著名中医专家治疗失眠病证的特点与经验

（一）祝味菊等善用温潜

有人总结了祝味菊及其挚友徐小圃、门人陈苏生等名医医案，对三家用温潜法治失眠的验案进行了述评。受李东垣脾胃论的影响，明清时期温补学说大行其道，清代郑钦安更在成都开创了“火神派”，其治疗以阴阳为纲，凡是辨证属阴证者，即使是吐血、衄血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘等证，也概投附子、干姜之类。四川医生向以善用温药而闻名，祝氏由川徙沪，以其善用附子而成为沪上医界无人不知的“祝附子”。他认为：人生以阳气为重，阳衰一分则病进一分，正旺一分则邪却一分。对于伤寒时病、疑难杂症，多采用温肾阳扶正法，而获固本救逆之效，失眠之治亦然。徐小圃、陈苏生继承发展了祝氏的学术思想，亦善用温阳之法。

祝氏治一失眠案，证见头昏耳鸣，苔白腻，夜不成寐，便秘，肌热，微有起伏，脉息弦芤。证属下虚上盛，中湿隔拒，虚阳上浮，失于潜藏，下虚上盛，隔阳于上，当与温潜为主。药用灵磁石30g，生牡蛎45g，酸枣仁24g，炒麦芽15g，生龙齿45g，黄附片15g，明天麻6g，大腹皮12g，朱茯神18g，姜半夏24g，炒茅术15g，酒连1．5g。案中病机分析十分明确，下有肾虚，中湿隔拒，上有阳浮。在治疗上上要潜阳，中要化湿，下要补肾。方中用黄附片15g，祝味菊先生认为，附子通十二经，可升可降，为百药之长，能随所伍而异其用。如附子加磁石，兴奋加镇静，具强壮之功，能抑制虚性兴奋，治神经衰弱之失眠有良效；附子加酸枣仁，辛通加酸收，有缓和作用，能调节心血管系统自主神经之紊乱，治心动过速，脉来早搏有效。

徐氏治二小儿失眠案，一案为：气应于下，阳不潜藏，囟门陷，夜寐不沉，舌白润，脉缓。治以温潜，以善其后。药用黄附片4．5g，小川连1．5g，活磁石15g，青龙齿30g，朱茯苓12g，酸枣仁12g，夜交藤12g，石决明30g，紫贝齿30g，北秫米9g，橘皮4．5g。二案为：气阴两虚，不能安寐，寐则有汗，色白无华，舌少苔，脉虚软。治以潜阳育阴。药用黄附片9g，陈阿胶9g，小川连2．1g，活磁石30g，生龙齿30g，生牡蛎30g，朱茯神12g，石决明60g，酸枣仁15g，浮小麦12g，糯稻根12g，白蒺藜12g，油当归12g，鸡子黄1枚。案一为病后气虚于下，阳不潜藏，阳浮于上，导致失眠，理法方药与祝案相似。案二为病后气阴两虚，气虚则阳浮不得潜藏；阴血亏虚，则无以养心，导致失眠。阳之虚越，有气虚阳浮与阴虚阳浮两个方面，除了温肾潜阳法之外，还配合黄连阿胶鸡子黄汤，育阴养心，泻南补北，以育阴潜阳与温肾潜阳同用。

陈氏治案为：朱某，女，45岁。苦失眠10年余，常服安眠药而寐终不安，头痛卓卓然，日服镇痛片而疼痛不解。反复感冒，月无数日安适。汗之而表气愈虚，清之则里真益怯。且有胃下垂，纳欲虚，脱痛时作，攻补俱不得。虚阳上亢，躁难自安；营卫失和，洒淅形寒；口燥咽痛，厌恶凉饮。有表不敢表，惧重虚其表，有热不敢清，恐愈寒其中。温卫解肌，原是正治之法，又恐触犯咽痛。处方下药，每有顾此失彼之虞。综观全局，权衡得失，其总是阳浮于上阴虚于下，营卫不和，气血舛乱之象。遂予潜阳宁神煎14剂，以资观察。药用制附子9g，灵磁石30g，酸枣仁10g，生龙骨、生牡蛎各30g，紫石英15g，远志9g，夜交藤15g，合欢皮12g，知母9g，甘草9g，川芎6g，白芍9g，枸杞子12g，潼沙苑12g，白芷9g，明天麻6g。本案病情虚实并见，寒热错杂；其证之实，由正虚不足以抗邪所致；其证之热，由气阴下虚，虚阳上浮所致，虽有躁热自汗如雨，口燥咽痛，其实为真寒假热，有洒淅形寒，厌恶凉饮为证。所以表之恐重虚其表，清之恐愈寒其中。为从根本施治，故以加减潜阳宁神煎为治。潜阳宁神煎由陈苏生自拟经验方，本方治兴奋、强壮、收敛、缓和、滋养于一炉，每每起到拮抗协调，相辅相成的作用，对安抚中枢，调节神经有良好的作用［245］。

（二）施今墨证分九法，药善用对

施氏在临床上将失眠分为4种情况：入睡不能；睡眠时间短，醒即不能再睡；时睡时醒极易醒觉；似睡非睡，乱梦纷纭。对失眠的辨治共分9个证型：①心肾不交：多属心火独炎于上而不下降，肾水亏之于下而不能上升。宜用酸枣仁汤，或枕中丹，或《理虚元鉴》之养心固本汤（元武胶、鹿角胶、山茱萸、枸杞子、人参、黄芪、石莲肉、白术、甘草、酸枣仁、地黄、淮牛膝）以交其心肾。②血不上荣：多属心血不足，脑失营养。宜用八珍汤加朱砂安神丸、磁朱丸以安其心神；若系虚寒，宜用《证治准绳》之远志饮（远志、茯神、桂心、人参、酸枣仁、黄芪、当归、甘草），或十四友丸（熟地黄、柏子仁、紫石英、肉桂、阿胶、当归、黄芪、远志、辰砂、龙齿）以补之。③脑肾不足：因脑为髓海，而肾生骨髓，用脑过度，则伤肾气，肾虚则脑不足。宜用六味地黄、杞菊地黄、麦味地黄汤或丸以滋肾水，参以酸枣仁、龙骨、牡蛎等以收敛之。④心阳亢盛：心火偏亢，阴阳不调，气不得宁故失眠。宜以黄连阿胶鸡子黄汤为主，加龙骨、牡蛎以潜阳。⑤阴虚不眠：阴主津主血，津少血亏无以养心，心虚则神不守舍，难于入寐，或忽寐忽醒。宜以生津充血为先，用二冬、二地、二黄、元参、阿胶、花粉、石斛等味，以滋养阴血，参以安神之品，则津回神安。⑥阳虚不眠：阳不入阴故不眠，宜以益气为主，气属阳，益气即所以补阳，宜用人参、黄芪、白术、怀山药、石莲肉以固其气。⑦胃实不眠：多系痰火为患，宜用半夏、茯苓、黄连、枳实、石菖蒲以导痰化滞；胃虚不眠：以其虚则胸中似饥，若无所主，得食则能卧，宜以半夏秫米汤合异功散或归脾汤。⑧胆热不眠：肝胆相连又为表里，胆热易致肝阳亢盛，上扰清窍故失眠。宜用温胆汤去姜，仿陈修园之意以清胆中之火，甚则加胆草以折其势，火退则已。胆寒则致肝虚，血不归于肝则难成眠；胆虚则易惊，精神无所主，入睡不易，二者皆用千金温胆汤。⑨肝经受病，为五志七情所扰：因肝郁不舒，调节失常，不能安卧，遂成失眠。宜采用炙甘草汤、诸复脉汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，或逍遥散、十味温胆汤之类。其有因肝虚所致，可用《本事方》珍珠母丸（珍珠母、当归、熟干地黄、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿）。

施氏临证用药以对药著称，他将宁心安神治疗失眠类对药共分3大类，即养神补心安眠，清心安神和重镇安神。

养神补心安眠类对药：①水火不济、心肾失交之失眠用茯苓、茯神；②心阴不足、失心所养之失眠用茯神、麦冬；③血虚不能养心或虚火上炎之失眠用生酸枣仁、熟酸枣仁；④血虚心失所养，心阳外越之失眠用酸枣仁、柏子仁；⑤心血虚弱或心肾不交之失眠用远志、石菖蒲；⑥精血不足、血不荣上之失眠用制首乌、白蒺藜；⑦阳虚精少、气机不畅之失眠用甘松、鹿角霜；⑧阴虚或温热病后余热未清之失眠用百合、知母；肾虚之失眠用补骨脂、胡桃肉。

清心安神类对药：①心火亢盛之失眠用酸枣仁、栀子；②痰热遏阻中焦之失眠用半夏、夏枯草；③心肾不足之失眠用肉桂、黄连；④阴亏火旺之失眠用黄连、阿胶；⑤肝肾阴亏、血不上荣之失眠用女贞子、旱莲草；⑥血虚肝热、肝阳上扰之失眠用白薇、刺蒺藜；⑦脾胃虚弱或胃失安和之失眠用半夏、秫米；⑧热病后期，余热未清之失眠用栀子、淡豆豉。

