，得热得按后，可使寒气消散，故胃痛可以暂时减轻和缓解。益气健脾温中的黄芪建中汤被公认为治疗本病的有效方剂。山西省中医研究所早在20世纪90年代初即观察到黄芪、甘草两药治疗本病有特殊功效。现代实验研究证明：生黄芪可防止幽门结扎所致胃溃疡的发生，还能抑制胃酸分泌，减少游离酸的酸度，使胃酸pH上升。甘草补中缓急止痛，其提取物甘草次酸可促进溃疡愈合。

（七）胃阴亏虚，滋阴养胃

对于胃脘痛而舌红苔光剥者，倡叶氏“忌刚用柔”之说。每予魏氏一贯煎法，养肝阴滋胃液，或用麦冬、山药、知母、白芍、黄精及桑麻丸养阴滋液；更用阿胶、龟甲、鳖甲等胶质之品，既滋阴养血，又养胃护膜，以促进溃疡面之修复。

案20　史女

舌苔半光剥，溃疡病多作此状。古人谓属之阴虚，香燥药不能用。叶天士治此种胃痛嘈杂，创养胃阴之法。可见胃病不尽是吴萸姜桂证也。煅瓦楞子（打，先煎）18g，黄精、怀山药各12g，北秫米、知母、白芍各10g，麦冬、云茯苓、川楝子各9g。

原按：舌苔半光剥，是胃阴伤之证。溃疡病见此象，多为气郁化火，灼伤胃阴，故不可再用香燥理气之药。叶天士对此症主张“忌刚用柔”。处方师一贯煎意，用麦冬、山药、黄精、秫米养胃阴，知母、川楝子泄肝胃之热，瓦楞子制酸护膜，茯苓甘平淡渗健脾。知补者能知泻，方尽立方之妙。

评述：舌苔半光剥，是阴津不足，胃失濡养之证，临床可见胃脘隐痛或灼痛，午后尤甚，或嘈杂心烦，口燥咽干，纳呆食少，大便干结或干涩不爽。舌质红，舌苔少或剥脱，或干而少津，脉细数。由于胃痛日久，因寒邪化热，或气郁化火，或胃热素盛，或治疗上长期使用温燥之药，或肝阴虚，肝阳亢，迫灼胃阴，下汲肾水，而致胃液枯槁，郁火内盛，故症见胃脘隐痛或灼痛，嘈杂心烦，口燥咽干；阴伤肠燥则大便干；舌红苔少或剥脱，或干而少津，脉细数或弦细数，亦是阴虚内热的征象。治疗宜养阴益胃：常用方一贯煎加味。方取生地黄、甘杞子滋阴，沙参、麦冬益胃，当归养血活血，川楝子疏肝理气。章老处方除麦冬、川楝子相同外，他用山药、黄精、秫米养胃阴，用知母清胃之热，用茯苓甘平淡渗健脾养胃，较之前人更胜一筹，足堪师法。临床亦可加蒲公英、竹叶以增清胃热之功。纳差者，加神曲、麦芽之类以助胃气通降；吞酸加煅瓦楞子；疼痛较甚，可合芍药甘草汤柔肝缓急止痛；兼有瘀滞者，加丹参、桃仁活血化瘀。笔者养胃阴常喜用石斛，用量20～30g，《本草衍义》云石斛：“治胃中虚热。”《本草纲目拾遗》云：“清胃除虚热，生津，已劳损，以之代茶，开胃健脾。”凡口干、舌红苔薄少均可使用。对舌红绛无苔，或镜面舌，或舌布裂纹者，用量可增大，常用30g以上，效佳。由于胃喜润恶燥，疏肝理气之品，一般性偏辛燥，易于伤阴耗津，对于胃阴虚需用疏肝理气药时，宜选用一些药性平和而又不太辛燥的药，如香橼皮、佛手、玫瑰花、川楝子、绿萼梅等，还有章老常用的白残花，使调气而不伤阴，补中寓疏。白残花（蔷薇花）亦为章老常用。

