弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是指以微血栓和纤溶为特点的病理生理综合征。常见易引起DIC的疾病有中毒型菌痢、暴发型流脑、重型肝炎、流行性出血热、麻疹、斑疹伤寒、鼠疫等急症传染病，其病势凶险，尤其心、肺、肝或肾等重要脏器的代谢和功能的明显异常，可影响其他器官系统的功能，常常危及生命。
【病因】
1．严重感染 占DIC发生率的30%～40%。主要为革兰阴性菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等）感染；病毒（流行性出血热、重症肝炎、风疹、麻疹等）；立克次体感染（斑疹伤寒）；原虫感染（脑型疟疾）；螺旋体感染（钩端螺旋体病）。
2．全身性系统疾病 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。
【发病机制】 细胞因子的释放和补体、激肽系统的激活在DIC的形成中发挥着重要的作用。细胞因子的来源及作用包括：①纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体和凝血酶可刺激单核细胞或巨噬细胞释放如下细胞因子：白细胞介素-1、白细胞介素-6、纤溶酶原溶化物抑制剂-1、肿瘤坏死因子、内皮素、选择素E（ELAM-1）及组织因子（TF）。以上因子均可促使血栓形成、纤溶抑制、血管痉挛、终末器官损伤和衰竭。②与内皮细胞结合的粒细胞释放组织蛋白酶和弹性蛋白酶，引起更多的细胞因子释放及许多前凝血物和前纤溶因子的降解，直接损害终末器官。③ELAM-1与粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞相结合，导致更多的细胞因子释放和血小板活化因子（PAF）的释放。此外，损害的内皮细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞和血小板等也可以释放PAF，从而导致血小板减少。④纤溶酶和肿瘤坏死因子激活补体系统，使红细胞及血小板溶解，释放红细胞ADP和膜磷脂，供应更多的前凝血物。⑤活化的补体系统和FX、Ⅱa激活激肽系统，使血管渗透性增加，导致低血压和休克。
【临床表现】 DIC分为三型。①急性型：数小时或1～2d发病，明显严重的出血症状，短暂或持久的血压下降；②亚急性型：在数天或数周内发病；③慢性型：起病缓慢，可持续几周以上，高凝状态表现较明显，出血症状轻。由于感染并发DIC时多经过短时间的代偿阶段后才出现典型的临床症状，因此应密切临床观察，适时进行实验室检查，以便尽早诊断及改善预后。
1．出血倾向。自发性多部位出血是DIC最常见的症状之一，发生率为80%～100%。常表现为皮肤黏膜大片瘀斑或血肿，局部注射的部位有针孔持续渗血，严重的患者也可有胃肠道、肺或泌尿道出血。
2．微血管栓塞致组织和脏器缺血、功能障碍的表现。①肾脏受累：少尿、无尿和氮质血症等；②肺脏受累：呼吸困难、ARDS、呼吸功能不全等；③肝受累：黄疸、转氨酶升高等；④肾上腺受累：休克；⑤皮肤黏膜微血栓：常发生在眼睑、四肢、胸背及会阴部的皮肤发绀、灶性坏死及脱落以及发生在口腔、消化道、肛门等部位的血栓性坏死性黏膜溃疡脱落；⑥消化道受累：恶心、呕吐、消化道出血等；⑦脑组织受累：颅内压增高、意识模糊、嗜睡、昏迷等。
3．休克或微循环障碍。表现为一过性或持久性血压下降，休克的程度与出血量不成比例，以革兰阴性杆菌败血症引起的DIC最常见，是病情严重、预后不良的征兆。
4．微血管病性溶血约见于25%患者，可表现为畏寒、发热、黄疸、进行性贫血、血红蛋白尿及腰背部疼痛等。
【实验室检查】
1．血小板数量与功能异常
（1）血小板数量减少：血小板＜50×109/L。是诊断依据之一，动态观察血小板数量，更具有诊断价值。
（2）出血时间延长。
2．血浆凝固因子异常
（1）纤维蛋白原含量下降：低于1500mg/L为异常（半定量法）。
（2）凝血酶原时间延长：DIC患者80%以上均可出现，但在早期高凝状态时可正常或缩短。
（3）活化部分凝血活酶时间（APTT）延长：正常值31～43s（＞对照值10s为延长）。DIC常有多种凝血因子活性缺陷，多数APTT延长。
3．纤维蛋白溶解活性测定