重镇安神类对药：①阴虚阳亢所致失眠用龙骨、牡蛎；②肝阳上亢所致失眠用紫石英、紫贝齿；③阳不得入于阴而致睡眠困难者用龙齿、紫贝齿；④肝阳上亢所致失眠用石决明、紫石英；⑤肝阳上扰之失眠用紫石英、生铁落；⑥肝肾阴虚、水不涵木以致肝阳上扰之失眠用石决明、磁石；⑦肾阴不足、水不涵木、肝阳上逆之失眠用紫石英、磁石；⑧肝肾不足、肝阳上逆之失眠用珍珠母、磁朱丸；⑨脾胃不和之失眠用秫米、磁朱丸；⑩心肝同病所致失眠用朱砂、琥珀［246］。

（三）黄文东善用重镇安神、轻剂去实

失眠临证时虽有虚实之别，但黄氏辨证时总不离“阳有余”这一根本，认为失眠以虚火、实火为多，采取“惊者平之”的治法。凡患者失眠伴舌质（或舌尖）红，一般都归为心肝火旺，常以珍珠母丸方义为旨，随证加减。珍珠母丸为《普济本事方》所录，以滋阴养血，镇心安神为主。方中珍珠母、龙骨平肝潜阳，镇心安神，以平心肝阳亢之标。临证时常配伍牡蛎、海浮石等。

失眠属内伤杂病，黄氏认为，治疗内伤病与外感病不同，外感病贵在急切图功，内伤病如用药过于猛峻，不仅无益，反能引起不良后果。黄氏遵其师丁甘仁善用“轻剂去实”之特长，在治疗失眠时多用平淡药而建奇功。如滋阴用玄参、麦冬、生地黄、石斛；安神用珍珠母、牡蛎、茯神、远志、合欢皮、夜交藤；祛痰用黄芩、半夏、川贝母、胆南星；行气用瓜蒌皮、木香、枳壳、大腹皮、陈皮、神曲；温阳用薤白；补肝用炒酸枣仁等，均属常用之品。再则药味较少，同类药物仅用2～3味，最多不过5味，而不堆砌安神药物，且用药剂量较小，一般植物药9～12g，矿物药为30g，甚少峻剂［247］。

（四）李克绍主张失眠本于阴阳，标在心肝

李氏认为，失眠的总病机在于阳不归阴，而治疗的大法，重点在于调治五脏六腑的虚实，消除内因，疏通阳气出入的道路。《内经》之半夏汤是疏通阴阳的经典方剂，但并非必效之方。因为五脏六腑的虚实不同，阴、阳、气、血、痰、火、湿、食，其病各异，怎样才能“去其邪”？怎样才能“通其道”？又当辨证析因而治。

辨别阳不归阴的典型症状是或有身热，或身微热，说明卫气行于阳不得入于阴。如《伤寒论》之栀子豉汤所治之虚烦不眠，当属邪热结聚胸膈，以致阳不归阴；同书干姜附子汤所治昼日烦躁不得眠，为里阳虚导致阳不归阴。两证皆有身热或身微热之象。

但是失眠证是精神活动的失常，精神的本体叫做神，神藏于心。“随神往来者谓之魂”，魂又藏于肝。因此失眠证从本的方面而言，虽然有五脏六腑阴阳之分，但从标的方面则无不与心肝有关。为此，李氏认为失眠证除伴有身热或身微热者当划入阳不归阴这一类型之外，还应当根据烦躁、怔忡、惊悸、舌色、脉象等，指出重点和特点，以心、肝两脏来分类。

心之治法以治心安神为主，主要有交通心肾和补脾养心二法。心肾不交如果是心火结而不降，不能与肾水相交，当用黄连泻心火，反佐以少量肉桂，以纠正黄连之苦寒凝敛，使之有利于心火的行散。火下行，水就会上达，阴升阳降，取义于六十四卦之地天泰，故名交泰丸。心火不交的重点在于心火过盛的，以泻心火为主，以交泰丸和黄连阿胶汤为主方。若重点在于肾水不足的，心烦不如前者严重，应滋肾阴以制心火，宜六味地黄汤、丸，或其他补肾填精之药，久服以收功。滋肾阴只是手段，而其目的仍在于制心火。

补脾养心法是因为脾主思，忧思伤脾必耗心血，主证在心，病因在脾，除清心静养以外，药物当以养荣益气之药补脾化荣，或少加清火、镇静之品，养心汤、归脾汤等，随证选用，并摒除杂念，持之以恒，日久自能痊愈。或用鹿角胶一味，热酒化服，以血肉有情之物，更易收到益血填精的效果。

肝之治法，重在治肝安魂。酸枣仁汤适用于肝不藏魂的虚烦证。有痰火郁于胆经的，肝胆相联，影响肝魂，必惊悸不眠，口苦心烦。有痰用温胆汤，无痰用桑叶、栀子、牡丹皮等清泻少阳，使胆火得清，睡眠自然安定。肝胆合病者，又当肝胆同治。其方可用珍珠母、龙齿、柴胡、薄荷、生地黄、归身、白芍、丹参、柏子仁、夜合花、沉香、红枣、夜交藤等，镇肝养肝之中，兼升散少阳之郁火。

肝不藏魂，有由于肺燥者，燥则火生，金不制木。当用凉润敛降之药，方用生百合30g，养肺金以制肝木，加入苏叶9g，下气解郁，敛而且降，安魂之中，有引阳归阴的意义。

失眠治肝，凡言肝虚者，都是肝阴虚，虚则补其母，当补肾。凡言肝实者，都是肝火盛，实则泻其子，应泻心。这和补肾水泻心火的交通心肾法，实有殊途同归的道理。

总而言之，从病理上来说，失眠证虽然有五脏六腑寒热虚实之分，但临床上都一言以蔽之曰“阳不归阴”。其实，若从症状严格加以区分的话，阳不归阴必有身热，一般是身微热。若无身热这一症状，而以心烦、舌赤为主证，反映为水亏火旺的，叫做心肾不交；精神不振，乍寐乍醒，怔忡心悸，脉虚血少的，叫做心脾两虚；精神不安，杂梦纷纭，惊悸多怒，脉见弦牢的，为肝魂不安。类型不同，各有主方。主证主方以外，再酌加开痰、泻火、调气、解郁、导滞、潜镇、安神、和胃等药，随证选药，标本兼顾［248］。

（五）方以正从瘀辨治

失眠之证，病因虽多，然阴阳交通“不得从其道”乃为病之根本，凡气血精津环流不畅，代谢升降失其常度，皆可碍运滞血，瘀血阻络，心失血养，以致寤寐异常。方氏认为，临床所见失眠患者，每以情志变化，精神刺激为主因，引起肝气郁滞，脾运失常，以致气虚血瘀，或气滞血瘀，或痰瘀互结，或瘀热扰心。服安神养心药物疗效不显，常以化瘀宁神之法治之而获效。

其从瘀辨治四法分别为：①益气活血，养心安神：用于治疗心气不足，运血乏力，气虚致瘀，心失血养者。方宗补阳还五汤合养心汤化裁，药用黄芪、人参、川芎、当归、赤芍、柏子仁、地龙、炙远志、丹参、龙眼肉、五味子、紫石英、茯神。若益心气而不应者，当兼治肾，峻补肾精，以交通心肾，加入熟地黄、枣皮、龟板等。②疏肝调血，宁心安神：用于治疗肝气郁结，气滞血瘀者。方用酸枣仁汤合柴胡疏肝散加减，药用炒酸枣仁、川芎、知母、茯神、柴胡、香附、延胡索、郁金、当归、丹参、琥珀粉、赤芍、甘草。若入睡困难者，佐用珍珠母、龙齿、牡蛎潜阳育阴，以助安神。③涤痰化瘀，镇心安神：用于治疗痰瘀交阻，扰及心神者。方宗十味温胆汤合安魂汤加减，药用法半夏、茯苓、枳实、胆南星、远志、五味子、川芎、红花、生龙牡、代赭石、陈皮、龙眼肉、琥珀粉。④凉血散瘀，清心安神：用于治疗心火亢盛，伤及阴血，瘀热内扰，心失血养者。方宗清心莲子饮合朱砂安神丸加减，药用朱砂、生地黄、麦冬、石莲肉、黄连、赤芍、紫石英、当归、地骨皮、车前子、丹参、炙远志、柏子仁、茯神。

举凡化瘀与安神药配伍药对为：①丹参配伍远志：两药合用能祛瘀浊以通脉道，宁心气以安神志；②川芎配伍酸枣仁：二药配伍能引药上行，化瘀生新，养血安神；③赤芍配伍紫石英：二药配伍可化瘀凉血，镇心除烦，善治瘀热内扰而致烦乱惊悸失眠证［249］。

