【ICD-10编码】 M35．101
混合性结缔组织病（mixed connective tissue disease，MCTD）是指临床上有类似系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症（SSc）、多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）和类风湿关节炎（RA）的混合表现，而不能确定其为哪一种疾病，并伴有血清学上高滴度的抗RNP抗体。
【病因】
发病原因不明。但经过多种免疫学检测证实，免疫功能紊乱是该病发生的基本病理基础。
【临床表现】
典型临床表现包括多关节炎、雷诺现象、肿胀手或指端硬化、肺部病变、肌炎和食管运动减弱等。此外，还伴有发热、淋巴结肿大、脱发、颜面部红斑、浆膜炎和心脏病变肾病变，但较为少见。
1．皮肤黏膜症状 大部分患者存在皮肤损害，表现为手和手指肿胀呈腊肠样、狼疮样皮疹、雷诺现象等。
2．肌肉症状 表现为多发性肌炎，肌酶升高，肌电图提示典型炎性肌病，肌活检提示肌纤维退化性变；患者食管检查显示运动减弱，但多无吞咽困难症状。
3．关节症状 多关节疼痛和晨僵，常受累的关节为掌指关节。
4．肺部及胸膜症状 临床上可无呼吸道症状或有暂时性胸膜炎，严重者可伴有胸腔积液、间质纤维化、肺功能测定受损、呼吸受限，有些可出现呼吸困难和肺动脉高压；X线片可表现为肺基底部网状结节影。
5．心脏症状 主要是心包炎，尚可有心肌炎、完全性传导阻滞、心律失常或心力衰竭。
6．肾的症状 25%患者有肾损害，通常为膜性肾小球肾炎，大多数患者没有症状，高滴度的抗U1RNP抗体对弥漫性肾小球肾炎的进展有相对保护作用。
7．神经系统症状 最常见的表现是三叉神经病，头痛为常见症状。
8．血管 所有患者有SSc样的毛细血管显微镜下改变，73%患者可见“灌木丛型”的形态。
9．血液系统 75%患者有贫血和（或）白细胞减少。白细胞减少以淋巴细胞系为主；60%患者Coombs试验阳性，但溶血性贫血并不常见；血小板减少相对少见。
【辅助检查】
1．血常规、尿常规、大便常规：血常规提示两系或三系下降，尿常规提示蛋白尿和（或）血尿等改变。
2．红细胞沉降率：常有升高。
3．淋巴细胞绝对计数，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体检测：常呈现细胞免疫、体液免疫紊乱；补体C3、C4可下降，提示肾受累。
4．脏器功能和肌酶检测：如出现肝、肾等器官的并发症，则出现相应脏器功能异常，如肝酶异常、血脂和蛋白质异常；肾功能异常等。肌肉损伤严重时会出现肌酶升高。
5．自身抗体滴度（抗核抗体、抗nRNP抗体、抗Smith抗体、干燥综合征-A、干燥综合征-B、抗Scl-70、抗Jo-1、抗着丝点B抗体、抗双链DNA、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体）和血管炎4项（核周型ANCA、胞质型ANCA、髓过氧化物酶抗体、蛋白酶3抗体）：高滴度斑点型ANA和高滴度抗U1RNP抗体阳性，血管炎4项检测可能阳性。
6．风湿组（抗链球菌溶血素O、类风湿因子、血清尿酸、超敏C反应蛋白）、抗血小板抗体、Coombs试验：50%可能出现类风湿因子阳性，抗血小板抗体阳性，Coombs试验常阳性。
7．排除性检查：病原学检查（如血培养、病毒、支原体、结核等）、凝血功能、骨髓涂片检查。
8．出现或可疑神经系统损伤时需行腰椎穿刺术，行脑脊液检查。
9．肝胆胰脾、双肾泌尿和腹膜后B超检查、心电图、X线胸片等了解脏器受损情况。
10．关节肌肉B超或MRI检查。
【诊断】
根据临床表现和辅助检查即可确诊。
【鉴别诊断】
1．类风湿关节炎 以关节为首发症状，尤其是类风湿因子阳性的SLE患者，常误诊为类风湿关节炎；MCTD的关节疼痛、肿胀、晨僵等关节症状均较轻，持续时间短，为非侵袭性，一般不出现关节畸形。
2．肌炎 MCTD肌痛轻微，一般肌酶谱正常，肌电图无异常；多发性肌炎无特异性的自身抗体。
3．结节性多动脉炎 结节性多动脉炎可有皮肤、关节和肾受累，与MCTD有相似表现，但结节性多动脉炎的皮肤改变多为皮下结节、大关节肿痛、血白细胞计数常升高，抗核抗体阴性。
4．其他结缔组织病 系统性红斑狼疮、系统性硬化症，贝赫切特综合征、干燥综合征等，结合疾病的受累部位和特有的自身抗体进行鉴别诊断。
5．感染 80%的MCTD患者活动期发热，大多为低-中等热，需与感染相鉴别；抗生素治疗无效，相关免疫学检查有助诊断。
【治疗】
本病的治疗以SLE、PM／DM、RA和SSc的治疗原则为基础。
1．一般治疗 正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵从医嘱，定期随诊，懂得长期随访的必要性；避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳。
（1）护理：除急性期需暂时卧床休息外，应鼓励并指导其对受累关节进行主动和被动活动，从事能耐受的体育锻炼；急性期可进行理疗和手法康复。
