病人教育程序的实施

（一）评估学习需求

1．评估内容

（1）学习能力评估：包括病人的年龄、视力、听力、记忆力、反应速度、疾病状态等。通过评估确定病人的学习能力，以指导制定学习计划。病人在剧烈疼痛、极度疲劳和意识丧失的情况下，不可能接受教育，对此，可推迟施教时间或选择病人家属为教育对象。

（2）心理状况评估：重点评估病人的个性特征、对疾病的适应模式、对健康和疾病的价值观、对学习的态度和学习动机等。如对其所患的疾病是惧怕还是接受？病人目前最关心的问题是什么？影响病人学习的心理因素有哪些？及时发现病人的不良心理因素，有针对性地开展心理健康教育。

（3）社会文化背景评估：重点评估病人的生活方式，因为生活方式将决定其如何看待住院生活和学习。评估内容包括病人的职业、文化程度、经济收入、住房条件、居住地区（农村、城市）、饮食习惯、睡眠习惯、烟酒嗜好、运动情况、性生活等。此外，病人的价值观和信仰模式也会影响其对疾病的看法和教育的态度。

（4）学习态度评估：重点评估病人有无学习愿望，对健康教育是接受还是反对，在行动上是否做好了学习的准备，通过教育是否能产生行为改变的效果等。通过对病人的直接提问和行为观察来判断病人的学习态度，及时发现和纠正病人对学习的消极态度。

（5）以往学习经历评估：重点询问病人有无住院史，以往住院时是否接受过健康教育，教育的效果如何，对个体健康行为的影响是积极的还是消极的，以往是否阅读过与其疾病有关的资料等。了解病人以往的学习经历将有利于护士明确应如何开展教育，使教学更具有针对性。此外，还应重视消除以往学习经历给病人造成的消极影响，对有抵触和消极态度的病人，应特别注意对病人采取热情、接纳的态度和灵活的教学技巧，帮助病人转变观念，消除影响，建立学习信心。

（6）学习准备的评估：重点评估病人及其家属参与学习的情况，如病人身体状况是否允许其参与学习？家属是否准备参与学习？病人及其家属是否知道入院后教育的内容？病人家属对学习的态度及其焦虑程度如何？病人自我护理能力如何？病人家属能否承担督促病人建立健康行为和进行家庭护理的责任等。病人及其家属的学习准备是实施教育计划的必要保证。

（7）学习需求评估：重点评估病人在入院时、手术前、手术后、特殊检查治疗前、出院前的学习需求，根据住院期间对病人治疗、护理、康复的要求确定病人的学习需求，有的放矢地选择教育内容。

2．评估注意事项

（1）学习需求评估不是一次性的，它贯穿于病人住院的全过程，因此，评估学习需求不能仅限于入院时，收集资料也不仅限于入院资料，而应在病人住院的不同阶段，根据病人的疾病特点和个体特征适时进行评估，及时满足病人的学习需求。

（2）评估方法力求科学、可靠，不能仅凭护士的主观判断来确定病人的学习需求。此外，评估的内容亦应全面、系统，不能以偏概全。

（3）收集资料最好采用系统式表格，可将学习需求评估表与整体护理入院资料评估、住院资料评估结合在一起编制使用，这样可在收集病人护理资料时同步收集学习需求资料，既节省时间，又便于综合分析病人的学习需求。

（4）评估过程实际上就是沟通过程，没有良好的语言及非语言的沟通能力，很难获得学习者的重要资料。护士在评估中对病人的表情、态度，说话的语气，交流中运用的眼神、距离、人际关系等，都会影响病人对信息资料的提供。因此，要获取准确、可信的资料，必须学会与病人沟通的技巧。

（二）确定教学目标

1．护士教育目标　教育目标是护士制定病人教育计划的依据，它主要用来说明护士在教育活动中要给病人“教什么”和将“产生什么结果”。因此，目标陈述应包括目标的行为和行为的结果。根据分期教育原则，可将病人教育目标作如下分类。