（六）干祖望辨证心法

干祖望对失眠的辨证，大体不出四型：①失眠在上半夜者，实证多于虚证，虚证寥寥；②失眠在下半夜者，虚证多于实证；③通宵难寐，或似睡非睡，当属虚证居多，实证可以不加考虑；④难寐通宵，一寐即梦，不问虚实，则病在心肾，也以虚证为多；其中醒后而其梦境能记忆犹新者，有虚证，也有实证；若乱梦一场，醒后无法回忆梦境者，则属虚证［250］。

（七）祝谌予辨治经验

祝氏在临床上常分五型辨证施治：①肝郁血虚：治当疏肝和胃，养血安神，方选逍遥散加减。②痰热内扰：治宜化痰清热，养心安神，方用自拟十味温胆汤（半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、枳实、竹茹、石菖蒲、远志、酸枣仁、五味子）加减。③瘀血阻滞：治当活血化瘀，方选祝氏经验方“广当益芎芍”，药用当归、赤芍、川芎、广木香、白芍、葛根、丹参、沙参、麦冬、五味子、白蒺藜、木贼草。④心肾不交：治当交通心肾，宁心安神，方选孔圣枕中丹加减，药用生龙骨、龟板、石菖蒲、远志、半夏、夏枯草、女贞子、旱莲草、葛根、丹参、郁金、酸枣仁、百合。⑤阴虚内热：治以滋阴清热，方选当归六黄汤加减，药用当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、黄芪、沙参、麦冬、五味子、钩藤、白头翁、桑寄生、川断、菟丝子。

在治疗上必用对药半夏、夏枯草和女贞子、旱莲草，因半夏得至阴之气而长，夏枯草得至阳之气长，女贞子冬至之日采，旱莲草夏至之日收，故两组对药合用可引阳入阴，交通阴阳。因失眠关键在于心神不安，故祝氏在辨证论治基础上常施以酸枣仁、五味子、百合等安神之品［251］。

（八）杨云汉润燥清热，调和阴阳

杨氏认为，润燥清热，调和阴阳，在治疗失眠过程中具有重要意义，并且拟定润燥清热六种简单有效的办法，作为调和阴阳的一种手段，随证使用，效果良好。

失眠而症见中气不足，脾失健运，体倦神疲，胸翳心悸，津气两伤，脉细缓，舌胖，质淡白，舌苔薄白等，无表证者，用西洋参3g切片，睡前咀嚼含化吞服。功能益气生津，除烦育阴以和阳。

失眠而症见心血失养，怔忡健忘，心神不宁，情志恍惚，四肢麻痹，胃纳欠佳，脉弦而虚或细弱，舌质淡红，舌苔薄白等，用百合9g，龙眼肉6g，加冰糖适量煲，睡前服食。功能养血安神，补益心脾，以调气阴之不足。

失眠而症见水不济火，火盛内扰，烦躁不安，五心烦热，梦寐，健忘，多言，脉弦细或数，舌质红、少苔或无苔等，无表证者，用天冬6g，麦冬6g，清水煎，睡前服。功能养阴润燥，滋肾生津以调和阴阳。

失眠而症见气陷于下，心虚不安，惊恐失常，神呆梦多，胸翳气短，脉弦细而数，舌嫩色淡等，用生橄榄5枚，冷开水洗净后，睡前咀嚼吞食。功能清肝热，润燥除痰，开窍安神以和阳。

失眠而症见热蕴于内，心烦不安、口苦，口渴，头痛，面赤，小便短黄，大便秘结，脉弦数有力，舌质红，舌苔黄时，用羚羊骨（代）6g，莲心1g，清水煎，睡前服。功能清除肝心之火以和阴［252］。

（九）邓铁涛重视痰、虚、瘀辨治

失眠的病因病机相当复杂，病因有七情所伤、饮食失节、劳倦过度等，但以情志所伤最为多见。病位则以心、肝、胆、脾、胃为主，总的病机是阳盛阴衰，阴阳失交。临床上可概括为虚、实两大类，虚者以心脾血虚、心胆气虚、心肾不交为主；实者以痰热、内火、瘀血为多，其中以痰阻最为多见。临床表现为患者难以入睡或彻夜难眠，伴胸闷，头晕，大便不爽，或恶心，平素喜酒或肥甘饮食，舌体偏胖，苔厚或腻，脉弦滑。治以温胆汤变通化裁，加补气运脾之品以绝痰源，结合南方气候特点，枳壳、橘红因温燥而减量使用，再根据病情，或加重镇之剂，或合养血之方，或佐甘缓之品。

心脾血虚者，当补益心脾。失眠患者多为脑力劳动者，或性格内向、喜深思熟虑之人，因思虑过度则伤神，暗耗心血，心脾两虚。或久患失眠之症，大脑不能得到充分休息，思想负担重，寝食俱减，脾胃虚弱，气机郁滞，气血不足致心脾两虚。方用归脾汤合甘麦大枣汤以养心安神，补中缓急。

兼瘀血者，参以活血化瘀。失眠患者临床上常兼有瘀血，如情志内伤，气机郁滞而致瘀；或气血虚弱，推动无力而留瘀；或外伤而致瘀血内停。瘀血不仅是一种病理产物，还可作为一种病因导致气机阻滞，或留瘀日久，新血不生而致血虚。治当活血化瘀，邓氏喜用补气活血法，重用补气药，配合活血药以消瘀散瘀。

病情复杂者，内服外洗同用。在临床上有些失眠患者的病情极为复杂，尤其是老年患者，久病之人，或长期失眠久治不愈者，往往虚实错杂，多脏同病，或表里同病，治其实则虚者更虚，治其虚则壅滞邪气，多种治法同用，又显药力不专。凡遇此类病证，邓氏多采用中药内服配合中药外洗的方法，内服中药主要治其本，外洗则主要治其标。案如池某，男，75岁，头晕、失眠20余年，经检查诊断为：①原发性高血压病Ⅰ期；②颈、腰椎骨质增生；③老年性肺气肿；④慢性咽炎、声带息肉。证见：头晕头痛，睡眠不宁，一直服用艾司唑仑（舒乐安定）方能入睡，停药则无法入睡，伴四肢麻木，咽喉不利，大便秘结，舌淡黯、舌体胖大、苔白，脉左紧右弦滑。邓老辨证为痰瘀互结，风湿痹阻，脾胃虚弱，肝肾不足。予中药内服健脾益气，理气化痰，以中药外洗祛风除湿，活血化瘀。内服药用竹茹、枳壳、橘红、茯苓、肉苁蓉、党参、草决明、白术、鸡血藤、夜交藤、甘草；外洗浴足药用川芎、桃仁、艾叶、赤芍、续断、防风、羌活、丹参、红花、生葱、米酒、米醋［253］。

（十）朱良春遣方用药善于通权达变

朱氏治疗顽固性失眠思路广博，用药独特，崇古而不泥古，善于通权达变，临床遣方用药别具一格。

自拟半夏枯草煎，用治慢肝所致失眠：朱氏取《内经》“半夏秫米汤”，“降其气，即所以敛其阳”之理，自拟半夏枯草煎，药用姜半夏、夏枯草、薏苡仁（代秫米）、珍珠母，以此为基本方，随证化裁，治疗顽固失眠疗效满意，屡起沉疴。特别是对于慢性迁延性肝炎或早期肝硬化患者因久病或误治，临床见肝血肝阴两虚，或肝胃不和，或土壅木郁，胃失和降等因素，导致心失所养，气机逆乱，肝阳偏亢，上扰神明而致的顽固失眠者，效果尤佳。临床上如肝血不足加当归、白芍、丹参；心阴不足加柏子仁、麦冬、琥珀末（吞）；心气虚加大党参剂量；有痰热之象加黄连；脾肾阳衰，健忘头晕，肢倦纳差，或兼夹阳痿加蜈蚣、鸡血藤。朱氏拟半夏、夏枯草为对，既取“降其气，即所以敛其阳”之理，又取二药和阳养阴，均治失眠之功。加薏苡仁助半夏和胃除痰，胃和则心神安。珍珠母平肝，潜阳定惊，且有滋肝阴、清肝火之功。而蜈蚣合鸡血藤对慢肝患者顽固失眠证属脾肾阳衰或兼阳痿者，有鲜为人知的著效。蜈蚣既有温壮元阳，善治阳痿，开胃进食，开瘀解毒之功，又有安眠之效，尤配合大剂量鸡血藤，一以温壮元阳，一以活血补血，确是一对安眠良药。

