外周关节型脊柱关节炎

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。

【流行病学】 AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0．05%～0．2%，我国患病率初步调查为0．26%。以往认为本病男性多见，男女之比为10．6∶1，现报告男女之比为5∶1，但女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。

【病因病理】

1．病因 AS的病因未明。从流行病学调查发现，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族发病倾向。正常人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%～13%，我国为2%～7%，而AS患者的HLA-B27阳性率达91%。另有资料显示，AS的患病率在普通人群为0．1%，在AS患者的家系中为4%，在HLA-B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%～25%，这提示HHLA-B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是，大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为HLA-B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。

2．病理 AS的最基本的病理改变是附着点炎，即肌腱、韧带、关节囊炎——纤维化——骨化，病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。

3．中医理论 该病属中医的肾痹、腰痛范围。病因一是由于肾精亏虚，二是由于热毒侵袭。肾阴亏虚，精竭血燥是AS发病的内在因素，湿热毒邪则为致病的外因。

【临床表现】 本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和（或）发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%～75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%～66%，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1／4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被认为是结核，也可因并发真菌感染而使病情加剧。主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3．5%～10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。

【辅助检查】

1．影像学检查 X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊、骨质糜烂、关节间隙模糊、骨密度增高及关节融合（图10-5）。

图10-5　AS的脊柱、骶髂关节、骨盆改变

通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常；Ⅰ级可疑；Ⅱ级有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级有中度骶髂关节炎；Ⅳ级为关节融合强直。对于临床可疑病例，而X线片尚未显示明确Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算机断层（CT）检查。该技术的优点还在于假阳性少。磁共振成像技术（MRI）对了解软骨病变优于CT，但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果，又因价格昂贵，目前不宜作为常规检查项目。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。其他可见耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及新骨形成。

2．实验室检查 活动期患者可见血沉（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）增高及轻度贫血。类风湿因子（RF）阴性和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性，因为正常人也有HLA-B27阳性。

【诊断】

1．诊断依据 ①下腰背发僵和疼痛；②骶髂关节和椎旁肌肉压痛；③骶髂关节X线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。

2．诊断标准 近年来有不同标准，但现仍沿用1966年纽约标准，或1984年修订的纽约标准。但是，对一些暂时不符合上述标准者，可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准，符合者也可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。

（1）纽约标准（1966）：有X线片证实的双侧或单侧骶髂关节炎（按前述0～Ⅳ级分级），并分别附加以下临床表现的1条或2条，即：①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限；②腰背痛史或现有症状；③胸廓扩展范围＜25cm。根据以上几点，诊断肯定的AS要求有：X线片证实的Ⅲ～Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1条；或者X线证实的Ⅲ～Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。

（2）修订的纽约标准（1984）：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。

（3）欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎。

【鉴别诊断】

1．类风湿关节炎（RA） AS与RA的主要区别是：①AS在男性多发而RA女性居多；②AS无一例外有骶髂关节受累，RA则很少有骶髂关节病变；③AS为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎；④外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主，在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病；⑤AS无RA可见的类风湿结节；⑥AS的RA阴性，而RA的阳性率占60%～95%；⑦AS以HLA-B27阳性居多，而RA则与HLA-DR4相关；AS与RA发生在同一患者的概率为1／10万～1／20万。

2．椎间盘突出症 椎间盘突出是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。

3．结核 对于单侧骶髂关节病变，要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。

4．弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征

该病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS进行区别。

5．髂骨致密性骨炎 本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2／3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。

6．其他 AS是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必须和与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎、赖特综合征等相鉴别。

【治疗】

1．治疗原则及方案

（1）治疗原则：目前尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形。必要时以手术方法矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。

（2）治疗方案：AS的最佳治疗是药物治疗和非药物治疗相结合。AS的非药物治疗应包括患者教育、常规锻炼。应该考虑个人和集体的医疗体育治疗。病友会或自助组也许有帮助。非甾体抗炎药（NSAIDs）可作为治疗疼痛和晨僵的一线药。对NSAIDs无效、禁忌或不能耐受者，可用对乙酰氨基酚和阿片类镇痛药。肌腱骨骼局部炎症可予以皮质类固醇局部注射，激素全身应用对中轴关节病变的疗效缺乏证据。外周关节炎可考虑SASP治疗。TNF抑制药治疗必须用于经ASAS推荐的常规治疗后病情仍持续活动者。没有证据提示中轴关节受累者抗TNF治疗前必须先用DMARDs，或者抗TNF治疗必须和DMARDs联合使用。