（1）入院教育目标：指护士在病人入院时，为帮助病人建立良好的遵医行为而建立的教育目标。

目标陈述：帮助病人尽快适应住院环境，建立遵医行为。

（2）手术前教育目标：指护士在病人择期手术前，为减轻其紧张、焦虑情绪而制定的教育目标。

目标陈述：提高手术适应能力，减轻术前焦虑。

（3）手术后教育目标：指护士为减少术后并发症，提高手术成功率而确定的教育目标。

目标陈述：提高术后配合治疗能力，减少并发症。

（4）住院教育目标：指病人在住院期间，护士为满足病人教育需求，减轻心理负担而建立的教育目标。

目标陈述：提高病人住院适应能力，减轻心理负担。

（5）特殊检查与治疗教育目标：指护士为减少特殊检查或治疗病人的紧张情绪和护理并发症而制定的目标。

目标陈述：提高病人配合检查和治疗能力，减轻焦虑，减少并发症。

（6）出院教育目标：指病人出院时，护士为帮助病人建立健康的生活方式而制定的目标。

目标陈述：提高自我保健和自我护理能力，促进功能康复，建立健康的生活方式。

2．病人学习目标　病人学习目标是护士根据教育目标的要求和病人的学习需要，与病人共同制定并通过病人学习能够实现的目标。学习目标说明的是病人需要“学什么”和将“产生的行为结果是什么”。根据病人的学习类型，可将病人学习目标分为以下3种。

（1）认知目标：指病人通过对知识的学习和理解等认知过程，所能达到的目标。

目标陈述：病人能说出……病人能列出……病人能描述……病人能区别……

（2）情感目标：指病人通过对价值的自我认识，而产生态度改变的行为目标。

目标陈述：病人能接受……病人能配合……病人能表达……

（3）技能目标：指病人通过护士的示范和指导而达到掌握某种技能的目标。

目标陈述：病人能操作……病人能示范……病人能模仿……

病人目标的陈述应使用能被测量的行为动词，常用的行为动词见表1－1。

表1－1　病人学习目标常用行为动词

3．制定教学目标的注意事项

（1）目标陈述必须包括3个要素，即行为、情况和准则。行为是使用能被测量的行为动词，如说出、指出、报告、描述等。情况包括教学的时间、地点、进度、特别的仪器、工具等。准则包括：次数、频率、准确率、速度等。

（2）应根据病人的学习能力和学习需求确定教学目标，目标制定应由简到繁，循序渐进，分期进行。

（3）病人学习目标必须指明病人及其家属应该学什么，而不是护士教什么，因此陈述应以病人为主语。

（4）病人学习目标应由护士与病人或家属共同制定，这样可使病人及其家属能积极主动参与教学活动。如果病人身体状况不佳不能很好地参与学习，护士应在教学活动中承担主要角色，并动员病人家属或对病人有影响的其他人参与学习，病人也应尽可能早地参与教学活动。

（三）制定教育计划

1．教育计划的内容　病人教育计划包括病人教学目标、教育内容、教育方法和教育效果评价。

2．病人教育计划分类

（1）标准教育计划：标准教育计划是护士进行系统教育的模板和依据。制定标准教育计划的目的是帮助护士系统了解病人教育的目标、内容、方法和评价依据，指导护士有效地开展教育活动，避免护士因缺乏教育知识而盲目施教，提高教育水平。标准教育计划通常是以病人教育的共性问题为主，根据病人住院不同阶段的治疗、护理特点，列出护士所应教育的内容和施教方法，便于护士在制定个体教育计划时的选择和参考。为加深对标准教育计划的理解，举例说明外科病人的标准教育计划（见附1）。

附1　外科病人标准教育计划

（一）入院教育

【教育目标】　尽快适应病区环境，建立良好的遵医行为。

【教育内容】　①病区环境；②科室相关人员；③就餐及作息规定；④个人物品管理；⑤探视、陪护制度；⑥病区安全；⑦病人权利与义务；⑧等级护理要求；⑨公物管理规定；⑩常规标本留取方法等。