倡温补镇摄法，自拟甘麦芪仙磁石汤：章次公曾指出：“根据实践经验，有些失眠患者，单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时，适当加入桂附一类温阳兴奋药，每每奏效。”朱氏遵师法而创新方，拟“甘麦芪仙磁石汤”，药用甘草、淮小麦、炙黄芪、淫羊藿、五味子、灵磁石、枸杞子、丹参、远志、茯苓，彻夜不眠者加蝉衣。朱氏临床以此方治疗顽固失眠虚多实少，脾肾两虚或心脾两虚之失眠，似现代医学所谓之神经衰弱，夜难入寐，或多梦易惊，或彻夜不眠之症，疗效颇为满意。淫羊藿之用颇有巧思，朱氏尝谓其温而不燥，为燮理阴阳之妙品，盖淫羊藿配伍黄芪足以顾及温阳兴奋，调和阴阳，缓补、温补心脾，强壮肾阳，以达双向调节之目的。蝉衣为方中又一妙用，朱氏认为凡因风因痰而生热，因热因恐而致痉，因惊因痰而为痫、癫和失眠的证候，用蝉衣都有疗效。

重达胆和胃，善用温胆汤：治湿热内蕴，或郁怒后失眠，无论湿热内蕴或胆虚痰热，还是胆寒虚烦，心胆虚怯，抑或气郁生痰，痰气相搏，均以温胆汤加味治之。湿热内蕴或胆虚痰热者，加龙胆草；胆寒虚烦，心胆虚怯者，加钩藤、葛根、苏叶、龙骨、牡蛎，散敛升降；气郁生痰，痰气相搏者，加龙骨、生牡蛎［254］。

（十一）石冠卿擅从肝治

石氏论治失眠，在注重心神作用的基础上，擅长从肝论治。《内经》谓夜卧血归于肝，肝藏血，血舍魂，肝血充足则寐，若肝血不足则不能藏魂，魂不归肝则失眠。纯以失眠为主诉就诊的病例在临床虽不占绝对多数，但失眠的发病率其实很高，许多失眠的病人并未及时就诊，伴见于多种疾病过程中的失眠更是多见，其中心肝血亏，神魂不守是常见病机。因为从发病年龄组看，青年学子学业较紧，时常熬夜，阴血暗耗，使肝无所藏，阴不制阳，虚火上扰心神而失眠；壮年之人事业正重，劳累奔波或长年倒班而耗伤气血，使肝失所藏，出现失眠；老年人肝气衰、心气虚，阴血不足，神魂不藏而常有失眠。从疾病发展看，久病多虚、久病多瘀，血虚或血瘀均可使肝失藏血，魂不归肝而失眠。从临床情况看，医多因木喜条达，以疏肝理气为治，然久用香燥，每易暗耗肝阴，肝失所藏而失眠。

在选方方面，石氏认为经方酸枣仁汤乃治疗失眠证之良方。该方具有养肝宁心，清热除烦之效，体现了《内经》“肝欲散，急食甘以缓之”的治则，以酸收和辛散之品为主，兼以甘平为配伍特点。君药酸枣仁当用炒酸枣仁，用量常在18～30g。在用药上强调肝为刚脏，全赖阴血以滋之，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和，当于甘凉、辛润、酸降、柔静中求之，故方中川芎用量宜轻，一般在3～5g，以免助燥生热。镇静安神药常用夜交藤、合欢皮、珍珠母，而尤以夜交藤为首选，此药善于养血，故用于血虚所致之失眠尤其适宜，其用量宜大，一般常用30～50g，少则不效［255］。

（十二）赵绍琴妙用小柴胡

失眠多责之为心肾不交、心神失养，或心气不足，治疗多采用交通心肾、养血安神之法。赵氏对失眠证多从肝胆辨治，认为失眠一症并非都是由于血不养心或心气不足，更多的是由于肝胆郁热，心肝火旺，以及现代生活的快节奏所造成的精神压力，复杂的人事关系所导致的种种不愉快，对某些人来说，郁怒不能及时发泄，势必形成肝胆郁热，木盛火亦旺，故形成心肝火旺之势，乃致失眠。治疗宜运转枢机，疏调气机，则郁热可泄，失眠多梦自愈。故治宗小柴胡法，取小柴胡汤中主药柴胡、黄芩二味，疏肝清热并举，加川楝子入肝胆泻火热郁结，合升降散疏利气机，枢机运则魂安其舍，气机畅则郁热不生［256］。

（十三）何任辨治经验

脉络痹阻，心失涵养者，因心悸而致失眠，此与心血不足，心阳衰微密切相关。治宜复脉为法，宗仲景之复脉汤为基本方，药用地黄、麦冬、阿胶、麻仁、党参、桂枝、干姜、炙甘草、淮小麦、百合、红枣。肝郁血瘀，心神不宁者，由瘀滞于心肝之脉使然，盖肝主藏血，条达气机，肝气郁结，气机失畅，郁久酿瘀化火，扰动君主，故惶惶然而不眠。治宜和络舒郁安神，可先以血府逐瘀汤加减，活血养血，理气舒郁；后以温胆汤以理气化痰，清胆和胃，佐以化裁后的左金丸，以疏肝悦脾。湿滞中宫，胃不和畅者，由胃中之乖戾，壅遏中宫，脾胃失健，据“胃不和则卧不安”之旨，药用鸡内金、焦六曲、川朴、炒谷芽，以健脾化积调中；豆蔻仁、佛手花以理气降逆和胃，俾逆降寐安；合欢皮、夜交藤、百合以舒郁安神，交通心胃之阴阳，此即《脾胃论》“安养心神，调治脾胃”之意也；芍药、甘草以缓其中，顺其气，则清阳自升，浊阴自降。心肾阴亏，肝阳上亢者，系由心血、肾水亏虚，坎离不济，真阴不升，而心火上炎；水不涵木，则肝阳上亢，以致阴不维阳，阳不固阴，神不守舍，难于成寐。何氏主张壮水之主，以镇阳光，盖水壮则火熄，心静肝平则神藏寐安。方用杞菊地黄丸，旨在撤离火而滋坎水，补阴敛阴以和阳，佐以平抑肝阳之夏枯草、灵磁石，共达热清阴复而心神自安之效。心虚胆怯，魄不系宅者，以甘麦大枣汤安养心神，柔肝缓急，此所谓《素问·脏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”之意，此三味纯甘之品，加入琥珀，以物之灵行人之灵，诚为善治之法。以四逆散之舒肝解郁，柔肝藏魄；百合、丹参、麦冬等补心安神；栀子豉汤之清心除烦；更加合欢皮、石菖蒲、远志等舒郁安神，化痰定惊，交通心肾［257］。

（十四）吴一纯注重调治胆胃

吴氏治疗失眠证，善于调治胆胃。胆为中正之官，清净之府，主决断。肝胆相连，性喜宁静而恶烦扰，喜通利而恶壅郁，一气贯通，其功能与情志活动密切相关。胆的虚实寒热都可成为失眠的主要病因病机，故调治胆府为治疗失眠的一大法门，胆虚冷用千金温胆汤为基本方；胆实热用黄连温胆汤。胃与脾同居中焦，为全身气机升降出入的枢纽，间接成为阴阳顺接与运行的重要环节。常用半夏秫米汤、甘露消毒丹、三仁汤、达原饮化裁。

吴氏具有丰富的用药经验，古代有生酸枣仁治多睡，炒酸枣仁疗失眠的主张，吴氏认为，生、熟酸枣仁都有较好的安神作用，均为治疗失眠的主药，这一见解也与现代药理研究的结果相符。生酸枣仁用于肝胆虚热或郁热之失眠，一般用量在20g以上；炒酸枣仁用于肝血不足或心血不足之失眠；虚实夹杂时还可生、熟酸枣仁并用。另外对于半夏与夏枯草的应用也颇具心得，半夏辛温，入脾胃肺经，有和胃化痰之功，故可治疗胃不和与痰湿扰心之失眠。吴氏据多年的临床经验，参考现代药理研究，将半夏作为治疗失眠的主药之一，一般用量在20g以上。但半夏性燥易伤津液是其弊，阴虚之人少用或不用，也常配夏枯草以防其弊，并增强调阴阳、促睡眠之效。认为半夏性温，得至阴之气而生；夏枯草性寒，得至阳之气而长，二药配伍，一寒一温，调胆（肝）胃、平阴阳，交通季节、顺应阴阳而治失眠。常用半夏20g，夏枯草24g，胃气不和时加大半夏用量；肝阳肝热时加大夏枯草用量［258］。

（十五）颜德馨衡法治失眠

颜氏认为失眠之病机，总由脑府阴阳失调，气血不和所致，因此调整脑府气血阴阳，恢复其生理功能是治疗的关键。他总结有十法用治失眠，即：清化痰热法、理气化痰法、清肝泻火法、和胃降逆法、补养心脾法、交通心肾法、柔肝益胆法、宁神定志法、养血安神法和衡法［259］。

衡法，即调理平衡气血之法，为其辨治的基本思想。颜氏结合自己长期的临床经验提出“失眠从气血论治”，认为当前失眠者每以情志、精神刺激为主因。人们所承受的工作、学习及家庭压力较前急剧增加，心理负担比较沉重，尤其在烦嚣的大城市里，人们大多心身疲累，精神心理容易波动，当心理波动超过自身调节的范围就引起情志异常。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过用，则引起气血失调，阴阳乖乱，而导致心神被扰产生失眠。总的来说，失眠是由于阴阳失调引起的，而气属阳，血属阴，阴阳失调具体表现为气血失调，因此，气血失调贯穿于失眠症的整个过程，是其主要的病理矛盾，也是其发病和加重的机制。