案21　欧阳男

凡胃脘痛，得食能舒者多属胃酸过多，其痛多剧于黄昏时；由胃酸过多酿成十二指肠溃疡，亦属可能之事。煅瓦楞子、杏仁各30g，龟甲、五灵脂、鳖甲各24g，生阿胶18g，全当归、云茯苓、山药各15g，赤石脂、延胡索、百草霜、焦六曲各12g，炒枳实、麦冬各9g，共研细末，蜜丸为梧子大，每服二三十粒。

原按：因胃脘疼痛，故用延胡索、杏仁以镇痛，因胃酸过多，故用瓦楞子以制酸；久痛多瘀，故用当归、五灵脂以和营散瘀；痛易耗气，故用山药、茯苓、麦冬以养胃。一般胃痛忌用滋腻，可是先生于本方中用阿胶、龟甲、鳖甲，颇有独到之处。盖此三味，含有胶质，具黏腻之性，既能滋阴养血，又能养胃护膜，促进溃疡面之修复。赤石脂一味，据现代药理研究，有吸附作用，能吸附消化道内有毒物质，保护消化道黏膜，止胃肠道出血，先生常用之。

评述：本案未述及舌脉，从用药上推断，患者已有伤阴趋势，应有口干、舌红苔少等症，说明在病机上已转化为肝胃阴虚，不宜再用香燥理气之品，而应改用滋阴疏肝之法，可用一贯煎加减治之。方中既用麦冬、山药滋阴生津，以清补养胃，更用阿胶、龟甲、鳖甲味厚质重、血肉有情之品，滋阴养血，因均含胶质又具养胃护膜之功，其组方之巧妙，足见其中。

（八）虚实互见，消补兼施，

胃痛一证，当首先分清虚实，实证多因寒邪客胃，饮食失调，肝气犯胃，瘀血内停所致，治以祛邪为主；而虚证多因胃阴不足，脾胃虚弱所致，治以扶正为先；虚实夹杂，则又当邪正兼顾，依据虚实的孰多孰少，邪正的孰缓孰急，然后才能权衡治疗。或以攻为主，或以补为主，或先补后攻，或先攻后补，或攻补兼施，不可固执一方一药，延误病情。章老对于虚实互见，更是选药精当，布阵井然，消补兼施，恰到好处。

案22　张男

无论进食多少，皆胀满难忍。腹中雷鸣，大便难。此肠胃功能不健全，以此方缓图功效。黄芪15g，山药、党参、生白术12g，升麻、鸡内金各9g，木香6g，制番木鳖、莪术、明雄黄各3g，共研细末，每服1.5g，1日2次。

原按：此方一面用升麻协助参、芪补气升提；鸡内金协助山药、白术健脾益气。盖脾得健运，则胀满自消，是治其本。一面用莪术、木香行气；明雄黄整肠；番木鳖即马钱子，除兴奋延髓外，并为良好的苦味健胃药。是治其标。全方补泻同用，补而不滞，消而不伤，将中西医理融汇于临床实际，确是先生医案的一个特色。

评述：案中所言“无论进食多少皆胀满难忍”，说明脾运不健，导致胃降失和。所谓“腹中雷鸣”，一般说有两种情况，多数是水饮所作，仲景谓之水走肠间，漉漉有声；亦有风邪所伤者，前人谓之“水本无声，风荡则鸣”是也。所以此处的大便难，不是血虚液少的大便干，而是因脾运乏权，湿浊困中，升降失调，津液不能敷布所致。脾健宜升，方中用参、芪、白术、山药益气补脾，配用升麻升清，伍以鸡内金健脾消食，盖脾得健运则胀满自消，此乃治其本。莪术能化食滞，合木香同用，行气消胀；小量雄黄调整胃肠功能；制番木鳖为良好的苦味健胃药，此四味共治其标。全方消补兼施，补而不滞，消而不伤。