（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，存在风险时，应及时报告医师，进行相应处理和请营养科医师会诊。
（3）疼痛管理：由护士对患儿的关节疼痛和康复情况进行初始评估，存在风险时，应及时报告医师，进行相应处理和请会诊。
（4）心理治疗：甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信心。
2．药物治疗 目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。
（1）雷诺现象：注意保暖，避免指端溃疡或坏死；应用阿司匹林、双嘧达莫等抗血小板聚集药物；给予扩血管药物如钙通道拮抗药、血管紧张素转化酶抑制药如卡托普利、前列环素等静脉扩血管药。
（2）关节炎：轻者可应用非甾体抗炎药，重者可加用甲氨蝶呤或羟氯喹等。
（3）肌炎：选用糖皮质激素和免疫抑制药治疗，同时加用甲氨蝶呤，必要时静脉用丙种球蛋白。轻症和慢性病程应用小-中等量糖皮质激素和免疫抑制药，重症和急性患者应用中-大剂量激素治疗。
3．预防 病因尚未清楚，所以无法预知疾病的发生。预防原发病的复发需要做好及时诊断、遵嘱服药、定期复查三大环节。
【并发症及处理】
1．食管功能障碍 轻者无需治疗，伴反流者应用质子泵抑制药，严重者使用抑酸与促动药联合治疗，内科治疗无效者，可采取手术治疗。
2．肺动脉高压 是MCTD患者致死的主要并发症，所以应该早期积极治疗。除了阿司匹林、硝苯地平、卡托普利等，还可应用中-大量糖皮质激素和免疫抑制药（首选环磷酰胺和甲氨蝶呤）。
3．肾血管性高血压危象 是由中、小血管内膜增生和中层肥厚导致，应采取紧急静脉给药途径，以快速降低血压。但必须注意，过快降低血压导致器官灌注降低，同样加重器官损害，特别是引起神经系统的持续损害以及视网膜出血和血管梗阻，宜在监护下采用静脉滴注降血压药物，缓慢降低血压，一旦高血压危象解除，改为口服降血压药。
【分级及诊治指引】
混合性结缔组织病分级及诊治指引见表7-10。
表7-10 混合性结缔组织病分级及诊治指引
【入院标准】
1．初次发病，门诊无法确诊。
2．中、重度活动。
3．出现并发症。
4．门诊治疗效果欠佳。
5．定期入院冲击治疗。
【特殊危重指征】
1．出现吞咽困难、急性胰腺炎、消化道出血、肠穿孔等表现。
2．出现头痛、喷射性呕吐、抽搐等神经系统症状。
3．出现气促、胸痛、劳累性呼吸困难、疲倦、下肢水肿等肺动脉高压表现。
4．出现心、肾、肝等多脏器功能衰竭。
【会诊标准】
1．如需进行功能康复锻炼，需请康复科医师会诊。
2．如出现脏器功能不全时，需请相应专科医师会诊。
3．如合并虹膜睫状体炎或已经长期使用激素或免疫抑制药者，需请眼科医师会诊。
4．如出现生命体征不稳定等严重并发症，需要生命支持时，需请PICU医师会诊。
【谈话要点】
1．MCTD目前是一种病因未明的疾病，治疗的目的并非治愈，而是维持疾病缓解或低活动度，防止出现多脏器功能不全、关节畸形和肌肉挛缩等，提高生活质量。
2．血常规、尿常规、大便常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、抗核抗体、抗U1RNP抗体、肝肾功能、关节影像学检查、骨髓穿刺术及一些必要的排他性检查是必须进行的项目。
3．MCTD的诊断确立需进行较长时间详细的体检、实验室检查和鉴别诊断，甚至诊断性治疗后才能得出，期间请耐心配合，并按期复诊。
4．目前传统治疗是使用肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药和免疫抑制药联合治疗，如效果欠佳或存在预后不良因素，必要时须建议使用生物制剂。
5．肺动脉高压、心肌炎、肾衰竭、脑出血和继发细菌感染等多种并发症有导致死亡的可能。
6．此次入院的预计费用和天数。
【出院标准】
体温控制，炎性指标下降，雷诺现象、关节肌肉肿痛等症状减轻，冲击治疗过程顺利。
【出院指导】
1．按期返院治疗，疾病处于急性活动期时返院周期通常为2～4周，疾病缓解期时返院周期通常为12～24周。
2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①持续发热、抗感染无效。②出现气促、乏力、呼吸困难或有咯血、心悸、声音嘶哑等肺动脉高压症状。③血常规二系或三系明显下降。④抽搐、精神倦怠、喷射性呕吐等神经系统表现。⑤皮肤黏膜瘀斑、脏器出血等凝血功能异常的表现。⑥出现服药后出皮疹、剧烈呕吐等药物不良反应。
【门急诊标准流程】
混合性结缔组织病门急诊标准流程见图7-13。
图7-13 混合性结缔组织病门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表7-10进行
【住院标准流程】
混合性结缔组织病住院标准流程见图7-14。
图7-14 混合性结缔组织病住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表7-10进行
（杨艳红 姚翠婵 曾华松）
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