一方面由于失眠各阶段正邪盛虚不尽相同，某种固定的方药难以照顾周全；另一方面，贯彻整个病程的气血失调这一基本矛盾提示不必将治则分解过细。颜氏据此提出以气血失调立论，提出以“衡法”，即调和气血为大法，分为4个不同阶段辨证论治。①肝郁气结型：本阶段以邪实为主，故治宜疏肝理气，解郁宁神，同时多有肝郁化热的病变趋势。方用丹栀逍遥散加减。②气郁化火型：阳浮上越，邪实标盛，急当治标，若专事苦寒泄火，将致气血凝结，郁火愈盛。治当疏发气机，清肝泻火，佐以重镇交神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。③气滞血瘀型：病多虚实夹杂，宜疏肝调血，活血以祛瘀，养血以安神。用血府逐瘀汤加减。④气血两虚型：此时正气亏损，心脾肝气羸弱，上下交损，治取中焦，立法益气补血，健脾养神，佐以柔肝疏肝。方用归脾汤加减，方中木香不可多用，以3～5g为宜。

此外，气血失调尚可导致痰浊产生，痹阻心窍，或化热扰动心神。此时，可视体质虚实，选用黄连温胆汤或十味温胆汤祛除痰浊以治标，一待痰浊得去，仍当以调和气血治本为法。

应用“衡法”调和气血，要谨守气血以流通为贵的特点，遵循“木郁达之，火郁发之，泻其有余，补其不足”的原则，在辨证施治的基础上，加用治“气”药如柴胡、枳壳、桔梗、黄芪、香附等；治“血”药常用丹参、川芎、赤芍、蒲黄等。并喜用具有引药入经或助眠安神的药味及药对，如：黄连入心经，于方中少量佐用，可清心安神，而无苦寒伤阴之弊；百合养心兼补肝气，有安神之功；黄连合肉桂（交泰丸）交通心肾，既济水火以安神；夏枯草和半夏协调阴阳以助眠；合欢皮（或合欢花）与夜交藤解郁养血以助眠；石菖蒲配远志，以石菖蒲辛苦而温，通窍补心，远志味苦泻热，能通肾气上达于心。另外，颜氏提出用药当中病为贵，过用刚烈峻猛及阴柔滋腻之品，可伤及气机或碍滞血运，对治疗不利。调和阴阳气血也应以平衡为宜，不可偏执一端而过用重镇潜阳，以免阻碍清阳舒展［260］。

（十六）董德懋重调整阴阳，重镇与滋养、化痰并用

董氏强调阴阳在睡眠中的主导作用，认为人体阴阳失于和调，如老者之气血衰、脏有所伤、及精有所之寄、肺气盛、胃不和，则卧不安宁。在失眠的治疗上，他注重心肝肾和脾胃胆诸脏腑，在心则滋养心阴心血，清心镇心；在肝则养肝血，滋肝阴，平肝镇肝；在肾则滋阴潜阳，交通心肾；在脾则健脾益气，养血安神；在胃在胆则温胆和胃，化痰安神为主。主要分为3类证型辨治：①失眠，精神亢奋：表现为惊狂善怒，躁扰不安者，责在于肝，宜重镇。益阴潜阳，镇静安神，用磁朱丸、神曲以护胃气；失眠，惊狂心悸，躁扰不宁者，宜滋阴安神，镇惊定悸，予珍珠母丸。失眠多由心肝两脏互相影响，故重镇之镇肝与镇心，重镇与滋养，往往同时合用。镇心安神，滋阴清热，用朱砂安神丸；失眠，心悸，心神不安，镇心之药可用朱砂、磁石、龙齿、珍珠母，亦可合入养心之品，如酸枣仁、远志。②神志不宁：表现为惊悸健忘，恍惚失眠者，责在于心，宜滋养。思虑太过，心阴损耗者，宜滋阴清热，补心安神，用天王补心丹；思虑太过，心脾耗损，大便溏者，宜健脾生血安神，用人参归脾丸；心血不足，出现躁象，当养心，用当归、地黄、麦冬、五味子、酸枣仁、柏子仁；补心，用人参、黄芪、桂圆肉、当归、地黄；肝血不足，心烦不眠者，宜养血安神，清热除烦，用酸枣仁汤；滋补心肾，用柏子仁丸。③痰湿壅遏：表现为胸膈气闷，易醒易惊，不得安寐者，责在于胃胆，宜化痰和中，温胆和胃化痰，与安神药合用，其效更佳。和胃温胆，用二陈汤、温胆汤、苓桂术甘汤；痰湿壅遏，脘闷不舒者，宜重在和胃化痰，用温胆汤合平胃散；痰湿化热者，用黄连温胆汤；胃气不降，食滞不和者，用平胃散合保和丸加减［261］。

（十七）陈亦人综合辨治

陈亦人重视综合辨治，胃气不足者，治宜益胃和中，方用六君子汤化裁，药用潞党参、炒白术、云茯苓、制半夏、炙甘草、合欢皮、炒枳实、仙灵脾、仙鹤草、炙远志、炒酸枣仁、京菖蒲；痰热内扰者，治宜清化热痰，方用温胆汤化裁，药用合欢皮、制半夏、云茯苓、八月札、老广皮、卷柏、虎杖、枳实、太子参、炙远志、竹茹；心阳不振者，治宜温阳安神，方用桂甘龙牡汤化裁，药用嫩桂枝、炙甘草、制半夏、煅龙牡、炒苏梗、云茯苓、合欢皮、徐长卿、炒薏苡仁；阴虚烦扰者，治宜滋肝阴、潜肝阳，方用一贯煎化裁，药用肥玉竹、枸杞子、全当归、细生地黄、北沙参、杭麦冬、蔓荆子、杭白芍、瓜子金、徐长卿、合欢皮、煅牡蛎。除上述四个证型外，尚有肠胃蕴热者，当清泄阳明；三焦热盛、实热火毒者，当泻火解毒；少阳枢机不利、三焦壅滞者，当和解少阳，通阳泻心，重镇安神［262］。

（十八）胡毓恒论治七法

其一为调和营卫法，适于营虚卫气内伐之证，药用桂枝、白芍、酸枣仁、龙骨、牡蛎、五味子、炙甘草、大枣、生姜；其二为疏肝养血法，适于肝郁脾虚之证，药用柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、牡丹皮、栀子仁、酸枣仁、太子参、薄荷、甘草；其三为滋阴降火法，适于心阴不足，虚火上炎之证，药用黄连、阿胶、白芍、酸枣仁、茯苓、生地黄、黄芩、知母、川芎；其四为交通心肾法，适于心肾不交，心火乘金之证，药用太子参、玄参、酸枣仁、百合、麦冬、生地黄、桔梗、柏子仁、天冬、茯苓、当归、浙贝、远志、朱砂；其五为活血通络法，适于瘀血阻络之证，药用桃仁、赤芍、柴胡、牡丹皮、枳壳、香附、延胡索、郁金、旱莲草、牡蛎、红花、生地黄、甘草；其六为镇心宁神法，适于思虑伤神，心神躁浮之证，药用朱砂、当归、茯神、柏子仁、生地黄、黄连、龙齿、甘草；其七为和胃化痰法，适于痰湿内停，心胃不和之证，药用半夏、茯苓、枳实、竹茹、酸枣仁、陈皮、党参、龙骨、牡蛎、甘草［263］。

（十九）王翘楚从肝论治

王氏认为脑主神明，肝主情志，心主血脉，五脏皆能失眠，但以肝为主，主张失眠从肝论治。认为脏腑功能失调导致气血失和是失眠症产生的关键，情志因素是引发失眠的主要病因，主要病位在肝脏，常影响心脾肾等其他脏腑，而表现出各种不同的证型，而肝脏功能失调是病之本。五脏虽皆致失眠，调治亦不离肝［264］。

在治疗上善用平肝活血安神法。王氏认为存在于每个人周围的心理、社会因素影响并非使人人得病，那些患失眠症的人大都属肝旺之体，因而对心理、社会因素容易产生易感性，故易被情志所伤，所以在治疗中要充分考虑到肝旺的本质因素，并积极调和紊乱之气血以顾其标象，平肝活血安神法能使肝旺之体得到平衡，亢盛之阳得以平静，失和之气血趋于调和，从而起到标本兼治的整体综合效果。并善于将辨证用药与精神调养有机结合，以调其情志，因此“从肝论治”理论包含了辨证用药和思想疏导两方面的内容。