【教育方法】　①讲解或指导病人、家属阅读入院须知；②指出病区环境设施位置及使用方法；③讲解建立遵医行为的必要性。

【教育效果】　①复述入院须知的有关规定；②观察有积极配合治疗和护理的行为取向。

（二）手术前教育

【教育目标】　提高病人手术适应能力，减轻术前焦虑恐惧情绪。

【教育内容】

1．知识灌输　手术、麻醉相关知识；术前准备项目、意义及配合要点；疼痛评估与止痛知识；戒烟意义及戒烟方法等。

2．行为训练　呼吸功能训练；有效咳痰训练；放松训练；上呼吸机手语训练；床上排泄训练；肢体功能锻炼；体位适应训练；康复操训练、术前戒烟训练；疼痛评估训练等。

【教育方法】　①讲解有关知识；②演示行为训练内容；③推荐有关学习材料；④播放专题影视录像；⑤病人现身说法；⑥参观监护病房；⑦专题讲座。

【教育效果】　①能正确复述术前准备相关知识要点；②正确演示行为训练技巧；③观察情绪稳定、焦虑减轻或消除。

（三）手术后教育

【教育目标】　提高病人术后配合治疗能力，减少并发症。

【教育内容】　①告知病人所处环境；②各种生命体征的意义；③各种卧位的意义；④吸氧的注意事项；⑤表述疼痛的方法；⑥早期活动的意义及方法；⑦饮食要求；⑧伤口换药常识及保护方法；⑨康复锻炼方法；⑩自我护理技巧。

【教育方法】　①讲解相关知识；②演示行为训练内容；③推荐有关学习材料；④病人现身说法。

【教育效果】　①复述相关知识要点；②观察能主动配合治疗和护理。

（四）出院教育

【教育目标】　提高病人自我护理能力，促进功能康复。

【教育内容】　①术后活动、休息与睡眠要求；②正确用药知识；③饮食营养要求；④自我护理知识；⑤康复知识；⑥功能锻炼方法；⑦随诊与定期复查要求。

【教育方法】　①讲解有关知识；②演示自我护理技巧；③建立出院后咨询联系。

【教育效果】　①复述提高生活质量的意义与方法；②掌握自我护理和功能锻炼的技巧。

（2）个体教育计划：个体教育计划是护士进行有针对性的个案教学的依据。个体教育计划通常是在标准教育计划的基础上，通过评估病人的教育需求而制定的具体旋教计划。它的特点是针对性强，教学目标明确，教育内容具体。制定个体教育计划的案例见附2。

附件2　个体教育计划

（一）病历举例

一般资料：金某，男性，60岁，工人，小学文化。诊断：左上叶肺癌。

入院原因：因咳嗽，咳血痰11个月，痰中查到癌细胞，拟手术治疗而入院。

既往史：因胃穿孔行胃大部分切除术。

护理体检：病人咳嗽，有痰易咳出，痰中带血，前胸有针刺样疼痛。

入院评估阳性资料：有吸烟、饮酒嗜好。吸烟42年，20支／日；饮酒5两／日。因经济困难产生住院焦虑。

治疗：祛痰合剂10ml，每日3次，净化呼吸道，拟于2d后在全麻下行左肺上叶切除、淋巴结清除术。

教育需求评估：病人文化程度低，学习能力较差，但有手术经历，希望了解肺手术相关知识。

请您为病人制订一份术前教育计划。

（二）金某术前教育计划

【教育目标】　帮助病人了解手术相关知识，减轻术前焦虑，提高手术适应能力。

【学习目标】　①说出术前个人准备内容及配合要点；②应用视觉模拟疼痛评估方法表达疼痛；③理解戒烟的意义并主动戒烟；④能模仿行为训练内容。

【教育内容】　①肺叶切除术式、麻醉方法及术后各种引流意义；②术前个人准备项目、意义、配合要点；③视觉模拟疼痛评估尺的应用；④戒烟意义及其方法；⑤手术适应能力训练，包括腹式呼吸、有效咳痰训练，床上更换体位及排便训练，上、下肢活动训练。