（1）优球蛋白溶解时间：正常情况下优球蛋白溶解时间为2～24h。在DIC中、晚期明显缩短。如果缩短至90min以内，则表明纤溶亢进。
（2）凝血酶时间：正常值16～18s。早期可正常，晚期可延长。
（3）鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：是常用的FDP一纤维蛋白单体的定性试验。按纤维蛋白丝胶胨状物（副凝现象）出现多少，可大致测知DIC患者血浆和血清中FDP的含量。
（4）间接血凝抑制FDP检测试验：正常值为低于10mg/L。FDP的含量超过20mg/L，则对DIC有诊断意义。
（5）乳胶颗粒凝集试验（Fi试验）：正常值＜10mg/L。其原理为利用乳胶颗粒吸附含有高度纯化的抗纤维蛋白降解产物碎片D和E的抗血清，当被检测的血清或尿液中含有降解产物碎片D和E时，致敏的乳胶颗粒就会发生凝集。此试验对纤维蛋白单体具有较高的特异性，是临床上较满意的DIC诊断方法之一。
（6）酶联免疫吸附试验：用于检测纤维蛋白（原）降解产物，可测出10mg/L以上的FDP，灵敏度高，可检测出尿液中微量的FDP，对早期诊断及DIC病变程度的估计价值大。
（7）血块溶解试验：正常血块在24h内不溶解。如存在纤溶亢进，则血块溶解时间会缩短，血块可明显变小甚至完全消失。
4．细胞因子相关检查
（1）血小板a颗粒膜糖蛋白-140（GMP-140）测定：DIC时，由于血小板被激活，故GMP-140由血小板a颗粒膜释放入血或与血小板膜相融合，因此血浆GMP-140或血小板膜上GMP-140增高。
（2）组织因子（因子Ⅲ）测定：正常值阴性。在DIC时，63．6%的病例组织因子（TF）活性升高、TF测定不仅反映DIC的结果，而且可反映DIC病因（多为感染、内毒素血症、休克等）。
（3）纤溶蛋白肽A（FPA）测定：正常值＜2．0pmol/L。FPA是凝血酶水解纤维蛋白原的产物。DIC时，由于病理性凝血酶生成增多，血浆的FPA水平也升高，因此FPA是反映凝血酶生成的特异指标。
（4）凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）测定：正常值（1．2～5．4μg/L），参考值2．1μg/L。DIC时，由于凝血酶增多，TAT水平升高，其敏感性为88%，特异性63%。
（5）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）测定：正常值AT-Ⅲ活性70%～130%。DIC时＜60%，可作为肝素治疗效果的指标。检测AT-Ⅲ可正确诊断和监控治疗DIC。当AT-Ⅲ活性降低时可使血栓形成，AT-Ⅲ活性升高导致出血。
【诊断】
DIC的一般诊断标准
（1）临床表现：存在易引起DIC的基础疾病；有多发性出血倾向或不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全等。
（2）实验室检查主要指标同时有以下3项异常：①血小板计数＜100×109/L或进行性下降（肝病时血小板计数＜50×109/L），或有2项以上血浆血小板活化产物升高。②血浆纤维蛋白原含量＜1．5g/L或进行性下降，肝病＜1．0g/L。③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L（肝病FDP＞60mg/L），或D-二聚体水平明显升高。④PT缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时PT延长5s以上）。⑤纤溶酶原含量及活性降低。⑥AT-Ⅲ含量及活性降低（不适用于肝病）。⑦血浆因子Ⅷ：C活性＜50%（肝病必须具备）。
【治疗】 因为DIC继发于原发病且病情凶险，所以针对病因治疗是主要的治疗手段，而及早发现、及早治疗对于降低病死率，减轻脏器损害是十分重要的。
1．对病因及原发病的治疗 力求尽快减缓或消除触发过程。对于感染性疾病来说，主要的措施是进行抗感染，及早合理的应用抗生素治疗和消除毒素等措施。
2．抗凝治疗