在临床治疗中，根据肝阳偏亢，气滞血瘀这一基本病机特征和临床表现，以“从肝论治”为原则，采用平肝潜阳、活血安神为法组成基本方，药用柴胡、生龙骨、生牡蛎、郁金、枳壳、天麻、钩藤、菊花、枸杞子、赤芍、白芍、丹参、麦冬、五味子、夜交藤、合欢皮、朱灯芯。若心阴不足、虚烦梦多，加百合、知母、生地黄；心肝火旺、烦热易怒、惊悸，加生铁落、淮小麦、甘草、大枣、川连；肝阳上亢、头晕胀痛、项部不适，加川芎、葛根、石决明；肝郁气滞、两胁胀闷隐痛，加金铃子、延胡索；肝胃不和，胃气上逆，加旋覆花、代赭石、制半夏；脾虚便溏、食后胀闷，加黄芪、党参、苍白术、白豆蔻、茯苓；肠胃湿热、泄泻、腹胀，加川连、木香、秦皮、焦山楂；肾虚腰膝酸痛、足跟痛，加桑寄生、杜仲、骨碎补；肾虚泄泻加补骨脂；肺热咽痛加桑叶、菊花、玄参、射干［265］。

（二十）吉良晨重在调治脏腑

失眠一证，必须审证求因，辨证论治。治疗应重在脏腑的调治，如调补心脾，滋阴降火，益气宁神，和胃化痰等等；大抵虚证多由于阴血不足，重在心、脾、肝、肾，治宜补养气血，壮水制火；实证多因食滞、痰浊（热），重在消导和胃，清化痰浊（热）。其病理变化之中，总有阴虚而致阳不入阴之机，故治疗上常用滋补肝肾而养心安神之药。炒酸枣仁、夜交藤是常用的养心安神药。其中炒枣仁能补养心肝之血而安神定志，最常用于肝胆血虚不能养心而致之心烦不眠。夜交藤有养血安神、荣养络脉之功能。夜交藤还有使身体阴阳协调的作用，可以交通心肾而安神，适用于肝肾阴虚而阳旺所致的虚烦不眠。炒枣仁和夜交藤两药合用有滋补肝肾、养心安神的作用。因此吉氏在治疗失眠证时，常将炒枣仁和夜交藤作为基础用药，以滋补肝肾为基础，再结合辨证，分型调治。

虚证失眠的阴血不足、阴虚内热是临床辨证的关键，以养血安神、滋阴清热为大法，选用百合地黄汤加炒酸枣仁、夜交藤，即以炒酸枣仁、夜交藤、南百合、怀生地黄为基本组合，结合脏腑辨证进行治疗，着重脏腑的调治，采用补养气血、壮水制火等法随证加减用药治疗。

实证失眠多因宿食停滞，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰则心烦失眠。治疗时痰热内扰为关键，以清化痰浊、和胃安神为治法。用药上以炒酸枣仁、夜交藤加温胆汤、保和丸加减。

除此之外，尚有以下数方常在辨证基础上加减应用，如栀子豉汤用于心经郁热之火郁胸膈证；黄连阿胶汤用于肾阴不足，浮火上扰；天王补心丹用于心血不足；归脾汤用于心脾两虚；桂枝龙骨牡蛎汤用于阴阳失调，心神被扰；承气汤用于大肠实热扰动，神志蒙眬等［266］。

（二十一）吕同杰调整虚实阴阳治顽固性失眠

失眠的主要病因病机是阴阳失调，气血失和，心神失养或心神被扰而不得安寐。病位主要在心、脾、肝、肾。因此治疗上以“补虚泻实，调整阴阳”为原则，辨证施治。

思虑劳倦，伤及心脾，血不养心之失眠，应以养心安神为治。但病之日久，脾失健运，痰湿内生，蒙蔽清阳，水火不交而致之失眠，法当和解阴阳、豁痰镇静。方用小柴胡汤为基础，和解阴阳，配以茯苓健脾利湿，大黄内泻热结，铅丹、铁落豁痰镇静，生龙牡固涩安神，使虚实夹杂之证，药到病除。

阴虚火旺之失眠，治疗以滋阴泻火之黄连阿胶汤为主。但病发时间较长，临床往往兼证较多，辨证时要把握重点。证属心肾阴虚，虚火上炎，以黄连阿胶汤滋阴降火，配以百合地黄汤养阴安神，天竺黄凉心定惊，丹参、酸枣仁活血通经，养血安神，五味子、远志、合欢花除烦镇静。

老人之失眠虚多实少，吕氏自拟“滋肾安神汤”用治肝肾阴虚之失眠，多获良效。方取五子衍宗丸、酸枣仁汤、甘麦大枣汤三方之精而成，以五子衍宗丸滋阴补肾，酸枣仁汤养血安神除烦，甘麦大枣汤养心安神，和中缓急，加黄连清心泻火除烦。全方药性平缓，气血阴阳兼顾，补而不腻，静中有动［267］。

（二十二）张磊从脏阴痰火论治顽固性失眠

张氏根据顽固性失眠的特点，结合临床实践经验，提出顽固失眠多因脏阴亏虚，痰火内伏，神不守舍，魄不归位，魂不潜藏所致，与心肺肝关系密切。治以滋阴润脏，甘缓脏躁，清热化痰为主，方用眠安汤（经验方）加减。

他主张失眠多因脏阴亏虚所致，或思虑劳倦太过，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则脾气郁结，食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心肺；或因素体虚弱，肾阴不足，不能上济心阴，心火独亢，火旺刑金则肺津消灼，魄不能并精出入，神志不宁；或因肝郁化火，阴血被灼，心肝火旺，扰动神魂。因此，失眠与心肺肝肾阴血亏虚密切相关。

长期失眠，暗耗人体的精神气血，机体的阴阳始终难以达到阴平阳秘的平衡状态，表现为虚阳亢奋，虚火内生，进一步损伤阴津，尤以损伤五脏阴液为主。顽固性失眠一方面表现为脏阴亏虚，另一方面表现有痰火内伏的症状，诸如口苦口黏，头晕恶心，舌质红，舌苔黄腻等。形成痰火内伏的原因有二：其一脏阴不足则生内热，热炼津为痰，痰火交结，潜伏于脏腑，壅塞于经隧；其二顽固性失眠加重了患者的精神负担，忧思焦虑，思则气结，脾气郁结不能为胃正常行其津液，津不正化，停聚为痰；忧虑过度则气郁，郁而生热，痰热互结，隐匿于脏腑之中，阻碍阴阳之气的正常顺接，导致失眠的发生。

为此张氏根据顽固性失眠的病机特点，结合自己的临床经验，自拟眠安汤，药用生地、百合、麦冬、炒枣仁、黄连、胆星、茯神、生龙骨、生牡蛎、半夏、小麦、大枣、甘草，共奏滋阴清热，化痰安神之功［268］。

（二十三）田令群从火论治

田氏认为失眠病在心神，神守舍则寐，神不守舍则失眠，其病机不外心神失养及心神受扰两大类。治疗方面除心神失养属虚当从补虚着手外，心神受扰多从火（热）论治，因心神受扰的失眠，其病机与阴阳失交，阳不入阴，阳盛或阳盛阴衰有关，其病性多属火，或为实火，或为虚火。因失眠总属神不守舍，故在辨证施治的基础上选用龙骨、珍珠母、琥珀粉等潜镇之类及酸枣仁、柏子仁、合欢皮等安神定志之品，以达到标本兼治的目的。

田氏提出心神受扰当从心火、肝火、痰火、虚火四个方面入手辨治：①从心火论治：多因烦劳伤心，扰动心神，心火亢盛，神不安则失眠。治宜清心泻火，宁心安神。方用二阴煎加减，药用生地黄、麦冬、酸枣仁、玄参、茯苓、黄连、木通等。如心中懊，加淡豆豉、栀子；若属心阴虚，心血不足，虚火上扰所致失眠，方用清心补血汤加减，药用党参、当归、白芍、茯苓、酸枣仁、麦冬、川芎、生地黄、栀子、炙甘草等。②从肝火论治：多因五志过极，恼怒伤肝，导致阳气盛，阴气虚，阳不入阴而失眠。治以清肝泻火，镇心安神。偏于肝火炽盛者，方用龙胆泻肝汤加减，药用柴胡、龙胆草、栀子、黄芩、生地黄、车前草、泽泻等；偏于肝郁气结者，方用丹栀逍遥散加减，药用牡丹皮、栀子、柴胡、当归、白术、茯苓等；如肝血不足，心神受扰所致睡眠难安者，方用一贯煎加减，药用沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子等。③从痰火论治：因宿食停滞或平素嗜酒厚味，积湿生痰，因痰生热，痰热互结，扰动心神致失眠。治以化痰清热，和中安神。方用黄连温胆汤加减。药用黄连、半夏、陈皮、竹茹、茯苓等；如伴见心虚胆怯，神志不宁者，用十味温胆汤，即温胆汤去竹茹，加党参、熟地黄、五味子、酸枣仁、远志等。④从虚火论治：多因劳倦过度，禀赋不足，久病失养导致肾阴不足，阴虚阳亢，阳不入阴，虚热上扰而致心烦失眠。治以滋阴降火，清心安神。方用六味地黄丸加减。药用生地黄、山茱萸、山药、泽泻等。如心烦心悸较甚者，加交泰丸；如腰酸耳鸣、口干津少较甚，加枸杞子、桑椹、旱莲草、女贞子［269］。