【教育方法】　①讲解专科教育手册相关项目；②床边演示训练内容；③请病友介绍配合体会。

【效果评价】　①提问时能答出1、2知识要点；②术前已戒烟；③正确演示行为训练内容。

（四）实施教育计划

实施病人教育计划，重点要解决护士“教什么”、“怎么教”和病人“怎样学”的问题。

1．教育内容的选择　病人教育由于受不同教育对象的个体特征、不同病种、疾病的不同阶段等因素的影响，教育内容包罗万象，十分复杂。每个病种，每个具体的健康问题，每一种特殊检查和治疗及每一种健康行为等都可形成一组教育内容。为便于护士在实施教育计划时，能针对病人的学习目标选择适当的教育内容，将病人教育内容归纳分类如下。

（1）卫生常识：包括人体卫生知识、健康生活方式知识、食品营养卫生知识、优生优育知识、吸烟危害知识、家庭急救与防止意外伤害知识等。

（2）疾病防治知识：包括常见病、多发病防治知识，慢性病防治知识，传染病、性病防病知识等。主要内容为：病因及发病机制、疾病的影响因素、高危因素、疾病的症状、并发症、疼痛的控制、预后、疾病的自我检查和急救知识等。

（3）各种检查治疗知识：包括各种仪器、器械的检查知识、各种化验检查知识、各种介入治疗知识、各种手术知识及放疗和化疗知识等。主要内容为：检查治疗的禁忌证、适应证、检查治疗方法、配合要点、并发症预防等。

（4）合理用药知识：各类药物的适应证、禁忌证、用法、剂量、不良反应、保存方法等。

（5）心理卫生知识：心理健康常识，如控制情绪、保持良好人际关系及正确对待疾病不同阶段心理反应等。

（6）就诊知识：包括医院性质、服务对象、医疗范围、医院就诊区分布、病区环境及各种规章制度等。

（7）有利于健康的行为指导与行为训练知识：包括适应手术行为训练、上呼吸机手语训练、自我护理技巧训练、放松技术训练、家庭护理技巧训练、早期康复训练、戒烟指导、性生活指导等。

（8）分病种教育知识：如高血压病、冠心病、脑血管病、肿瘤、糖尿病、哮喘病、肺源性心脏病、肾病、肝病等。主要内容：疾病定义、病因、临床表现、治疗原则、护理要点、疾病治疗进展等。

2．教学方法的选择　病人教学方法可分为知识灌输、行为训练和双向交流三大类。

（1）知识灌输：主要的教学方法有以下几种。

①讲演：讲演可分为讲解和演示，在具体的施教过程中两者可灵活应用，讲演的作用是通过口头传递信息，影响人们的观念，激发人们的思想，从而形成一种健康的思维。这种方法的优点是无需花费资金，经济有效。缺点是占用护士工作时间多，病人学习被动。如果改成提问——解答式教学，可促进病人参与教学，节省教育时间，提高教学效率。此种方法可用于“哮喘之家”、“糖尿病病友会”等组织形式的专题讲座。

②个别指导：指对病人的咨询和床边演示，普遍用于对住院病人和社区健康教育的家访中。它是一种“一对一”的指导方法。优点是有针对性，可以根据个体的差异而采取灵活多变的方法施教。缺点是教育效率低，需要较多的人力和时间，但从个体的角度看，个别指导可以带来良好的效果。此法主要适用于手术病人、特殊检查治疗病人的床边教育。

③集体指导：指对有相同教育目标和教育内容的一组病人进行的集体咨询或指导。与个别指导相比，集体指导效率高，缺点是针对性不强，适用于相同术式病人的术前指导、相同病种或同样治疗方法病人的集体学习。

④大众传播媒介：大众传播媒介是健康教育较常用的方式，媒介技术与其他面对面的传播方式不同，信息通常是通过电视、广播、图表、标语、书籍、图册和教学设备来传播。在大众媒介中，病人教育常用的电子媒介是电视、录像、录音；常用的印刷媒介是教育手册和宣传栏等。

（2）行为训练：主要训练方法有以下几种。

①技能培训：是通过解释和示范某一项技术操作的步骤和方法，使每个病人都能有机会在护士面前完整地示范和解释整个过程。此法可用于指导病人掌握某种特定的操作技能，如自测体温、脉搏、血压、血糖、尿糖、自我检查乳房和自行注射胰岛素等。