2．治疗方法

（1）一般措施

①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。

②劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。

③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。

④减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。

⑤炎性关节或其他软组织的疼痛选择必要的物理治疗。

（2）药物

①非甾体抗炎药（简称抗炎药）：这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。吲哚美辛25mg，3／d，饭后即服。夜间痛或晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg，塞入肛门内，可获得明显改善。其他可选用阿西美辛90mg，1／d，双氯芬酸钠75～150mg／d；萘丁美酮1 000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，1／d；抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2～4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。

②柳氮磺吡啶：该药可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清lgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎，并对本病并发的眼色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今，该药对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2．0g，分2～3次口服。剂量增至3．0g／d，疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后4～6周。为了增加患者的耐受性，一般以0．25g，3／d开始，以后每周递增0．25g，直至1．0g，2／d，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1～3年。磺胺过敏者禁用。

③甲氨蝶呤：活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现，以及ESR和CRP水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7．5～15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周1次，疗程0．5～3年不等。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点，但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、血细胞减少、脱发、头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。

④糖皮质激素：少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时，甲泼尼龙15mg／（kg·d）冲击治疗，连续3d，可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节（如膝）积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3～4周，一般不超过2～3次。糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。

⑤其他药物：一些男性难治性AS患者应用沙利度胺（thalidomide，反应停）后，临床症状、ESR及CRP均明显改善。初始剂量50mg／d，每10天递增50mg，至200mg／d维持，国外有用300mg／d维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡、口渴、白细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规，每2～4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，有生育要求者禁用。

⑥生物制剂：抗肿瘤坏死因子（TNF-α）药物已用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS，常用的有Infliximab和Etanercept两种制剂。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，其用法为：3～5mg／kg，静脉滴注，间隔4周重复1次，通常使用3～6次。治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状，以及C反应蛋白均可得到明显改善，但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响尚待继续研究。本品的不良反应有感染，严重变态反应及狼疮样病变等。Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNF-α结合，竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。用法为25mg，皮下注射，每周2次，连用4个月，治疗中患者可继续用原剂量的其他抗风湿药物。80%的患者病情可获改善，如晨僵、脊背痛、肌腱末端炎、扩胸度、ESR和CRP等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。

⑦中药分证论治：a．肾虚督寒证，证见腰、臀、胯疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，晨寒喜暖、得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊柱僵直或变形，行走、坐卧不能，或兼男子阴囊寒冷，女子白带寒滑；舌苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细，尺弱。宜补肾祛寒、壮督除湿，佐以活血通脉、强健筋骨，用强督治偻Ⅰ号。b．邪郁化热证，证见腰骶臀胯僵痛、困重，甚则牵及脊项，无明显畏寒喜暖，反喜凉爽，伴见五心烦热、口干咽燥、急躁易怒、发热或午后潮热、纳呆倦怠、大便干、小便黄；舌偏红，舌苔黄白相兼少津，脉多沉细数，尺脉弱小。宜补肾清热、壮督通络，用强督治偻Ⅱ号。c．湿热伤肾证，证见腰臀酸痛，晨僵不适，身热不扬，绵绵不解，汗出心烦，口苦黏腻或口干渴而不欲饮，脘闷纳呆，大便溏泻或黏滞不爽，小便赤黄；舌质偏红，苔腻或黄腻，脉滑细或滑数。宜清热除湿、祛风通络、益肾强督，用强督治偻Ⅲ号方。d．邪痹肢节证，证见病变初起为髋、膝、上肢、趾、足跟等关节疼痛，晨僵、渐见腰脊颈项僵痛不舒、活动不能，或除腰脊胯疼痛处并可累及以下肢为主的大关节晨僵疼痛、肿胀伴见倦怠乏力，纳谷欠馨等；舌淡红暗，苔白，脉沉弦或沉细弦。宜益肾壮督、疏风散寒、祛湿利节，用强督治偻Ⅳ号方。