案23　吴女

午后胃部隐痛，大便如栗状。其人体弱，神疲，当消补兼施。枳壳12g，党参、鸡内金、白术、谷麦芽、山药各9g，青皮6g，绿萼梅3g。

二诊：近来以吞酸为苦，必欲探吐乃舒，其酸多作于食后2小时许，略进饮食可以缓解，当兼用制酸剂。党参、白术各12g，枳壳、厚朴、鸡内金、乌药、谷麦芽各9g，绿萼梅5g。另：凤凰衣、炙马勃各9g，研极细末，分作21包，每服1包，1日3次，食前服。

三诊：吞酸已止，胃痛亦瘥可。黄芪、鸡内金、山药、白术各12g，乌药9g，青皮、枳壳、川厚朴各6g，绿萼梅5g。另：凤凰衣、上紫桂各9g，共研细末，分作21包，每服1包，1日3次。

原按：初诊为脾失健运，故用枳术丸加味，消补兼施。二诊仍步原法，加凤凰衣、炙马勃以制酸。三诊吐酸止，痛亦瘥可，乃用黄芪补益中气，肉桂温中散寒，山药、白术健脾，青皮、枳、朴、台乌等辛通理气，以善其后。

评述：对于脾胃虚弱，营运消化失常，以致食滞、痰浊、瘀结，患者既可见神疲乏力、便溏的脾虚征象，又见嗳腐吞酸、脘腹作胀、舌苔腻的实象，虚实夹杂，治宜消补兼施。枳术丸是其代表方，原方中是枳实与白术两味药，白术用量是枳实的两倍。白术补中健脾，枳实辛温行气消胀，本案改用枳壳，其性较缓，功用相同。初诊枳壳用12g，白术用9g，消重于补，意在以消为主。二诊中枳壳用9g，白术用12g，补重于消，以补为主。三诊中枳壳用6g，白术用12g，补益作用更强，说明气滞食阻已明显减轻。消补兼施尚须根据具体情况决定孰轻孰重，即药随症施，灵活变通。

（九）寒热错杂，辛开苦降

对于寒热错杂之心下痞一症，章师常师仲景小陷胸汤、泻心汤之意，寒温并用，辛开苦降，从而达到升清降浊、消除痞满之目的。

案24　钱男

病后心下痞，默默不欲食，以辛开苦降。杏仁、薤白头各12g，莱菔樱、姜半夏、佛手各9g，佩兰梗6g，龙胆草3g，生大黄2.4g（挫末），川雅连1.5g。

案25　张男

病后进食不慎，中脘为之窒闷，予加味之陷胸。此方为后世辛开苦降所祖，乃健胃剂也。姜半夏、全瓜蒌各12g，薤白头、佛手、生枳实、荜茇各9g，姜黄连、厚朴（研末吞）各1.5g。

原按：辛开苦降法，起源于张仲景的小陷胸汤、泻心汤。其主要作用是健胃。凡消化功能减退所引起的上腹胀满或伴有便秘者，用之均有良效。

评述：痞者，痞塞不通也。心下即是胃脘，脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，由于饮食、失治、误治等原因，使寒热互结于中焦，脾胃阴阳、寒热、升降失调，遂成痞证。临床上常见胃脘灼热疼痛，胀满不舒，喜温喜按，嗳气吞酸，口干，大便干结，或时干时溏，小便短赤，苔黄腻或白腻，脉细弦或带数，治宜辛开苦降，寒热平调，多以半夏泻心汤为基本方。章老师仲景泻心汤、小陷胸汤之意，取大黄、黄芩、黄连、龙胆草、川楝子，苦寒泄热，又用姜半夏、川椒目、薤白头、杏仁、瓜蒌辛宣泄浊。诚如《成方便读》言：“夫满而不痛者为痞。痞属无形之邪……然痞结于中，则气壅湿聚，必渐至痰食交阻……。”故章老用辛以开之，苦以降之，一辛一苦，一散一降，则无论寒热之邪，痰食之阻，皆可开泄也。