②模拟与游戏：是一种实验性方法，通过模拟一个真实的生活情境以刺激和辅助学习。模拟可采用游戏、角色扮演、文艺节目等方式实施。如教会开胸手术患儿学会深呼吸，可利用游戏形式，教患儿吹气球，或在桌面上比赛吹折纸青蛙，在游戏中完成训练内容。

③模仿学习：可用于对儿童的健康教育，利用儿童善于模仿的特点，帮助患儿建立健康行为，培养良好的生活习惯。此外，在术前适应行为训练、放松训练、功能锻炼等方面，可利用模仿学习原理，进行行为演示。

（3）双向交流：双向交流式学习方法主要有以下几种。

①询问式学习：亦称解决问题和思考学习，鼓励病人通过提问解决学习中的难题，获得知识。这种方式能提高病人学习动机，促进认知领域的学习，发展应用、分析、综合、评价等方面的技巧，并能使病人在严格思考、解决复杂问题和阐明价值方面的能力有所增强。此法适用于有一定文化程度的病人。

②小组讨论：是一种科学的教学手段，其优点是能提供交流观点和感情的机会，通过双向互动，交流不同观点，给病人以积极加入学习的机会，复习以前学过的东西，把对事物的认识与实际问题联系起来，并提出解决办法。不足之处是比讲演更需花费时间，讨论的问题容易分散，达不到预期目的因此不适用于讨论复杂的内容。

③病人现身说法：是一种以相同情况的病人为主体的实例教学方法。它是通过护士的举例，或安排病人之间主动的交流而进行的。实践证明，病人现身说法是一种行之有效的教学方法，深受病人欢迎，它可以起到护士能力所不及的作用。如对患直肠癌准备行人工肛门手术的病人，护士在教病人如何适应人造肛门的生活方式时，如能安排一位已做完手术，并建立了良好适应模式的老病人，通过访视形式进行现身说法教学，可收到事半功倍的效果。

3．教育工具的选择

（1）教育工具分类

①文字工具：包括教育手册、保健书籍，以健康知识介绍为主题的报纸、杂志、宣传单、药品说明书等。

②非文字工具：电影机、电视机、录音机、幻灯机，投影仪、多媒体电脑等。

③实物工具：包括操作技能训练所用的各种器具，如注射用具、生命体征监测用具、血糖和尿糖测定用具、伤口换药用具、呼吸功能练习器等。

（2）使用教育工具注意事项

①应用文字工具，要注意评估学习者有无阅读能力，向病人指出学习的重点和要点，有针对性地阅读资料。

②应用非文字工具时要注意事先检查好设备并提供适宜的教学场所。

③使用实物工具时要注意保护病人，尤其是锐利器械，防止造成意外损伤。教学前应讲明各种器具的功能、操作方法和效果评定标准，教育者应先示范操作，并应注意观察学习者演示操作的全过程。病人住院时实物教学所用的工具应与出院后病人使用的器具类型一致，以便病人能熟练掌握。