中成药：可选用正清风痛宁、雷公藤多苷、寒痹停、益肾蠲脾丸等。

单味中药：经现代药理实验和临床观察，能够缓解疼痛的单味中药有青风藤、白芍、骨碎补、杜仲、怀牛膝。

【手术链接】 髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。其优点有：疼痛并发症少；功能改善好；畸形纠正显著；负重能力强。其临床功能的改善与下列因素有关：①选择假体时要选择短颈型。因为强直性脊柱炎肌肉、肌腱、关节韧带是AS的靶细胞器官，都有不同程度的纤维骨化形成，肌肉痉挛弹性差，短颈能保持髋部肌肉的松紧度，有利于肌肉的收缩及关节活动。②髋部软组织的充分松解。由于长期屈曲阔筋膜，腹直肌、内收肌痉挛硬化，肌肉弹性差，故术中肌肉的切断延长，关节周围软组织的充分松解，是关节畸形纠正及功能恢复的基础。③CPM关节康复器的正确使用及功能锻炼是关节功能恢复的保障。由于CPM有活动度的严格控制指标，使肌肉关节的活动度逐渐增大，既锻炼了关节肌肉，又防止了肌肉关节过度活动引起的损伤，使髋关节功能恢复较好。对AS患者晚期引起的后凸畸形进行手术矫正，原理为增加腰椎前凸程度，从而代偿性矫正患者双目俯视及重心力线前移等症状，利于直立行走及进行各项活动，提高生活质量。同时，也可改善胸廓后凸畸形引起的限制性肺通气不足及其对心脏、腹部各器官的机械性压迫，改善各重要脏器缺血缺氧情况，延长患者寿命。应采取的截骨方法有棘突至椎体后缘的V形截骨术、次全椎弓椎体截骨术、全脊柱截骨术三种不同的截骨方法。选择性内固定的手术方法，有双侧Luque棍夹持棘突钢丝固定法、弓根螺钉加压棍固定法、棘突间钢丝固定法，如果选择病例合适，应用方法得当，其固定效果均满意。

【预防保健】 注意衣着及生活起居，积极预防上呼吸道感染。保持口腔内清洁，及时控制口腔、咽部感染。生活应有规律，进行适当体育锻炼和户外活动。注意休息，保证睡眠充足，避免过度紧张工作。急性活动期应卧床休息，注意坐站卧的正确姿势。本病为慢性病，应鼓励患者树立信心，保持乐观情绪。必要时可服用百令胶囊、金水宝胶囊等以调节免疫功能。饮食应清淡，平素以富含营养素饮食为主。禁食辛辣肥甘厚味，忌烟酒，缓解期可选用食疗方以巩固疗效。薏苡仁50g合粳米煮粥食之，每日1次，每周2次。能健脾除湿，增强人体免疫功能。枸杞子20g滚开水浸泡，连汤带药食之。每天2次，早、晚服，连服1个月。能滋补肝肾，清肝明目，增强人体免疫功能。

【研究进展】 近年来，随着人们对AS的自然病程的认识加深，越来越多的学者主张AS的治疗应效仿类风湿关节炎（RA）的治疗模式，早期使用改变病情药，必要时联合用药。临床上常用于治疗AS的改变病情药有柳氮磺吡啶（SSZ）、甲氨蝶呤（MTX）和雷公藤多苷。早期、轻症患者多单用上述药物治疗，而对病情较重、骶髂关节破坏明显者多用MTX加SSZ或MTX加雷公藤多苷联合治疗。值得一提的是，某些对RA治疗有效的改变病情药如抗疟药、金制剂、青霉胺及硫唑嘌呤等对AS治疗无效。SSZ是目前公认的应用最广泛的改变病情药，不仅症状、功能和实验室指标改善，而且放射学表现进步或稳定。MTX对AS是否有效目前尚无定论。国内使用MTX治疗AS较多，认为MTX对AS病情的改善有良好疗效，国外大多不主张用MTX治疗AS。现代研究发现，强直性脊柱炎患者血细胞比容、全血黏度、血浆黏度增高，红细胞变形指数降低；甲襞微循环管襻变窄，襻顶径增宽，管襻长度变短，血液呈浓黏凝聚状态，因而对于AS患者来说血液流变性及甲襞微循环的检测有一定的临床价值，它可以反映患者病情程度，也可作为监测病情变化指标指导临床治疗。强直性脊柱炎的基本病理变化为附着端炎，最多发生在髂关节、椎间盘、椎体周韧带、跟腱等处，初期以淋巴细胞、浆细胞浸润为主，伴少数多核白细胞，进一步有骨破坏和新骨形成，最终出现附着端纤维化和骨化，研究表明与正常成纤维细胞相比，AS成纤维细胞有更强的分裂增殖和合成分泌胶原等细胞外基质的能力，AS患者成纤维细胞的骨钙素（OCN）分泌量显著高于正常成纤维细胞，并且实验证实AS成纤维细胞具有强烈的成骨能力，在AS脊柱韧带发展为竹节椎的过程中有重要作用。

（温伟强）