（二十四）周绍华辨治经验

失眠一证病因甚多，有情志所伤、湿热困扰、心脾两虚、阴虚火旺、血虚气结、心肾不交等，但不外虚实两种。临床上往往虚实夹杂，如既有心脾两虚，又伴湿热内扰；既有阴血不足，也有肝郁火旺等。周氏主张先去其实，再补其虚，这样实去而虚无所护，补虚而不留邪。临证中，还特别重视辨证与辨病相结合。周氏提出现代医学的神经衰弱、焦虑症、癔症、抑郁症以及内脏器官的功能紊乱、更年期精神病、躁狂抑郁症等，凡临床表现以失眠为主者均属中医失眠证范畴。而对一些疾病如气管炎、肺心病、心绞痛、胸膜炎和一些脑血管病等，因病而难以入眠者，则另当别论。对于肝炎、贫血、高血压、脑动脉硬化等，临床中有失眠表现者，应在治疗原有疾病的基础上兼治失眠，这样睡眠得安，精神好转，有利于原有疾病的康复。

临床辨治分为五型：①木郁火旺：常因恼怒伤肝，气郁化火，内扰神明而发。其特点是：入寐困难，噩梦纷繁，平时心烦意乱，口苦口干，溲赤，或自卑感重，甚至有轻生念头，舌质红，苔薄黄，脉弦数或弦细数。宜疏肝泻火定神志，治用丹栀逍遥散加灵磁石、淡竹叶。心烦头晕明显者加天麻、夏枯草；头枕部不适者加粉葛根。②湿热内扰：多由平素嗜食肥甘，聚生湿热，或肝郁脾虚，湿邪内生，日久化热，上扰神明所致。其特点是：寐而不安，时寐时醒，胸中烦闷，胃脘痞满，时嗳气，头昏沉，注意力不集中，喜凉恶热，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。宜清热化湿安心神，治宜柴芩温胆汤加石菖蒲、炒远志。如口苦者加黄连；胃脘满闷纳差者加焦三仙；大便干燥者加当归、苦杏仁。③阴虚火旺：因心血亏少，心肾之阴不足所致。其特点是：失眠心烦，似寐似醒，或忧或怒，恍惚不宁，头昏健忘，溲赤便干，或有两目涩，耳鸣头晕，舌红少苔或薄黄少津，脉细数。宜滋阴养血宁心神，治用天王补心丹或酸枣仁汤加减。如心烦耳鸣，入夜后反兴奋而无睡意者，合交泰丸以清心热，引火归原，并酌加甜百合、琥珀粉；如两目干涩者加枸杞子、滁菊花。④忧思郁结：因忧思过度，心阴暗耗，气血不和所致。其特点是：虚烦少寐，多忧善虑，精神恍惚，悲伤欲哭，或暗自发笑，悲喜无常，问之则多无明显诱因，纳差神疲，舌淡苔薄白，脉弦细或数。宜养心安神调气血，治用甘麦大枣汤合逍遥散加减。如神志恍惚，莫名所苦者加甜百合、炒酸枣仁；心烦喜哭者加石菖蒲、炒远志、合欢皮。⑤心脾两虚：多由于肝郁日久，木克脾土，或素体脾胃虚弱而致气血生化不足，或产后虚损，或久患他疾，气血暗耗，心失所养而致。其特点为：入寐困难，寐而易醒，面白无华，气短乏力，惊悸健忘，甚则头昏眼花，纳谷不香，舌淡苔薄白，脉细弱。宜益气养血安心神，治用归脾汤加减。如心火过旺，心烦，失眠严重者加栀子、夜交藤；心惊胆怯者加生龙齿或琥珀粉。

除此之外，周氏还注重对患者进行心理治疗，使病人解除顾虑，思想放松，配合治疗，往往能收到良好效果。临床辨证施治时，还特别注重药味的随症加减。周氏认为，薄荷一味为清轻凉散之品，用量宜轻，煎时后下。现代药理研究证实，薄荷含有薄荷油、薄荷脑，内服小量，能刺激中枢神经，兴奋中枢，所以对因肝气郁结而引起的头脑昏沉者用之必效。百合有养心除烦之功，多用于神经衰弱，入夜后兴奋的失眠证。琥珀甘平而气香，其性走窜而安神志，所以对因气郁血滞，心失所养而引起的惊悸、怔忡、胆怯失眠者宜之［270］。

（二十五）郑绍周习用仲景之方

郑氏在临床上将失眠分为6个常见证型，皆喜用仲景之方以治。①血虚失眠，治以养血安神，清热除烦，方选酸枣仁汤加减。烦躁加牡丹皮、栀子、珍珠母；心悸加生龙骨、生牡蛎；便秘加柏子仁。②阴虚失眠，治当培补真阴，清心安神，方选黄连阿胶汤加减。心火盛加淡竹叶、天竺黄；烦躁加牡丹皮、栀子；津亏明显者加麦冬、制首乌、生地黄。③气虚失眠，治以益气健脾，养心安神，方以黄芪建中汤加减。气虚明显者重用黄芪60～120g；血虚加当归、桑寄生、鸡血藤。④阳虚失眠，治以补肾温阳为法，方用金匮肾气丸。肾阳虚明显者酌加淫羊藿、仙茅；肾精亏虚明显者加鹿角胶、龟板胶。⑤食积失眠，治当和胃化滞，通腑泻浊，方用调胃承气汤。腹胀加木香、佛手；纳差加山楂、炒麦芽；恶心加代赭石、莱菔子。⑥肝郁失眠，治以疏利少阳，调畅气机，重镇安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。烦躁加淮小麦、栀子；心神不宁加酸枣仁、茯神、夜交藤［271］。

（二十六）王多让从气血论治

王氏认为失眠的主要病机就是机体的阴阳平衡失调，气血失和，使脑海血流不充，脑髓失滋，神无所养，亦无所寄。治当调其阴阳，通其气血。使脑海充盛，神得血而安，则睡眠得安。

治用健脑安神汤为基本方，随证加减，药用当归、川芎、赤芍、酸枣仁、五味子、红花、青皮、炙甘草、丹参、磁石。辨证加减：①心肝火旺，木火相煽，可加灯心、竹叶、蔓荆子、白芷、朱砂、麦冬、玄参、菊花；②肝郁化火，可加郁金、白芍、川楝子、柴胡、栀子、朱砂；③痰湿扰心，可加茯苓、菊花、半夏、陈皮、竹茹、橘红、蔓荆子、白芷；④心肾不交，可加川连、肉桂、生地黄、山茱萸、合欢皮、远志、琥珀；⑤肝肾阴虚，可加菊花、知母、山茱萸、蔓荆子、白芷、白蒺藜、白芍、首乌、桑椹子；⑥心脾血亏，可加党参、黄芪、焦术、三仙、大枣、茯苓、柏子仁［272］。

（二十七）唐宋辨证求因，治重神魂

唐氏认为失眠的基本病机就是阳不入阴，阳即卫阳，阴即阴分。因此治疗时以调理卫气为主，药物不离龙骨、牡蛎、半夏、夏枯草。认为龙骨有收敛之性，可收敛卫阳不散于外；牡蛎秉水之性，味咸性凉，可引阳入阴，两者又都具有重镇安神之效。半夏，至夏而生，夏枯草至夏而死，两者合用可调理阴阳。

正虚邪干是失眠的致病因素，气血阴阳虚弱是其基本因素，阴虚则阳无所舍而浮越于外，在出现阴虚症状的基础上又出现心烦、失眠等症。治疗时多以六味地黄丸合交泰丸为基本方。气血虚则脉道涩，卫气循行不畅，使阳不入阴，同时神魂也无所养，治疗多以归脾汤加减。邪气客于脏腑经络可以阻滞或扰乱阴阳气血的运行，而致失眠，治疗当夺其阳，清其热，多以酸枣仁汤合朱砂安神丸加减。内邪相干多由于情志不畅，饮食不节而致脏腑经络功能失调，气血逆乱，甚至产生瘀血、水液、痰浊、壮火等病理性产物，从而又阻滞经络，扰乱卫气运行，导致失眠。其中瘀血是导致顽固性失眠的重要因素，治疗多以血府逐瘀汤为主方；水湿痰浊、食滞易致胃中不和，治疗多选用平胃散、保和丸和温胆汤为基本方；气郁化火则是内邪导致失眠的常见因素，治疗多以丹栀逍遥散合朱砂安神丸加减。