（1）肝素：小剂量肝素或LMWH皮下注射为高度有效的、更为可取的抗凝治疗方案。有持续出血的患者需在支持治疗后或同时进行抗凝治疗，皮下注射肝素更为安全，与静脉注射肝素同等有效。普通肝素的用量：皮下注射肝素80～100U/kg，或静脉持续滴注20000～30000U/24h，调节APTT在正常的2倍为度。低分子量肝素用量为75U/（kg·d）左右，4000～6000U/d或100～150U/（kg·d），持续静脉滴注。栓复欣4250U或6400U皮下注射，可达到有效抗栓浓度。应用替地肝素（法安明，）比应用普通肝素凝血指标无显著差异，出血症状和脏器症状的改善率显著为优。肝素应用的间隔时间和疗程取决于出血和血栓形成的部位和严重性。
（2）AT-Ⅲ：一般1500～3000U/d输注。
（3）合成的蛋白分解酶抑制药：目前使用的主要为甲磺酸加贝酯（FOY）和甲磺酸萘莫司他。甲磺酸加贝酯半衰期短，仅55～70s，宜持续滴注。甲磺酸萘莫司他半衰期为8min，每天150～200mg或0．06～0．2mg/（kg·h），持续静脉滴注。不良反应为血清钙上升。
（4）活化的蛋白C（APC）：APC可抑制从单核细胞产生的TNF-α，减轻脏器损害。
（5）重组凝血酶调节蛋白（rTM）：TM是一种由血管内皮细胞产生的生理性凝血抑制因子。TM与凝血酶结合，使凝血酶激活血小板和FV、FⅧ及形成纤维蛋白的能力失活，PC转化为APC。
3．抗纤溶治疗 仅3%～5%的DIC患者需应用抗纤溶药物以中止继发性纤溶和制止出血症状。
4．补充血小板及凝血因子 在充分进行抗凝的基础上补充。主要措施为①输新鲜全血；②新鲜血浆；③纤维蛋白原2～4g/次，静脉滴入，可重复使用，直到纤维蛋白原含量达到1g/L为止；④血小板悬液首次用量至少8U以上，必要时可1～3d重复1次；⑤凝血酶原复合物、血浆因子Ⅷ浓缩剂及维生素K等。
【护理】
1．病情观察
（1）出血：多为突然广泛的自发性出血，表现为皮肤、注射部位的紫癜或瘀斑，胃肠道出血为呕血、便血，口鼻黏膜出血为牙龈渗血、鼻出血，泌尿道出血和颅内出血为意识障碍等症状。准确记录出血量。
（2）休克：面色苍白、口唇及指（趾）发绀、尿少、呼吸急促、脉搏细数、血压下降。注意皮肤、甲床等微循环变化，观察尿量、尿色变化。
（3）高凝和栓塞：多发皮肤、黏膜的血栓性坏死，静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、发绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。
（4）溶血：畏寒、发热、皮肤巩膜黄染、腰痛、酱油色尿、少尿及无尿等。严重溶血出现进行性苍白、乏力等急剧发展的贫血症状。
2．体息 卧床休息，禁止剧烈活动，保持病室环境安静，床铺清洁。
3．用药护理
（1）按医嘱给予抗凝药、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。
（2）严格掌握药物剂量：如肝素，严密观察治疗效果，包括出血停止或减轻、尿量增加、凝血时间缩短和血小板回升等；随时按医嘱调整剂量，观察有无发热、变态反应、脱水、血小板减少等不良反应；肝素用量过大，有引起全身大出血的危险，因此用药期间注意持续观察有无出血现象，包括皮肤、口腔黏膜、呕吐物、尿液、粪便情况。
（3）使用肝素过程中，尽量减少肌内注射和各种穿刺，必须进行时，应选择较细的针头，注射后在该部位加压按压5min以上。注射后，数小时内均应观察注射部位，以免局部出血或形成血肿。
4．监测生命体征2～4h1次，有医嘱要求按医嘱测量。
5．保证安全 意识障碍者给予安全保护措施，加床栏，需使用约束器具时告知家属并签署知情同意。
6．保持呼吸道通畅 给予氧气吸入，改善机体缺氧症状。记录给氧方式、氧流量和氧浓度。
7．保持皮肤黏膜清洁
（1）保持皮肤清洁，穿宽松柔软的衣服，保持肛门及会阴部的清洁，每次大小便后用软纸擦干后以温水洗净。
（2）皮下瘀斑伴皮下坏死者，创面每天给予短波紫外线局部照射1～2次，碘伏消毒创面后无菌敷料覆盖。
（3）保持口腔清洁，避免机械性刺激，刷牙不要太用力，使用软毛牙刷，出血严重者口腔护理每天2～3次。
8．保持营养供给 给予高营养，高蛋白质、高维生素、易消化的半流食或流食，避免进食热烫、粗糙及刺激性食物，昏迷者遵医嘱给予鼻饲，有消化道出血者应酌情进冷流食或禁食。
（崔燕萍 赵 平 赵志海）
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