4．实施教育计划注意事项

（1）创造轻松愉快的学习环境，因人、因时、因地、因需灵活安排教育时间，尽可能让病人及其家属参与教学活动。

（2）保护病人隐私，对病人保持热情和尊重的态度，避免使用医学术语，尽可能用通俗易懂的语言进行教学。

（3）充分利用病人以往的学习经历，将所学知识应用到病人的生活中去，并能立即解决问题。

（五）教育效果评价

评价是病人教育程序的最后阶段，它是将病人教育结果与预期目标进行比较的过程，评价的目的是测定病人达到学习目标的程度，以便修订原有计划，改进教育工作。

1．目标评价分类

（1）目标完全实现：教育结果与教育计划中的预期目标一致，达到理想的教育效果，使预期设定的教育目标完全实现。

（2）目标部分实现：教育目标由于受某种因素影响而未能完全达成，只是实现了其中的一部分，未实现的部分可作为进一步修订教育计划的依据。

（3）目标未能实现：实施教育计划后，患者的教育效果未能达到预期的目标。出现这种情况时应冷静思考，对未达成的目标的原因应进行认真的分析，找出问题的根源并加以解决。

2．评价的内容

（1）学习需要评价：病人的学习需要是否得到满足，有无内容的遗漏。

（2）教学方法评价：教学的时机与场合是否恰当、教育者是否称职、选择的教学材料是否适宜、教学方法是否得当、教学进度与患者的学习兴趣如何。

（3）计划目标评价：病人教育目标和学习目标有不同的层次，前一个层次是达到后一层次目标的必需，如手术病人分期教育目标，从入院到出院要分四个层次进行，其评价顺序是：

（4）知识行为评价：病人教育的最终目的是让病人做到知、信、行，评价的重点应是病人的知识掌握程度，态度改变与否及行为取向如何。知识是产生行为改变的基础，了解病人知识掌握程度可以帮助预测其行为转变的可能性。态度是行为转变的前提，判断病人对健康和疾病的态度可以帮助掌握其行为发生的本质及行为转变的取向。行为转变是健康教育要达到的预期效果，对行为进行评价有助于了解病人教育的效果。

（5）教育质量评价：健康教育重在普及，重在效果。因此，质量评价的重点应放在病人教育普及率、知晓率和合格率的监测上。普及率即实际接受教育的人数占应受教育人数的比率；知晓率为能正确掌握知识要点的人数占实际教育人数的比率；合格率为抽样检查教育合格人数占抽样人数的比率。病人教育效果还可通过并发症减少、住院时间的缩短、治疗效果和经济效益等方面进行综合评价。

3．评价的方法

（1）观察法：主要用于对患者的行为及操作技能的评价，重点评价通过教育后，病人是否产生了预期的健康行为。可利用护理人员的感觉来观察病人的行为。病人的健康行为可分为外显健康行为和内在健康行为。外显健康行为如遵医嘱服药、遵守医院规则、主动配合治疗、有良好卫生习惯、不吸烟、不酗酒等。内在健康行为可表述为情绪愉快、关系和谐、人格统一、自知之明、适应环境、健康投资等。要了解病人的真实行为，可应用直接观察法进行观察。

（2）提问法：主要用于对病人知识掌握程度的测评。可直接提问病人或病人的家属，让其复述教育的知识要点或应知应会的教育内容，提问应使用开放式提问方式，如“引起冠心病的高危因素有哪些？”尽量少使用封闭式提问方式。

（3）书面评分法：即用问卷或表格的形式对病人进行知识、技能和教育质量的测评，得出病人对健康教育的知晓率和合格率。

（4）行为演示法：主要用于对行为训练效果的评价。让病人演示行为训练的操作方法，如有效咳痰方法、自行注射胰岛素方法等，判断是否正确。

（5）抽样评价法：主要用于对教育效果的综合评价。根据健康教育质量控制要求，建立健康教育普及率和合格率的达标标准，确定抽检人数、抽检项目、抽检方法及评分标准，并据此对抽检科室进行质量评定。如要求健康教育普及率应达到95%，知晓率和合格率达到90%，质控人员应以等量抽样比例抽查被检科室病人接受教育的情况，分别计算被检科室与总体样本的教育普及率、知晓率和合格率，对教育质量做出综合评价。

4．评价注意事项

（1）个别指导效果评价多采用口头提问和行为演示方法，直接了解病人对所学知识和行为的理解与掌握程度。护士必须在口头提问前仔细措词，提问句力求简单明了，使病人容易理解。提问时应机动灵活，并注意提问的语气，以免给病人造成盘查审问的感觉，产生逆反情绪，影响评价效果。

（2）集体指导可采用书面评分法进行评价，评分试卷设计应符合病人教育的实际目标和应达到的水平。一次测试题目不宜太多，时间不宜太长，试题用语应通俗易懂，简短明确，多用选择题，少用问答题，测试时应说明目的、要求，避免使病人出现应试焦虑。

（3）评价的基本原理是比较，在进行效果评价时应与病人学习目标进行比较，以找出行为结果与目标的差异，便于总结经验，分析原因，提高教育质量。

（4）评价不是一次性的，它贯穿于病人住院教育的全过程。因此，护士应明确评价的意义和作用，及时对病人教育效果做出正确评价，以促进病人教育计划的实施。