唐氏在治疗上主张标本兼治，失眠病程多较长，病势不如癃闭、失血等证之急，故以治本为主，但失眠又严重影响着病人的身心健康，故当兼顾其标。认为失眠证最直接的表现是神魂不安，神不安则烦躁、失眠；魂不安则多梦、易醒。据《灵枢·本神》所载“心藏脉，脉舍神；肝藏血，血舍魂”之旨，在治疗上以安神定志，养血镇惊以治其标。多在辨证的基础上加用朱砂、琥珀、夜交藤、百合、合欢皮、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等药物［273］。

（二十八）赵玉庸从痰论治顽固性失眠

失眠的病因复杂，病机在于脏腑阴阳失调，气血不和。而脏腑阴阳失调可体现在多个方面。赵氏认为顽固失眠常常由顽痰作祟、肝经郁热、痰火内扰、心神不安所致。因而治疗上当以清热化痰、平肝安神为法。其所拟清痰安神汤一方，用之临床，每获佳效。药用钩藤、胆南星、白附子、黄连、陈皮、清半夏、炒酸枣仁、夜交藤、合欢皮。若痰热困扰、脾虚失运而见心悸乏力，食后腹胀、纳呆，则加茯苓、莲子肉、砂仁、厚朴醒脾健运；若郁热伤阴而见手足心热、口渴咽干、盗汗，则加生地黄、白芍、阿胶滋阴清热；若肝热化火扰心而见心烦、急躁易怒，则加栀子、淡豆豉、生龙骨、生牡蛎以强清心平肝之力；若病久及肾而见头晕、耳鸣、健忘、腰膝酸软，则加熟地黄、枸杞子、山茱萸以滋肾补精［274］。

（二十九）裘昌林整体辨证与调治心肝

失眠证病因病机论述颇多，有因脏腑功能失调，有因气血阴阳失和，裘氏强调从整体出发，找病因，定病性，分虚实邪正关系辨证论治，以“补其不足，泻其有余，调其虚实”为辨证用药总则。临床从整体出发辨证共分为九型，其中虚证分为心脾两虚型和心胆气虚型；实证分为肝郁气滞型，心火亢盛型，痰热扰心型，肝胆湿热型和食积胃气不和型；而虚中夹实型或虚实夹杂型分为阴虚火旺型和心肾不交型。虚证以补气养血，养心安神为法；实证以疏肝理气，清热泻火，涤痰化湿，消食和胃，活血化瘀等为治；虚实夹杂型则补虚泻实，调其虚实，揆度阴阳以安心神。

失眠证虽然涉及心、肝、脾、肾等脏腑功能失调，但着重在心。十分强调以清心、养心、宁心之法来调节心的功能，心神得安，则夜寐得宁。清心之法：心经实热者，善用黄连，配以淡竹叶、辰灯心以清泻实热，热清则神交，神交则寐；虚热扰心者，多以生地黄、麦冬、玄参、酸枣仁养阴清热安神。养心之法：常用酸枣仁、柏子仁、淮小麦、丹参，尤其重用酸枣仁。宁心之法：多用生龙骨、生牡蛎、青龙齿重镇之品，以宁心安神。

肝主流泄，是说肝具有疏通气机、调畅情志的功能，尽管情志的活动是心主神明的功能，但与肝的疏泄功能密切相关。因此裘氏治疗失眠证重在治心的同时，也十分注重从肝论治。以疏肝、清肝、养肝为要义。常用逍遥散、丹栀逍遥散、六郁丸、柴胡疏肝汤、龙胆泻肝汤。用药常以柴胡、郁金、合欢皮、玫瑰花、绿萼梅等疏肝解郁；以牡丹皮、焦山栀、黄芩、龙胆草等清肝泻火；以丹参、当归、白芍、酸枣仁养肝柔肝，肝与心为母子相生关系，故治肝不忘调养心神，酸枣仁味酸入肝既养心阴又益肝血，临床常常重用。

除此之外，裘氏还非常重视针对病因，开展精神治疗［275］。

（三十）陈伯涛重在调整脏腑气血阴阳

陈伯涛认为，失眠属阴虚者多，阳虚者少，但阴、阳、虚、实，每多传变。治疗失眠不能单靠滋补和安神药取效，应从总体调整脏腑气血阴阳紊乱，使其归于平衡。在临床上归纳有6法辨治：①阴阳已通，其卧立至：药用半夏、夏枯草，认为半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，二药擅治阴阳违和，二气不交引起的失眠症，大有阴阳配合之妙，较之半夏秫米汤略胜。②交通阴阳，补益心脾：治当益心脾，调阴阳，方宗归脾汤加减。③滋肾柔肝，引阳入阴：阴虚阳亢，心君不宁，往往引起失眠。治当滋肾柔肝、滋阴降火，从而育阴潜阳，引阳入阴，宗黄连阿胶汤法，师其意而不泥其方。药用生牡蛎、女贞子、肥玉竹、龟板、鳖甲、法半夏、夏枯草、大生地、炒白芍、夜交藤、紫丹参、川连、肉桂。④涤痰熄热，清肝利胆：痰热内扰，因致失眠，用温胆汤等法涤痰熄热，清肝利胆。⑤润泽脏躁，养心缓急：心肾不足，血虚脏躁，阴阳违和，二气不交。治以半夏、夏枯草，配合甘麦大枣汤、百合地黄汤等。⑥降胃和中，交通心肾：寒热虚实，均可引起肠胃不和，导致失眠。治当和胃调中而交通心肾［276］。

（三十一）陈祖皋善疗胃不和

陈祖皋认为，胃不和卧不安之证，不只痰食中滞一机，脾胃相合，共为升降之枢，脾胃升降正常，有助于心肾水火相济，俾气和志达，阴阳相交而寝安寐香。临床上不论胃实或胃虚，都可因胃气不和而致清气（清阳或阴精）不升，心神失养；或浊气（气、火、痰、食）不降，上扰心神，使升降失序，阳不入阴而夜卧不安。临床上分为五型辨治：①痰食中阻：痰食互结中焦，胃气失和，则见脘闷，口淡，纳食无味，苔中白腻，脉弦滑；浊气上扰，则卧寐不安。方用半夏秫米汤合温胆汤，药用制半夏、辰麦冬、生龙骨、生牡蛎、北秫米、淡竹茹、枳实、橘红、石菖蒲、远志、桂枝、焦米仁、炒枣仁、辰茯苓。②气滞中焦：肝胃气郁，胃气失于疏化，则脘闷或痛，腹胀，甚则胁痛，得矢气稍缓；肝胃气郁，心气失于和达而失眠。宜疏肝理气，和胃安神。药用赤白芍、炒枣仁、炙甘草、甘松、远志、柴胡、乌药、檀香、枳实、川郁金、香附、丹参、合欢皮、焦米仁、夜交藤。③胃中郁火：肝气犯胃，胃火内炽，则脘闷嘈杂，吞酸，便秘；肝胃郁火，上扰神明，心神不潜以致失眠，多梦，心烦不宁。当清胃凉肝，疏中宁神。方用丹栀逍遥散合左金丸，药用牡丹皮、焦栀子、柴胡、知母、石菖蒲、川郁金、赤白芍、川连、吴茱萸、淡黄芩、远志、绿萼梅、墨鱼骨、合欢皮、夜交藤、焦米仁。④胃阴不足：胃阴不足，胃失润降，则脘闷嘈杂，饥而不能食；土虚木贼，肝火升腾，火热扰心，心阴受灼，以致失眠，多梦，心烦。治当以养胃阴为主，兼泻肝热。方选养胃汤、一贯煎，药用北沙参、生白芍、炒酸枣仁、辰茯苓、麦冬、墨鱼骨、合欢皮、鲜石斛、夜交藤、淡黄芩、远志、知母、焦栀子、绿萼梅。⑤胃阳亏虚：胃阳亏虚，胃气斡旋无力，以致脾不升清，则脘闷，便溏，得食欲便，便后脘痛；胃阳亏虚，无以上济心阳以养心神，则见失眠。治当温中补虚，方用黄芪建中汤加减，药用炙黄芪、炒白芍、辰茯苓、生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、怀山药、桂枝、远志、血琥珀、龙齿、干姜、吴茱萸［277］。

（三十二）徐明涟调肝治疗顽固性失眠

失眠的病机在于阳不交阴，阳主乎动，扰动神魂故而失眠，患者多以情绪变化、精神刺激为主因，而肝主疏泄，调畅情志，故当多从肝论治。①肝火上炎，治当清肝泻火安魂，方选龙胆泻肝汤加减。方中柴胡用量以9～15g为宜，以疏利气机，尚有“火郁发之”之意。②胆郁痰热上扰，治以清热化痰除烦，方选黄连温胆汤合栀子豉汤加减。③肝郁血瘀，治当通调血气以安神，方选血府逐瘀汤加减。④肝血亏虚肝气郁，治以养血开郁，方选逍遥散加减。⑤肾阴阳俱虚，治以补肾调肝安神，方选二仙汤加减［278］。